Образец для заявления о предоставлении лицензии

Образец для заявления о предоставлении лицензии

Бланк организации Руководителю Северо-Западного

управления Ростехнадзора

исх. № 000

дата 01.01.2011

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить лицензию на осуществление эксплуатации взрывопожароопасных производственных объектов (Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", за исключением использования муки на предприятиях по производству хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий; Использование (эксплуатация) оборудования, работающего под давлением более 0,07 мегапаскаля или при температуре нагрева воды более 115 градусов Цельсия) *

Заявитель:

Полное наименование - Общество с ограниченной ответственностью ;

Сокращенное наименование - ;

Фирменное наименование - Общество с ограниченной ответственностью . **

Организационно-правовая форма - Общество с ограниченной ответственностью

Реквизиты:

Юридический адрес: Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д.198

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д.198 – система газопотребления предприятия***

Телефон (812) Факс (8

Данные о регистрации:

свидетельство № от 01.01.2001г.

свидетельство АВ № 000 от 01.01.2001г.

Достоверность представленных документов и сведений гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

"___" ______ 2011 г.

_________________________ Генеральный директор

(подпись) должность и Ф. И.О. руководителя

юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

М. П.

* Виды работ указываются в точности из перечня, прилагаемого к образцу заявления (см. ниже)

** Наименования юридического лица в соответствии со свидетельством о регистрации юридического лица

*** Наименование и адрес объекта в соответствии со свидетельством о регистрации опасного производственного объекта

Наименование

работ и услуг, выполняемых при эксплуатации

взрывопожароопасных производственных объектов.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 01.01.2001 N 44)

1. Получение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов".

2. Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", за исключением использования муки на предприятиях по производству хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий.

3. Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", за исключением переработки муки на предприятиях по производству хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий.

4. Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", за исключением хранения веществ на объектах, предназначенных для осуществления розничной торговли бензином и дизельным топливом, хранения муки на предприятиях по производству хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий.

5. Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", за исключением транспортирования муки на предприятиях по производству хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий.

6. Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов".

7. Использование (эксплуатация) оборудования, работающего под давлением более 0,07 мегапаскаля или при температуре нагрева воды более 115 градусов Цельсия.

8. Получение расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов.

9. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях.

Образец для заявления о переоформлении лицензии

Бланк организации Руководителю Северо-Западного

управления Ростехнадзора

исх. № 000

дата 01.01.2011

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу переоформить лицензию № ВП (КС) от 01 января 2011г. на осуществление эксплуатации взрывопожароопасных производственных объектов (Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", за исключением использования муки на предприятиях по производству хлеба, хлебобулочных и кондитерских изделий; Использование (эксплуатация) оборудования, работающего под давлением более 0,07 мегапаскаля или при температуре нагрева воды более 115 градусов Цельсия) *

в связи с ________________________________________ **

Заявитель:

Полное наименование - Общество с ограниченной ответственностью ;

Сокращенное наименование - ;

Фирменное наименование - Общество с ограниченной ответственностью ***

Организационно-правовая форма - Общество с ограниченной ответственностью

Реквизиты:

Юридический адрес: Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д.198

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д.198 – система газопотребления предприятия****

Телефон (812) Факс (8

Данные о регистрации:

свидетельство № от 01.01.2001г.

свидетельство АВ № 000 от 01.01.2001г.

Достоверность представленных документов и сведений гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

"___" ______ 2011 г.

_________________________ Генеральный директор

(подпись) должность и Ф. И.О. руководителя

юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

М. П.

* Виды работ из переоформляемой лицензии

** Причина переоформления в соответствии с Законом о лицензировании

*** Наименования юридического лица в соответствии со свидетельством о регистрации юридического лица

**** Наименование и адрес объекта в соответствии с переоформляемой лицензией и со свидетельством о регистрации опасного производственного объекта (при добавлении нового объектаили работ указываются адреса и названия объектов из переоформляемой лицензии, а также добавляемые адреса и названия объектов, дополняемых работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Образец заполнения описи документов

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что , представитель соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган - Северо-Западное управление Ростехнадзора - принял от соискателя лицензии (лицензиата) за N __________ "__" ___ 20__ г. следующие документы для предоставления лицензии (переоформления лицензии №_______от __________) на эксплуатацию взрывопожароопасных производственных объектов.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения
1.			Нотариально заверенная
2.			Копия
3.			Оригинал
4.
5.
	Всего

Документы сдал: ___подпись____ Документы принял: ______________

Начальник котельной ________________________________

(Ф. И.О., должность, подпись)

(5-67)

ПЕЧАТЬ СОИСКАТЕЛЯ (ЛИЦЕНЗИАТА)