Ассоциация Активных Видов Спорта
Клуб «ПЕЛИКАН»
Абхазия, г. Гагра, Нарта, 52 ; +7 918 ; +7 918
http://***** e-mail: *****@***ru
Регистрация временного члена клуба
(действительно в течении ……дней)
Номер регистрации …………… дата регистрации ………………
Ответственное лицо в Клубе «Пеликан»………………………………Подпись……………..
I Вид спорта: Дельтаплан Параплан Дельталёт Парамотор |
II Данные пилота: |
Ф. И.О. ……………………………………… ……………….…………………………………..
………………………………………………………… Позывной ……………………………
Гражданство…………………………... Паспорт: серия………… №……………… ……… выдан …… ………………………………………………………………………………… … … ……………………………………………………………………………………………………
Адрес постоянного места жительства……………………………………………. ……… … ……………………………………………………………………………………………………
Дата рождения………………… Место рождения …………………………………………… Группа крови…………………
Место работы …………………………………………………………………………………… E-mail: …………………………………………… Сайт………………………………..………
Тел. (раб.)……………………… (дом.) …………………… (моб.) ……………………………
Контактное лицо в месте постоянного проживания: Имя: …………………….. …………………………………………………….Тел. ………………………….
III Данные медицинской страховки |
Компания ……………………………………………………………………...
Номер полиса / Контракта …………………………………………
Срок действия до …………………… Тел . ………………… Fax ………………
IV Сведения о проживании в Абхазии |
Контактный телефон в Абхазии ………………………………………………
Адрес на время пребывания в Абхазии…………………………….....................
……………………………………………………………………………………
Контактное лицо в Абхазии: Имя ………………………………………………..
……………………………………… Тел. …………………………………….
C--C
для пилота
Ассоциация Активных Видов Спорта
Клуб «ПЕЛИКАН»
Пилот.......................................
Номер регистрации …………… срок действия до………………
Ответственное лицо Клубе «Пеликан»………………………………… Подпись ………......
V Лётная подготовка |
В каких организациях СЛА постоянно состоит, ранее занимался, другая авиационная подготовка …………………………….………………………………………………………
.....................................................................................................................................................
Налёт часов: всего…………… на данном типе.........…….
VI Данные Лицензии пилота / сведения из Лётной книжки |
Квалификация пилота……………………………………………………….
Номер лицензии……………………………………………………………...
Лицензия / Лётная книжка выдана………………………………………………………
Страна…………………………Срок действия……………………………
Допуски ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
VII Описание летательного аппарата и снаряжения |
Производитель ………………………Модель …………................…………...
Площадь крыла …………………… Двигатель ………………................……………………. Цвет..................................................... Спасательный парашют …………....…………… Особые знаки ………………………............................................................................................. Регистрационный документ на л/а: …………………………………………………………… Приборы: пилотажные................................................. навигации............................................
Радиостанция …….…………………………… ………диапазон частот ………………………
VШ Содержание упражнений, планируемых к выполнению в полётах |
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
IX Инструктор, руководитель группы |
Ф. И.О. ………………………………………….………………................. Подпись …………
X Пилот |
Данные в регистрационную карточку внесены верно:
Пилот ……………………………………………………………………… Подпись……………
Клуб «ПЕЛИКАН»
Абхазия, г. Гагра, Нарта, 52
; +7 918 ; +7 918 ; +7 928
http://***** e-mail: *****@***ru
Радиочастоты 140,995 MHz и 144.100 MHz
Экстренная помощь: ……………………………………………
