Бланк-заказ на каталог продукции

БЛАНК-ЗАКАЗ

НА КАТАЛОГ ПРОДУКЦИИ

Бланк-заказ необходимо заполнить и выслать или

по электронной почте *****@***ru (указав в теме письма «Сайт»),

или по факсу: (4, (4

Наименование	Количество
Каталог продукции – 2013 (на бумажном носителе)
Каталог продукции – 2013 (на электронном носителе)

Фамилия____________­­__________Имя___________________Отчество___________________________

Должность______________________________________________________________________________

Наименование организации:_______________________________________________________________

Почтовый адрес организации: Страна ___________________ Индекс: _________________

Город _______________________________

Адрес:_________________________________________________________________________________

Тел./факс:______________________________________________________________________________

(код города, номер)

E-mail:___________________________________Internet _______________________________________

Сфера деятельности (отметить):

Нефтегазовая отрасль
Химическая отрасль
Металлургическая отрасль
Энергетическая отрасль
Другое (указать)

Направление деятельности (отметить):

Проектирование
Научно – исследовательская деятельность
Производство
Системная интеграция
Монтаж, пуско-наладка, внедрение
Снабжение, комплектация
Производство аналогичной продукции
Прочие

Знакомо ли Вам оборудование производства (отметить):

Датчики и уровнемеры Промышленные контроллеры Автоматизированные системы

и комплексы

	Да			Да			Да
Нет		Нет		Нет