Обзор материалов международного симпозиума ААСС “Critical and Point-of-Care Testing”, Барселона 17-20 сентября, 2008 г.
, кафедра биохимии РМАПО, Москва
Международный симпозиум ААСС “Critical and Point-of-Care Testing: Managing Technology for the Benefit of All Populations”, проходивший в Барселоне с 17 по 20 сентября 2008 года, собрал 300 участников из 52 стран.
Основные обсуждаемые темы можно представить следующим образом:
· «анализ по месту лечения» – безопасность пациента, улучшение исхода лечения
· Экономические аспекты «анализа по месту лечения»
· «анализ по месту лечения» в диагностике инфекционных заболеваний
· Новые технологии «анализа по месту лечения»
· «анализ по месту лечения» в отдельных популяциях (например, неонатология, радиология, развивающиеся страны, медицина катастроф и т. д.)
В программном докладе профессора Larry Kricka (университетский центр в Филадельфии, США) отмечено широкое распространение портативных анализаторов для проведения «анализа по месту лечения», в настоящее время доступных в самых разных местах:
- дома
- в аптеке/супермаркете
- в кабинете поликлиники
- в клиническом отделении больницы/госпиталя
На развитие «анализа по месту лечения»и распространение анализаторов оказывают влияние следующие факторы:
ü Государственная политика в здравоохранении
ü Законодательство
ü Доступность «анализа по месту лечения»
ü Общественное мнение относительно «анализа по месту лечения»
ü Стоимость теста
ü Развитие новых технологий
ü Распространение электронной истории болезни
Новые технологии «анализа по месту лечения»приходят из самых неожиданных областей:
Ø Развитие электронной индустрии (Unipath Digital pregnancy tests, Metrika A1c Now)
Ø Развитие wi-fi и графических интерфейсов (t+MEDICAL, Vitrion100, Vitrion500)
Ø Биомолекулярные технологии (мониторинг химических агентов, интегрированные ПЦР анализаторы, проект $1000 genome)
Ø Микротехнологии (lab-on-a-chip приборы, микроцитометры)
Ø Нанотехнологии (nanopore DNA-sequenser, contact-lens глюкозиметры и др.)
По мнению Larry Kricka в настоящее время достигнуто понимание необходимости и тенденций развития в анализе газов крови и КОС, ургентных электролитов и метаболитов. В то же время дискутируются тенденции в новых областях Рoint-of-Care Testing:
§ Мониторинг пациентов с сахарным диабетом
§ Мониторинг терапии антикоагулянтами
§ Генетические тесты (23andMe, deCODEme, HelixHealth, SeqWright, HomeDNA)
§ Так называемые тесты здоровья и состояния питания (SpectracellLaboratories, $1000 genome project, etc.)
§ «анализ по месту лечения»и инфекционные болезни.
Применению «анализа по месту лечения»в дискутируемых областях и были посвящены выступления и диспуты в рамках симпозиума. Большой интерес лабораторной аудитории вызвали два доклада, сделанные клиницистами. Доктор Manuel Sanchez Luna из университетской клиники Мадрида говорил о проблемах «анализа по месту лечения» в неонатологии. Особенностями неонатальной практики являются:
- незрелость и малый размер пациентов
- малый объем циркулирующей крови (ОЦК)
- необходимость минимизировать объем пробы
- затруднения во взятии пробы крови
- проблемы интерпретации полученных результатов
- затруднение, а подчас и невозможность повторения пробы
Стандартными параметрами в неонатальной практике признаны газы крови, параметры КОС, гемоглобин, ургентные электролиты, глюкоза, лактат. Все чаще в клинической практике встречаются ситуации, требующие постоянного мониторирования in vivo pH и газов крови:
§ Терапия оксидом азота
§ Введение сурфактанта
§ Кардиохирургия с АИКом
§ Применение ЕСМО
Доктор Sanchez Luna отметил, что в настоящее время, к сожалению, не производится адекватное оборудование для подобного мониторинга в неонатологии. Также проблемным является мониторинг уровня глюкозы в неонатологии. Большинство портативных глюкометров были созданы для взрослых пациентов, страдающих сахарным диабетом с высокими цифрами глюкозы. В неонатальной практике часто серьезной проблемой является низкий уровень сахара в крови. Новые требования в неонатологии предъявлены также к маркерам системной инфекции и к сердечным маркерам. Крайне важна ранняя диагностика сепсиса (TNF в амниотической жидкости, IL6 в крови пупочного канатика). Современное понимание роли маркеров неонатального сепсиса включает:
- IL6 (ранний и специфичный параметр)
- CRP (поздний и чувствительный параметр)
- Procalcitonin (недостаточен в роли «моно» маркера сепсиса, но полезен в
совокупности с другими параметрами).
Роль сердечных маркеров в неонатологии определяется тем, что основными причинами сердечной недостаточности у этой группы больных являются мальформации и инфекции. Наиболее значима роль amino-terminal Pro-B-TypeNP и уровня Troponin в определении необходимости подключения ЕСМО. Все большее значение приобретает пренатальная диагностика асфиксии в родах. Прогностическое значение таких уровней показателей как рН<7.0, Lactate>4.1 mmol/l, Lactate/Piruvate ratio >22:1 общепризнано профессиональным сообществом.
Второй клинический доклад был представлен радиологом доктором Christoph Becker из университетской клиники г. Мюнхен и посвящен роли измерения креатинина в режиме «анализа по месту лечения» в радиологии как предиктора осложнений, развивающихся при введении йод и золото-содержащих контрастных агентов. Измеренный уровень креатинина в крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации по данным авторов позволили достаточно быстро определить риск развития контраст-индуцированной нефропатии и нефрогенного системного фиброза. Важно то, что оба параметра прекрасно сочетались с данными, полученными в центральной лаборатории.
Проблемы оценки антикоагулянтной терапии в режиме «анализа по месту лечения» были обсуждены доктором Rajiv Pruthi (университетская клиника Mayo ). Длительная терапия антагонистами витамина К (варфарин, кумадин и др.) требует мониторинга МНО на уровне 2.0-3.0 с достижением баланса между рисками тромбоза или кровотечения. Обсуждены факторы, влияющие на исход лечения:
- плотность контроля состояния пациента:
- обычный контроль
- специальная технология контроля (Anticoagulant Management Services)
- самоконтроль
- качество портативных прикроватных анализаторов
- образование пациентов
- тип патологии (патология клапанов сердца/мерцание предсердий)
- психологический статус пациентов.
Доктор Rajiv Pruthi подчеркнул важность проверки данных контроля в режиме «анализа по месту лечения» лабораторными данными. Особенно важен дополнительный лабораторный контроль при сочетании терапии варфарином и низкомолекулярным гепарином.
Проблемам «анализа по месту лечения» в развивающихся странах и проблемам «анализа по месту лечения» в медицине катастроф был посвящен доклад доктора Gerald J. Kost (США, центр координации Рoint-of-Care технологий). В развивающихся странах, особенно с низкими ресурсами здравоохранения (например, в Анголе с менее чем $1.0 на человека), превалируют инфекционные болезни (STD, HIV, TB, малярия, диарея, респираторные инфекции). Поэтому созданный центр уделяет наибольшее внимание именно этим заболеваниям. Среди выявленных проблем была, например, следующая: работа над проектом «риск развития сахарного диабета у аборигенов Австралии» показала эксклюзивное применение портативных глюкометров для принятия стратегических решений ведения больных. В соответствии с канонами «доказательной медицины» это неприемлемо. Вторым направлением центра координации доктора Gerald J. Kost является организация работы в зонах катастроф (ураган Катрина, циклон в Ньянме, наводнение в Бангладеш и др.). Технологии «анализа по месту лечения» (пульсоксиметры, портативные анализаторы сердечных маркеров и др.) в силу их портативности и мобильности для организации и оснащения мобильных госпиталей, безусловно, незаменимы.
Бурные дискуссии на симпозиуме вызвало обсуждение проблем «анализа по месту лечения» в диагностике инфекционных заболеваний. Например, определение HIV инфекции на дому имеет такие плюсы как анонимность, раннее выявление и др. Но с другой стороны возрастают такие риски как неправильное применение портативного анализатора, непредсказуемый психологический эффект положительного теста, риск тестирования без оповещения медицинского сообщества и дальнейшего отслеживания результатов лечения и др. В докладе доктора Angela M. Caliendo (университетский госпиталь в Атланте, США) приведены примеры плюсов молекулярной технологии, применяемой в режиме «анализа по месту лечения» по сравнению с традиционными серологическими методами. В качестве примеров обозначены энтеровирусы в качестве частой причины развития асептического менингита;Chlamydia trahomatis и Neisseria gonorrhoeea, HIV-1как возбудители заболеваний, передаваемых половым путем; вирусы гриппа, вызывающие сезонные пандемии; возможности быстрого выявления Mycobacterium TB и т. д.
Если говорить об отдельных возбудителях, то интересны следующие доклады. Доктор Tiina Myrylainen (университетская клиника г. Турку, Финляндия) представила Рoint-of-Care нанотехнологию на основе иммунохимической реакции с меткой EuIII для выявления HbsAg. Stephen Lee (OraSure Technologies Inc., PA, USA) представил современную Рoint-of-Care технологию для определения HbC инфекции, используя кровь или слюну пациентов. О серьезности проблемы говорят данные ВОЗ ( 3 млн. зараженных в США, 9 млн. в Европе и около 170 млн. в мире).
Доклад доктора Fernando Cava Valenciano (университетский госпиталь, Мадрид, Испания) может быть представлен в качестве подводящего итоги симпозиума. Основные постулаты доклада:
§ В настоящее время «анализ по месту лечения» стал общепринятой практикой в медицине
§ На заре развития медицины большинство тестов выполнялось в режиме «анализа по месту лечения» (в примитивном варианте)
§ Развитие клинической лабораторной диагностики определило ее место в центральной лаборатории
§ Определились этапы диагностики (запрос, забор пробы, идентификация, транспортировка пробы, регистрация, контроль качества, измерение, получение результата, рапорт, принятие решения)
§ Новый виток развития (развитие интенсивных специальностей в медицине, миниатюризация, роль уменьшения ТАТ, новые технологии) привели к развитию концепции «анализа по месту лечения»
§ На фоне развития концепции и технологий «анализа по месту лечения» важно сохранение ведущей роли, управления и контроля за лабораторной службой.
