ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра акушерства и гинекологии № 2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”
ТЕМА: “ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА”.
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:
Практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Научить студентов основным принципам течения и ведения послеродового периода. Ознакомить с тактикой ведения родильниц после операции кесарева сечения. Довести до сведения студентов принципы и преимущества грудного вскармливания. Обучить особенностям назначения лекарственных препаратов в период лактации, познакомить с принципами послеродовой контрацепции.
4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
Научить студентов методам обследования родильниц, особенностями течения послеродового периода, ознакомить с принципами грудного вскармливания.
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, послеродовое отделение.
6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Кукла.
2. Таблицы.
3. Фильм “Контрацепция”
7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ
180 минут.
Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.
Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.
8. ВОПРОСЫ, ИЗУЧАЕМЫЕ НА СМЕЖНЫХ КАФЕДРАХ:
1. Кафедра анатомии человека
Женская половая система.
2. Общей хирургии с курсом торакальной хирургии
Современные принципы антисептики. Роль новых технических средств и химических препаратов в антисептике. Комплекс антисептических мероприятий.
Асептика. Источники и пути проникновения микрофлоры в организм человека во время операций, перевязок, и других лечебно - диагностических манипуляциях.
Раны и раневой процесс. Принципы лечения асептических и гнойных ран
3. Общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики
Основы законодательства РФ об охране здоровье граждан 22 июля 1993г. Предпосылки к принятию данного законодательного акта. Структура закона. Содержание основных статей данного документа.
Декларации «О планировании семьи», «О праве женщины на использование контрацепции». Суррогатное материнство и религиозная мораль.
4. Судебной медицины с курсом правоведения.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. Федеральный закон 52 от 01.01.2001
Правовые основы защиты прав пациента: общественная, ведомственная, досудебная, судебная.
Права пациента и отдельных групп граждан. Государственные гарантии при получении медицинской помощи в учреждениях различных форм собственности.
5. Эпидемиологии
Основы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Противоэпидемические средства и мероприятия.
Основы дезинфекции, дезинсекции, дератации. Стерилизация изделий медицинского значения.
Эпидемиология и профилактика гемоконтактных (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С, D) и оппортунистические инфекции.
6. Фармакологии с курсом клинической фармакологии
Лекарственные средства и беременность. Понятие об эмбриотоксичности лекарств, фетотоксичности, тератогенном действии лекарственных средств. Возрастные ограничения в применении лекарств.
Вопросы для подготовки:
1. Изменение в репродуктивной системе родильницы. Лактация.
2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.
З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.
4. Стимуляция и поощрение грудного вскармливания.
5. Послеродовая контрацепция.
1. Изменение в репродуктивной системе родильницы.
Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период после рождения последа, продолжающийся 6-8 недель. С этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке.
Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо, как ранний послеродовой период.
Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности - 50 г, уменьшается до 8-9 см.
Тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро - к концу 3-й недели.
Маточные трубы во время беременности и родов из-за кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.
В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего периода кормления ребенка грудью.
Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, бледно-розового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины, перечная складчатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7-8-му дню послеродового периода. Половая щель смыкается, но полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.
Молочные железы. Функции молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, активно вырабатывается молоко, что проявляется их нагрубанием, наиболее выраженным на 3 - 4-е сутки послеродового периода. Предшественником молока является молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами.
2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.
Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродовым периодом.
Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы, промежность, шейку матки, при наличии разрывов происходят их ушивание под адекватным обезболиванием.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет мл, а максимальная физиологическая - 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл.
Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологическое послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.
Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильницу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, травм шейки матки, влагалища и промежности. Поэтому в течение 4-5 суток после родов через естественные родовые пути и 6-7 суток после родоразрешения операцией кесарево сечение родильница находится в родильном доме под контролем медицинского персонала, в том числе ежедневном врачебном наблюдении.
Врач ежедневно оценивает состояние родильницы, обращает внимание на температуру тела, которая может быть субфебрильной первые сутки, производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным, определяет высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высота стояния дна матки измеряетя в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-16 см. В течение первых 10-12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.
При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополнительного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин.
Bpач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia sеrosa).
Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При задержке стула на 3-и сутки назначают очистительную клизму. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день. Кроме того, при наличии швов на промежности родильнице не рекомендуется садиться в течение 10 дней.
Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового периода является соответствующий режим.
Раннее вставание способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функций мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым кормлением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-и сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.
После нормальных родов родильница вместе с ребенком выписывается домой на 4-5 сутки. После осложненных родов, в том числе после операции кесарево сечение родильница может быть выписана домой не ранее 7 суток.
При нормальном течении послеродового периода, родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятиймин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна способствуют более быстрой инволюции матки перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.
Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расход энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 кал. (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы не более 310-324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, B12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей, кальций, фосфор, магний, железо).
З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2 площади, при совместном пребывании матери и ребенка – 12 м2 . В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5-7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой - на 2-е сутки и так далее. В настоящее время отдают предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.
Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами
Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению после родового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.
Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода, йодопироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофуром. Наружные половые органы припудривают ксероформом. Если у родильницы швы на промежности ей не рекомендуется сидеть 3–е суток.
Особое внимание в послеродовом периоде уделяется грудному вскармливанию и уходу за молочными железами.
Принципы поощрения грудного вскармливания
Первое кормление грудью должно быть в течение первого часа после рождения ребенка;
В дальнейшем ребенок должен кормиться грудью через каждые 2 –2,5 –3 часа (по его требованию), без длительных ночных перерывов.
Продолжительность каждого кормления должна быть не менее 30 минут;
Перед кормлением ребенка необходимо, начиная с 3 –го дня, а иногда и раньше – с 1-2 после родов, сцеживать часть так называемого «лишнего» молока, чтобы ребенок мог правильно взять грудь – не сосок, а околососковый кружок (не забудьте перед кормлением тщательно вымыть руки);
Не рекомендуется перед кормлением обрабатывать грудь дезинфицирующими растворами, а после кормления – мазями и маслами. Для того, чтобы грудь была чистая, а сосок здоровым (без трещин), достаточно обмывать грудь теплой водой 2 раза в день (с мылом, лучше «Детским» только 1 раз в день, а второе обмывание простой водой).
В первые 2 –3 месяца после родов сцеживать излишки молока, чтобы грудь после кормления была пустой;
В первые 6 месяцев жизни кормить ребенка только грудью – никаких добавок, в том числе и воды, ребенку в первые 6 месяцев не требуется, его потребности полностью удовлетворяются грудным молоком (при правильном, рациональном питании матери). После 6 месяцев рацион грудного ребенка начинает расширяться.
Контрацепция в послеродовом периоде.
Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. Через 6 недель у 15% некормяшщих и у 5% кормящих грудью женщинотмечается овуляция. По современным представлениям в течение первых 2 лет крайне нежелательна. Необходимо использовать надежный и невлияющий на лактацию и развитие ребенка метод контрацепции.
Рекомендуемые ВОЗ методы контрацепции в послеродовом периоде:
· Метод лактационной аменореи может применяться в течение 6 месяцев после родов, так как при условии аменореи и полного грудного вскармливания(без ночных перерывов и без использования молочных смесей) женщина на 90% остается инфертильной.
· Прогестагенсодержащие препараты: мини-пили (микролют, эксклютон, чарозетта). Депо-провера -150, норплант – назначают с 6 недели после родов.
· Внутриматочная спираль (ВМС) вводится либо в первые два дня после родов, либо после окончания послеродового периода (через 6-8 недель после родов.)
· Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть назначены только некормящим женщинам не ранее, чем через 2 недели после родов.
Рекомендуемая литература:
А. Основная литература:
1. Акушерство /Под ред. – М., 20экз)
2. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Ред. .- М., ГОЭТАР-Медиа, 20с. (12 экз)
4. Акушерство. Практикум./ Под ред. . М., 20экз)
5. , Маркин состояния в акушерстве. М., Медиздат., 2003, 704с.
6. Справочник по акушерству калифорнийского университета 19экз.)
7. Справочник по акушерству и гинекологии./ Под ред. – М.,19экз.)
Б. Дополнительная литература:
1. Абрамченко в акушерстве и гинекологии. СПб. 20с.
2. Абрамченко акушерство - СПб.: «Элби-СПб»- 20с.
3. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.
4. Акушерство от десяти учителей. Пер с англ./ Под ред С. Кэмпбелла, К. Лиза – М.: Мед. Информагентство, 20с.
5. Серов : Учебник. М.: Медпресс.-2010
