Имущество, находящееся по адресу: (стр. 9 )

( подпись)

ЧАСТЬ 5. ОБРАЗЦЫ ФОРМ

1. Заявка на участие в конкурсе – форма 1

2. Анкета Страховщика – форма 2

3. Договор залога конкурсной заявки – форма 3

ФОРМА 1

Заявка на участие в торгах подается на бланке предприятия (претендента)

В областную конкурсную комиссию

по размещению заказа путем

проведения конкурса

______________________________

г. Калуга, пл. Старый торг, д.5

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

на право заключения с ________________________________________________

[указывается наименование государственного заказчика]

договора страхования имущества

1. Изучив конкурсную документацию на право заключения вышеупомянутого контракта, а также применимые к данному конкурсу законодательство и нормативно-правовые акты __________________________________________________________________________

(наименование участника размещения заказа)

в лице, __________________________________________________________________________________________________________

(наименование должности, Ф. И.О. руководителя, уполномоченного лица для юридического лица)

сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку.

2. Мы согласны оказать услуги в соответствии с требованиями конкурсной документации и на условиях, которые мы представили в настоящем предложении:

2.1

№ п/п	Объект страхования	Стоимость объекта (руб)	Страховые тарифы (%)	Страховая премия (руб)
Страховые риски	Всего
пожар	стихийное бедствие (ливень, град, необычный для данной местности продолжительный дождь и обильный снегопад, ураган)	проникновение воды в результате применения средств пожаротушения	аварии систем водоснабжения, отопления и канализации, проникновение воды через кровлю, из соседних помещений, в том числе залив в результате засора внутреннего водостока и канализации	противоправные действия третьих лиц, в том числе умышленного уничтожения или повреждения застрахованного имущества (в том числе поджога и взрыва)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.
1.

2.2. сроки и порядок организации осмотра и (или) независимой экспертизы поврежденного имущества при наступлении страхового случая __________________________________________________________________________________________________________________

2.3. Сроки составления акта о страховом случае:___________________________ (дней)

2.4. Сроки осуществления страховой выплаты: __________________________________(дней)

3. Если наши предложения, изложенные выше, будут приняты, мы берем на себя обязательство оказать услуги по страхованию имущества в соответствии с требованиями конкурсной документации, включая требования, содержащиеся в технической части конкурсной документации и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в контракт.

4. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении __________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации - участника размещения заказа)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также, что размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _________ % (значение указать цифрами и прописью) балансовой стоимости активов участника размещения заказа по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

5. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации и подтверждаем право заказчика (Организатора торгов), не противоречащее требованию формировании равных для всех участников конкурса условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения, в том числе сведения о соисполнителях.

6. В случае, если наши предложения будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательства заключить договор по страхованию имущества ________________________________________________________________________________________________________________

[указывается наименование Государственного заказчика]

на оказание услуг в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями наших предложений, в срок _____ дней со дня подписания протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе и договора страхования.

7. В случае, если наши предложения будут лучшими после предложений победителя конкурса, а победитель конкурса будет признан уклонившимся от заключения государственного контракта с ______________________________________________________________________

[указывается наименование Государственного заказчика]

мы обязуемся подписать данный договор страхования на оказание услуг в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями нашего предложения.

8. Мы согласны с тем, что в случае признания нас победителями конкурса или принятия решения о заключении с нами договора страхования, и нашего уклонения от подписания договора страхования на оказание услуг, являющихся предметом конкурса, внесенная нами сумма обеспечения заявки на участие в конкурсе нам не возвращается и перечисляется в бюджет Организатора торгов. А также подтверждаем, что мы извещены о включении сведений о ___________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, Ф. И.О. участника размещения заказа)

в Реестр недобросовестных поставщиков в случае уклонения нами от заключения договора страхования.

9. В случае присуждения нам права заключить договор страхования в период с даты получения протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе и проекта договора страхования и до подписания официального договора страхования настоящая заявка будет носить характер предварительного заключенного нами и государственным заказчиком договора страхования на условиях наших предложений.

10. Юридический и фактический адреса, телефон ___________ , факс ________ , банковские реквизиты:

11. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: __________________________________________________________________________

Страховщик _________________ (Ф. И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер ______________________ (Ф. И.О.)

(подпись)

Форма 2

АНКЕТА СТРАХОВЩИКА

1.  Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма: (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
2.  Регистрационные данные: 2.1 Дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия в уставном капитале (для акционерных обществ– выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)
3.1. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
3.2. Размер заявленного уставного капитала
3.3 Размер оплаченного уставного капитала
3.4. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой Страховщик зарегистрирован в качестве налогоплательщика
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения заказа
4.  Юридический адрес Страховщика	Страна
Адрес
5. Почтовый адрес Страховщика	Страна
Адрес
Телефон
Факс
6. Банковские реквизиты (может быть несколько):
6.1. Наименование обслуживающего банка
6.2. Расчетный счет
6.3. Корреспондентский счет
6.4. Код БИК
Примечание: Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах. Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
7. Сведения о выданных Страховщику лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)

8. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, аффилированных лицах (о лицах, входящих с участником конкурса в одну группу лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия «аффилированного лица» в статье 4 Федерального закона «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности» № 000-1 от 01.01.2001 г.)

9. Организационная структура и кадровый состав (по Калужскому филиалу)
9.1. Среднесписочная численность работающих всего
9.2. Количество сертифицированных специалистов всего
9.3. Сведения о руководителе организации:
Ф. И.О.
должность
образование
сертификат (диплом)
Тел./факс
E-mail (электронная почта)
9.4. Сведения о главном бухгалтере
Ф. И.О. образование сертификат (диплом)
телефон
факс
E-mail (электронная почта)
9.5. Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица, в том числе имеющем право подписывать от лица участника конкурса документы
Ф. И.О.
должность
реквизиты документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
телефон
факс
E-mail (электронная почта)
9.6. Квалификация основных исполнителей, состоящих в штате организации – участника конкурса
№№ п/п	Ф. И.О.	Должность	Специальность и квалификация в соответствии с базовым (дополнительным) образованием	Стаж работы, лет
общий	в том числе, по специальности
1	2	3	4	5	6
9.7. Квалификация исполнителей, привлекаемых организацией – участником конкурса на временной основе (внештатные сотрудники)
№№ п/п	Ф. И.О.	Должность	Специальность и квалификация в соответствии с базовым (дополнительным) образованием	Стаж работы, лет
общий	в том числе, по специальности
1	2	3	4	5	6
Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления следующих документов: –  копии документов, подтверждающих квалификацию персонала; –  копии документов, дополнительно подтверждающих высокий уровень профессиональной квалификации основных исполнителей (дипломы, грамоты, сертификаты, свидетельства, прочее).

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

Участник размещения заказа ______________ ____________

(подпись) (Ф. И.О.)

М. П.

Главный бухгалтер ___________________ _________

(подпись) (Ф. И.О.)

Форма № 3

Договор залога на обеспечение конкурсной заявки

г. Калуга «_______»_____________2007г.

____________________________________________________________________именуемый в дальнейшем «Залогодатель», в лице _________________________________, действующий на основании_____________________________________________, с одной стороны и Фондом имущества Калужской области, именуемый в дальнейшем «Залогодержатель», . Л. Яковлева, действующий на основании, Положения и постановления Правительства Калужской области от 01.01.01г. № 000, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. «Залогодатель» в обеспечение исполнения конкурсной заявки на конкурс _________________________________передает в залог «Залогодержателю» денежные средства в размере __________________________________ на срок до «___»_____________ 2006г.

р/с «Элита» г. Калуга

к/с

2.Залог обеспечивает требование залогодержателя в том объеме, какой оно имеет к моменту удовлетворения.

3. Все расчеты сторон по настоящему договору осуществляются в безналичной форме, в установленном законом порядке.

4. Условия настоящего договора следующие:

Обеспечение заявки на участие в конкурсе возвращается «Залогодателю» путем перечисления денежных средств на банковский счет, указанный в заявке, поданной соответствующим Страховщиком в следующих случаях и в следующие сроки:

- в течение пяти дней со дня принятия заказчиком решения об отказе от проведения открытого конкурса;

- в течение пяти дней со дня поступления «Залогодержателю» уведомления об отзыве «Залогодателем» заявки на участие в конкурсе;

- в течение пяти дней со дня подписания протокола рассмотрения заявок на участие в конкурсе «Залогодателям», которым было отказано в допуске к участию в конкурсе;

- в течение пяти дней со дня подписания протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе «Залогодателей», которые участвовали в конкурсе, но не стали победителями конкурса, за исключением «Залогодателя», заявке на участие в конкурсе которого присвоен второй номер;

- в течение пяти дней со дня подписания протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе «Залогодателей», заявки на участие в конкурсе которых получены после окончания приема конвертов с заявками на участие в конкурсе и возвращены;

- «Залогодателю», заявке на участие в конкурсе которого присвоен второй номер, в течение пяти дней со дня заключения государственного контракта с победителем конкурса или с таким участником конкурса;

- Победителю конкурса в течение пяти дней со дня заключения с ним государственного контракта.

Обязательство Залогодержателя возвратить сумму залога прекращается в случае уклонения победителя конкурса или участника конкурса, заявке которого присвоен второй номер, от заключения договора страхования. Право собственности на указанную сумму залога перейдет «Залогодержателю» без обращения в суд.

5. Настоящий договор прекращает свое действие: при прекращении обеспеченного залогом обязательства; при переходе права на предмет залога «Залогодержателю».

6.Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного исполнения обязательств по конкурсной заявке.

7.Условия Договора могут быть изменены или дополнены по соглашению сторон. Изменения и дополнения к настоящему договору будут иметь силу, если они выполнены в письменной форме и подписаны сторонами.

8.Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

9.Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, которые имеют одинаковую юридическую силу.

ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН:

«Залогодержатель»: «Залогодатель»: _______________

Фонд имущества Калужской обл. полные реквизиты, в том числе ИНН/КПП

г. Калуга, пл. Старый Торг, 5 почтовый и юридический адреса

р/с

в «Элита» г. Калуга

к/с

ПОДПИСИ СТОРОН:

Председатель фонда ___________