На правах рукописи

 

 

Онихомикозы: ДНК-диагностика, совершенствование комбинированной терапии

14.00.11 – кожные и венерические болезни 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 

МОСКВА – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им.

 Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

 Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

 Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

 Защита диссертации состоится « » 200 г

на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « » 200 г.

Ученый секретарь

Диссертационного 208.040.10

доктор медицинских наук, профессор 

Актуальность темы.

Во всех странах мира онихомикоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, с которым сталкиваются врачи различных специальностей. Онихомикозами страдают от 2 до 18% всего населения (, 2005, , 2006, Лещенко, , 2003, Gupta A. K. et all., 2005). В настоящее время считается, что заболевания ногтей, вызванное грибами, встречается у 50% пациентов с поражениями ногтевых пластинок. До настоящего времени остаются нерешенными проблемы, как в диагностике, так и в лечении онихомикозов. Возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, дрожжевые и плесневые грибы, однако, их соотношение в спектре заболеваемости оценивается исследователями по–разному. У подавляющего большинства больных идентифицируются дерматофиты – прежде всего, *****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Классические методы диагностики онихомикозов, основанные на микроскопии патологического материала и выделении культуры возбудителя, достаточно трудоемки, требуют значительных временных затрат, отличаются невысокой чувствительностью. По данным отечественных и зарубежных исследователей чувствительность культурального метода составляет около 50 % (, 2006, , 2006). В связи с этим, перспективным направлением в лабораторной диагностике онихомикозов представляется обнаружение генетических маркеров возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

В терапии онихомикозов используются высокоэффективные и безопасные противогрибковые препараты, но, несмотря на это, заболеваемость остается на достаточно высоком уровне и продолжает увеличиваться. Существующие схемы лечения системными антимикотиками длительны по времени, сроки лечения могут достигать 6 месяцев и более, что помимо высокой экономической стоимости процесса лечения значительно снижает качество жизни больного, увеличивая риск возникновения нежелательных побочных эффектов. Успешно проведенная терапия онихомикоза не застраховывает больного от возможности реинфицирования. Неудачи в лечении и частые рецидивы развиваются, как правило, при тяжелых формах онихомикоза, при многолетнем течении заболевания, а также при выраженном подногтевом гиперкератозе и онихолизисе или при вовлечении в процесс матрикса. (, 2005, , 2006, Roberts DT, Evans EG. 1998, Gupta A. K. et all., 2005). Частые рецидивы онихомикоза многие ученые связывают с дерматофитомой - полостным образованием в ногте, где длительное время могут находиться жизнеспособные формы возбудителя, ведь антимикотические средства практически не проникают внутрь этой полости.

В связи с этим, на современном этапе наиболее целесообразным представляется использование комбинированных схем терапии с применением системных антимикотиков в сочетании с удалением пораженных ногтевых пластин и подногтевого гиперкератоза.

Цель работы

Совершенствование методов диагностики и лечения онихомикозов с применением ДНК-диагностики на дерматофиты и комбинированной терапии с использованием аппаратной обработки ногтевых пластин.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1.  Изучить этиологию онихомикозов.

2.  Оценить эффективность ПЦР-анализа в диагностике онихомикозов, определить его чувствительность и специфичность.

3.  Провести сравнение чувствительности микроскопического и культурального методов с ДНК-диагностикой онихомикозов.

4.  Разработать методику применения подологического аппарата «Podolog nova» в терапии онихомикозов.

5.  Оценить эффективность комбинированной терапии онихомикозов с применением системных антимикотиков и аппаратной обработки, сравнить ее с монотерапией системными противогрибковыми препаратами.

Научная новизна

Впервые в России разработана, использована и внедрена в практику методика комбинированной терапии онихомикоза с применением аппаратной обработки пораженных ногтевых пластин. На большой группе больных онихомикозом различной степени тяжести изучена терапевтическая эффективность метода.

Впервые доказано, что аппаратная обработка ускоряет сроки лечения и снижает риск развития рецидива онихомикоза.

Изучена эффективность и обоснована целесообразность использования нового метода лабораторной диагностики онихомикоза ПЦР-анализа на дерматофиты (*****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale). Определена чувствительность и специфичность данного метода в сравнении с микроскопическим и культуральным методами.

Положения, выносимые на защиту.

·  ПЦР-анализ на дерматофиты - высокоэффективный метод в диагностике онихомикозов, который может быть рекомендован в использовании в повседневной практике.

·  Аппарат «Podolog nova» может быть использован в комбинированной терапии онихомикозов как в комбинации с системными, так и наружными антимикотиками.

·  Аппаратная обработка ногтевых пластин в сочетании с системными антимикотиками повышает эффективность проводимого лечения.

Внедрение в практику.

Разработанная комбинированная методика лечения больных онихомикозом с применением аппаратной обработки ногтевых пластин внедрена в лечебную и учебную деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. .

Апробация работы

Основные результаты диссертации докладывались и обсуждались на III Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2005г.), на II межрегиональной конференции ‹‹Новое в дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика›› (Москва, 2005г.); на Научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. (Москва, 2005г.); на Междисциплинарном симпозиуме ‹‹Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика›› (Москва, 2005г); на ΙV Всероссийском конгрессе по медицинской микологии Междисциплинарном симпозиуме ‹‹Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика›› (Москва, 2006г); на Научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. (Москва, 2006г.); на Научно-практической конференции Тульского ОКВД (Тула, 2006г.)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 15 таблиц. Указатель литературы содержит 208 источников, из них 98 - отечественных и 110 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных.

Всего было обследовано 210 больных (114 мужчин и 96 женщин) в возрасте от 18 до 71 года, которые были разделены на 3 клинические группы: основная – 1, основная – 2, контрольная – 3 и 2 лабораторные: основная лабораторная – 1, контрольная – 2.

В 1 основной группе, состоящей из 138 больных, оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением системных антимикотиков орунгала, ламизила и аппаратной обработки ногтевых пластин с помощью аппарата «Podolog nova». Во 2 основной группе, состоящей из 32 больных оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением местных противогрибковых препаратов и аппаратной обработки с помощью аппарата «Podolog nova». В 3 контрольной группе, в которую входило 40 пациентов, проводилась монотерапии системными противогрибковыми препаратами (итраконазол, тербинафин).

Выделение 2 лабораторных групп было обусловлено решением раз­личных клинических задач. В основной Л – 1 группе всем больным в количестве 88 человек с клинической картиной онихомикоза проводилось микроскопическое, культуральное исследование и ПЦР-анализ для определения чувствительности каждого метода. В контрольной Л-2 группе, состоящей из 41 человека, определялась специфичность ПЦР-анализа, при этом материал для исследования брался с ногтевых пластин здоровых людей.

Методы клинического обследования больных.

Клиническое обследование пациентов начиналось с выяснения анамнеза и жалоб. Из анамнеза устанавливались перенесённые и сопут­ствующие заболевания, проведённое лечение и его эффективность. При осмотре больного оценивались цвет, толщина, характер поверхности, прочность и целостность ногтевой пластины, глубина поражения, локализация процесса, степень гиперкератоза. У всех больных определялся клинический индекс оценки тяжести онихомикозов (КИОТОС) (, , 1999 г.).

Методы лабораторного обследования больных

После оконча­ния осмотра производился отбор поражённых участков ногтей для лабо­раторных анализов: микроскопии, культурального исследований и ДНК-диагностики. Взятие материала проводилось при помощи аппарата «Podolog nova» для чего использовались металлические фрезы с тонкой поперечной насечкой. Для металлических фрез использовалась частота вращения –оборотов в минуту. Взятие материала проводилась при выключенном аппаратном пылесосе из пораженных участков ногтевой пластины, расположенных наиболее проксимально.

Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20% раствором КОН; после экспозиции препараты микроскопировали в светооптическом микроскопе. Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. Инкубация проводилась в термостате при 27° С. Рост колоний дерматофитов определялся на 7 – 10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida - на 2-4 день культивирования.

ПЦР–анализ на дерматофиты проводился по методике, использующей в качестве праймера последовательнос­ти ДНК-топоизомеразы II, специфичные для отдельных видов дерматофитов. Выделение ДНК из клинических образцов для ПЦР-анализа проводили на наборе «Реамикс» с предварительной инкубацией в тече­ние 2 ч при 37°С в лизирующем растворе. Амплификацию проводили на диагностическом наборе «ТрифАм» НПФ «Гентех» (Москва) с праймерами, специфичными для Trichophyton rubrum (ген ДНК топоизомеразы II, размер амплифицируемого фрагмента - 925 п. н.) и Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale (размер амплифицируемого фрагмента - 392 п. н.).

Всем больным онихомикозами перед началом лечения и во время терапии проводился контроль биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза)

Методы лечения больных.

В 1 и 3 клинических группах всем больным в качестве системной терапии назначались итраконазол и тербинафин. Итраконазол назначался по схеме пульс-терапии: по 200 мг 2 раза/сут в течение 1-ой недели, с последующим 3-х недельным перерывом, длительность терапии составляла 12-16 недель (3-4 курса). Тербинафин назначался по 250 мг 1 раз в сутки, сроком на 12-16 недель. Во второй группе в качестве местной терапии наружно использовался раствор Экзодерил 2 раза в день.

Методика обработки ногтевых пластин с помощью аппарата «Podolog nova»

Аппарат «Podolog Nova» предназначен для обработки кожи и ногтей вращающимися инструментами (борами и фрезами). Аппарат «Podolog nova» соответствует требованиям, предъявляемым к медицинскому оборудованию. Технология одобрена и допущена к применению в медицинской практике Минздравсоцразвития РФ. Регистрационное удостоверение № 000/1374. Процедура аппаратной обработки абсолютно безболезненна, нетравматична и позволяет уже на первых этапах придать пораженному ногтю ухоженный вид. С помощью этой методики удается эффективно удалить пораженные ногтевые пластины и подногтевой гиперкератоз, что способствует сокращению курса системной терапии. При противопоказаниях к системной терапии, указанная методика эффективна в комплексе с наружными противогрибковыми средствами. Метод очень удобен для пациента и может применяться у больных с сахарным диабетом.

В комбинированной терапии для удаления ногтевых пластинок и подногтевого гиперкератоза мы использовали аппарат «Podolog nova» по следующей схеме: пациентам при значениях КИОТОС до 16 обработка проводилась ежемесячно, на курс 2 – 3 процедуры, у больных при значениях КИОТОС более 16 проводилась обработка ежемесячно, на курс 3 - 4 процедуры. При противопоказаниях к приему системных препаратов проводилась аппаратная обработка 1 раз в 2 месяца в сочетании с местной противогрибковой терапией, 6 – 7 обработок на курс лечения.

При нормотрофическом типе онихомикоза обработка проводилась с помощью алмазных фрез с грубым и среднем покрытием и фрез из нержавеющей стали с тонкой поперечной насечкой. Для алмазных фрез использовалась частота вращения 5 000 оборотов в минуту, для металлических фрез с тонкой поперечной насечкой использовалась частота вращенияоборотов в минуту. Обработка проводилась на полной мощности работы аппаратного пылесоса (204 литра в мин).

При гипертрофическом типе онихомикоза обработка проводилась с помощью алмазных фрез с грубым и среднем покрытием и одноразовых шлифовальных колпачков с крупной, средней и мелкой крошкой. Для алмазных фрез и одноразовых шлифовальных колпачков использовалась частота вращения 5 000 оборотов в минуту. Обработка проводилась на полной мощности работы аппаратного пылесоса.

При онихолитическом типе онихомикоза обработка проводилась с помощью фрез из нержавеющей стали с тонкой поперечной насечкой. Для металлических фрез использовалась частота вращенияоборотов в минуту. Обработка проводилась на полной мощности работы аппаратного пылесоса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинического обследования.

Всего было обследовано 210 больных в возрасте от 18 до 71 года. Из них мужчин было ,3%), женщин,7%) (Табл.1). Средний возраст больных составил 43,88+12,01 лет. Как видно из табл. 1 в исследовании преобладали больные в возрасте от 41 до 60 лет (58,6%). Средняя продолжительность течения онихомикоза в обследуемых группах составила 7,12+5,593 лет. Минимальная продолжительность онихомикоза составила 1 год, максимальная – 30 лет. Средняя продолжительность заболевания у женщин составила 5,45+4,193, у мужчин 8,38+6,58 лет.

Таблица 1.

Распределение больных по группам, полу и возрасту в клинических группах.

Группа

Количество больных

Возраст

всего

муж.

жен.

18-40

41-60

61и более

Основная - 1

138

74

63

45

83

10

Основная - 2

32

19

15

6

21

5

Контрольная - 3

40

21

18

17

19

4

ИТОГО

210

114

96

68

123

19

%

100

54,29

45,71

32,38

58,57

9,05

Основные клинические группы больных онихомикозом были представлены гипертрофической, нормотрофической, онихолитической и смешанной формами. Гипертрофическая форма была диагностирована у 111 пациентов, что составило 52,9%. Данная форма характеризовалась изменением цвета, подногтевым гиперкератозом; ноготь при этом терял блеск, становился тусклым, утолщался и деформировался вплоть до образования онихогрифоза.

Нормотрофическая форма выявлялась у 35 больных, что составило 16,7%. При этой форме изменялась лишь окраска ногтей, в латеральных отделах появлялись пятна и полосы, цвет которых варьировался от белого до охряно-желтого. Онихолитическая форма выявлялась у 17 больных (8,1%). Для этой формы была характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа. Смешанная форма, для которой были характерны сочетания клинических признаков 2 и более форм, выявлялась у 47 больных (22,4%)

Тяжесть онихомикоза определялась с помощью индекса КИОТОС по 5 основным критериям: клиническая форма заболевания, глубина и распространенность поражения ногтевых пластин, степень выраженности подногтевого гиперкератоза и локализация поражений. Данные по распределению индекса КИОТОС у пациентов показали, что у 36 больных индекс находился в диапазоне 6 – 9, у 109 больных – 9-16 и у 65 индекс КИОТОС составил 16-20 (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных онихомикозом в соответствии с КИОТОС.

Значение индекса КИОТОС

6,0 – 9,0

9,0 – 16,0

Более 16

1 основная группа

17

75

46

2 основная группа

11

13

8

3 контрольная группа

8

21

11

Количество больных

36

109

65

%

17,14

51,90

30,95

При анализе тяжести онихомикозов обращает внимание преобладание больных со значением КИОТОС 9,0 – 16,0 – 51,9% и более 16 – 30,95%. Среднее значение КИОТОС во всех группах наблюдения составило - 15,28+4,685, при чем в 1 основной группе среднее значение КИОТОС было максимальным и составило 15,94 + 4,93, в то время как, во 2 - 11,71 + 4,784 и в 3 контрольной - 15,15 + 4,022.

Результаты лабораторного исследования.

Для определения чувствительности и специфичности нового метода ДНК-диагностики нами были обследованы 129 больных в возрасте от 18 до 65 лет, которые были разделены на 2 подгруппы. В основной Л – 1 группе всем больным в количестве 88 человек с клинической картиной онихомикоза оценивалась чувствительность ПЦР-анализ в сравнении с микроскопическим и культуральным исследованиями. В контрольной Л-2 группе, состоящей из 41 человека, определялась специфичность ПЦР-анализа, при этом материал для исследования брался с ногтевых пластин здоровых людей.

Каждому пациенту в основной Л – 1 группе проводилась лабораторная диагностика в виде: КОН - теста, посева и ПЦР-анализа на грибы рода *****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale (самых частых возбудителей дерамтофитии ногтей).

Среди 88 образцов ногтевых пластинок микроскопический мицелий грибов выявлялся у 76 больных (86,36%). При этом в 12 случаях, когда микроскопическое исследование давало отрицательный результат, с помощью ДНК-диагностики и культурального метода были выявлены *****brum в 10 случаях, Tr. mentagrophytes var. Interdigitale – 1 и Scopulariopsis brevicaulis – 1. Таким образом, чувствительность микроскопии для онихомикозов – 86,36%, для дерматофитов составила – 83,89%. Следует отметить, что ПЦР-анализ на *****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale были положительными во всех случаях дерматофитии ногтей, не обнаруженных в микроскопии, в то время как с помощью культурального метода удалось выявить недерматофитную флору, и в 3 случаях - *****brum.

При культуральном исследовании онихомикоз подтвердился у 43 больных из 88 (чувствительность 48,86%). При чем у 31 пациентов обнаруживались дерматофиты, и у 12 пациентов - дрожжевые и плесневые грибы. Таким образом, доля дерматофитов при культуральном исследовании составила 72,1% и недерматофитов – 27,9% (рис. 1). Следует отметить, что для дерматофитов чувствительность культурального метода составила – 39,24%.

Среди 88 образцов ногтевых пластинок с помощью ДНК-диагностики онихомикоз подтвердился у 77 больных (87,5%). При ПЦР-диагностике на дерматофиты у 71 пациента обнаруживался *****brum и у 6 больных Tr. mentagrophytes var. Interdigitale. Лишь в 2 случаях при отрицательном ПЦР-анализе при культуральном исследовании обнаруживался *****brum.

Рисунок. 1

Этиология онихомикозов (культуральное исследование).

Общая чувствительность ДНК-диагностики для онихомикозов составила 87,5%, для дерматофитов – 93,55%. При этом этиологический состав онихомикозов при ПЦР-анализе существенно отличался от такового при культуральном исследовании (рис. 2).

Рисунок. 2

Этиология онихомикозов (ДНК-диагностика).

Сопоставление же ДНК-диагностики и культурального метода привело еще к большему приросту доли дерматофитов в структуре онихомикозов (рис. 3). Стоит отметить, что у 3 больных с помощью ПЦР-анализа выявлялся *****brum, в то время как, при культуральном методе лабораторной диагностики у этих пациентов обнаруживалась недерматофитная флора.

Таким образом, можно отметить, что внедрение ПЦР-анализа в лабораторную практику позволило не только повысить эффективность выявления основных возбудителей онихомикозов, но и по-другому взглянуть на этиологическую структуру онихомикозов. При сопоставлении результатов ПЦР - анализа и культурального метода, отмечается увеличение удельного веса дерматофитов на 14%.

Рисунок 3.

Этиология онихомикозов (ДНК-диагностика и культуральное исследование)

В результате исследования у,4%) пациентов обнаружен - *****brum, у 6 (6,8%) – Tr. mentagrophytes var. interdigitale, у,6%) – обнаружена недерматофитная флора (Candida albicans – у 4 (4,6%), Scopulariopsis brevicaulis – 3 (3,4%), Aspergillus fumigatus – 2 (1,1%)) и у 3 (3,4%) – смешанная флора (*****brum + недерматофиты) (Табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных по этиологии в основной лабораторной группе - 1.

Возбудитель

Количество пациентов

% от общего числа пациентов

*****brum

70

79,55

Tr. mentagrophytes var. interdigitale

6

6,82

Candida albicans

4

4,55

Scopulariopsis brevicaulis

3

3,41

Aspergillus fumigatus

2

2,27

Смешанная флора (*****brum + недерматофиты)

3

3,41

В таблице 4 представлены данные о выявлении основных возбудителей при помощи ДНК-диагностики и культурального метода. Так у,8%) пациентов *****brum определялся как в культуре, так и при ПЦР-анализе, у 40 пациентов (45,4%) - только при ПЦР-анализе и у 2 (2,8%) - только при посеве, у 3 больных с помощью ДНК-диагностики выявлялся *****brum, в то время как, при культуральном анализе у этих пациентов обнаруживалась недерматофитная флора.

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от метода обнаружения возбудителя

Возбудитель

Количество пациентов

ПЦР - анализ

Культуральный метод

ПЦР-анализ и культуральный метод

Общее количество

%

*****brum

40

2

28

70

79,5

Tr. mentagrophytes var. Interdigitale

5

1

6

6,9

Недерматофиты

9

9

10,2

Смешанная флора

3

3

3,4

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ПЦР-анализ - эффективный метод лабораторной диагностики онихомикозов, так как способен выявить основных возбудителей онихомикоза - *****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale, доля которых в нашем исследовании составила – 86,4%. Высокая чувствительность ПЦР-анализа на дерматофиты превосходит показатели микроскопии и посева. Новый метод ДНК-диагностики может быть рекомендован в лабораторной практике диагностики онихомикозов.

В контрольной Л-2 группе определялась специфичность ПЦР-анализа, при этом материал для исследования брался с ногтевых пластин здоровых людей. В ходе обследования 41 образца в 2 случаях ДНК-диагностика выявлен ложноположительный результат, таким образом, специфичность ПЦР-анализа в нашем исследовании составила – 95,12%.

Оценка эффективности предложенного комбинированного метода лечения онихомикозов.

Под нашим наблюдением находилось 210 пациента (124 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 18 до 71, лет с лабораторно подтвержденным диагнозом микотического поражения ногтевых пластин стоп. В 1 основной группе, состоящей из 138 больных, оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением системных антимикотиков орунгала, ламизила и аппаратной обработки ногтевых пластин с помощью аппарата «Podolog nova». Во 2 основной группе, состоящей из 32 больных оценивалась эффективность комбинированной терапии с применением местных противогрибковых препаратов и аппаратной обработки с помощью аппарата «Podolog nova». В 3 контрольной группе, в которую входило 40 пациентов, проводилась монотерапии системными противогрибковыми препаратами (итраконазол, тербинафин).

В основной 1 группе клиническое излечение наблюдалось у 128 больных, клиническая эффективность терапии составила – 92,75%, микологическая излеченность отмечалась у 129 больных (93,5%). В контрольной 3 группе клиническое излечение наблюдалось у 33 больных, клиническая эффективность терапии составила – 82,5%, микологическая излеченность отмечалась у 34 больных (84,6 %). При оценке достоверности разности показателей излеченности использовали метод вычисления средней ошибки разности. При вычислении отношения разности показателей эффективности (10,25%), к средней ошибке (3,26), приходим к выводу, что разность эта не случайна (t=3,1, P>0,99). Таким образом, можно утверждать, что аппаратная обработка повышает эффективность системной терапии онихомикозов.

Как видно из Табл. 5, в основной 1 группе большинство пациентов излечились на 6 месяце наблюдения (60,87%). На 9 месяце терапии излечение наблюдалось у 25,35%, на 12 месяце процент излечившихся составил – 6,52%. Клинико-микологического излечения не было выявлено у 7,25%. В контрольной группе процент излеченных на 6 месяц терапии значительно ниже – 37,5%, на 9 месяце терапии излечение наблюдалось у 22,5%, на 12 – у 15% и на 18 – у 7,5% . Клинико-микологические излечение не было выявлено у 17,5%.

Таблица 5

Результаты лечения в исследуемых группах

Группы

Месяцы наступления выздоровления

Всего

6

9

12

18

Нет

Основная 1

Абс

84

35

9

10

138

%

60,87

25,36

6,52

7,25

100%

Основная 2

Абс

0

2

4

8

18

32

%

0

6,25

12,5

25

56,25

100%

Контрольная

Абс

15

9

6

3

7

40

%

37,5

22,5

15

7,5

17,5

100%

Была установлена достоверность различий динамики (времени наступления) излечения в ранговом тесте Крускалла-Валлиса у пациентов в 1 основной группе, получавших комбинированную методику лечения и в контрольной группе 3 при р<0,0001. Эти данные подтверждают целесообразность использования аппаратной обработки в комбинированной терапии онихомикозов. Таким образом, сравнивая полученные результаты исследования, можно прийти к выводу, что при использовании в комбинированной терапии аппаратного метода удаления ногтевых пластин выздоровление наступает раньше.

Во 2 основной группе клиническое излечение наблюдалось у 12 больных, клиническая эффективность терапии составила – 37,5%, микологическая излеченность отмечалась у 14 больных (43,7%). Причем стоит отметить, что излечение наступало в основном у больных со значением КИОТОС < 9, в то время как, при больших значениях индекса отмечалось клиническое улучшение, однако клинико-микологическое излечение наблюдалось только у 2 пациентов.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования аппаратного метода в лечении онихомикозов. В комбинации с системными противогрибковыми препаратами метод позволяет повысить эффективность терапии. Методика аппаратной обработки повышает эффективность наружной терапии и может служить альтернативным методом лечения больных, у которых по тем или иным причинам невозможно провести системную терапию.

Выводы.

1. При исследовании этиологии онихомикозов выявлено, что основными возбудителями являются дерматофиты *****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale (86,4%). Недерматофитная флора наблюдалась у 10,2%, смешанная флора у 3,4% больных.

2. Метод ПЦР-анализа на дерматофиты является высокоэффективным в лабораторной диагностике онихомикозов, вызванных дерматофитами. Чувствительность ПЦР-анализа для дерматофитов составила – 93,5%, специфичность – 95,1%, чувствительность ПЦР – анализа для онихомикозов составила – 87,5%.

3. Метод ДНК-диагностики онихомикозов является более чувствительным при определении дерматофитии ногтей по сравнению с микроскопическим и культуральным (чувствительность ПЦР-анализа для дерматофитов составила – 93,6%, для КОН-теста – 83,9%, для культурального – 39,2%).

4. Комбинированная методика терапии онихомикозов с применением системных антимикотиков и аппаратной чистки ногтевых пластин является высокоэффективным методом лечения, при котором клиническая излеченность составляет 92,75%, а микологическая – 93,5%.

5. Метод аппаратной обработки повышает эффективность системной терапии, способствует более быстрому выздоровлению и снижает риск возможных рецидивов.

6. Совместно с местными противогрибковыми средствами аппаратная обработка может служить альтернативным методом лечения больных, у которых по тем или иным причинам невозможно провести системную антимикотическую терапию

Практические рекомендации.

·  Новый метод ПЦР-анализа на дерматофиты может быть использован в практике в качестве эффективного метода лабораторной диагностики самых распространенных возбудителей онихомикозов *****brum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale.

·  При положительном ПЦР-анализе на дерматофиты в системной терапии можно использовать препараты итраконазол («орунгал») и тербинафин («ламизил»), во всех остальных случаях предпочтительнее назначать итраконазол («орунгал»), который обладает более широким спектром действия.

·  Для удаления ногтевых пластинок и подногтевого гиперкератоза в комплексной терапии рекомендовано использовать аппарат «Podolog nova» по следующей схеме:

- при значениях КИОТОС до 16 обработки рекомендовано проводить ежемесячно, на курс 2 – 3 процедуры,

- при значениях КИОТОС более 16 обработки рекомендовано проводить ежемесячно, на курс 3 - 4 процедуры,

- при противопоказаниях к приему системных препаратов обработки ркомендовано проводить ежемесячно в сочетании с местной противогрибковой терапией, на курс лечения 6 и более процедур.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. , К диагностике и лечению генерализованной руброфитии // Успехи медицинской микологи (материалы II всероссийского конгресса по медицинской микологии). – Москва, 2004. - Том IV. - С. 125 – 127.

2.  М., Цыкин неовира в терапии дерматомикозов //

Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2005. - № 2. – С.

3.  М., Цыкин Неовира в терапии микозов кожи

// Успехи медицинской микологи (тезисы к докладу II всероссийского конгресса по медицинской микологии). – Москва, 2005. - Том VI. - С. 219-220.

4. , Ломоносов лечение онихомикозов // Успехи медицинской микологи (тезисы к докладу II всероссийского конгресса по медицинской микологии). – Москва, 2005. - Том VI. - С. 259-260.

5. , Цыкин // Consilium provisorum. – 2005. - Том 4, - №3, – стр. 34-37.

6. , , Ломоносов лечение онихомикозов с применением аппаратного метода удаления ногтевых пластин // Успехи медицинской микологи (тезисы к докладу II всероссийского конгресса по медицинской микологии). – Москва, 2006. - Том VIII. - С. 232-234.

7. , , Цыкин ногтей (онихозы) в практике врача-интерниста // Терапевтический архив: ежемесячный научно-практический журнал. – 2007. - Том 79. - № 1. - С.

8. , , Изюмова -этиологическая эффективность 1% спрея Ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2007. - № 1. – С.

9. , , Кузнецова метод лечения заболеваний ногтей // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2007. - № 2. – С.

10. , , К диагностике онихомикозов // Альманах клинической медицины. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» - 2007. – Т. 15. – С. 298-300

11. , , К диагностике онихомикозов // Альманах клинической медицины. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» - 2007. – Т. 15. – С. 300-302

12. , Цыкин клиники и лечения онихомикоза у больных сахарным диабетом // Клиническая дерматология и венерологияN 4 . - С. 91 – 98

13. , Цыкин : этиология, диагностика, клиника и лечение // Российский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15. - №19. – С. 371 – 376

Принятые в тексте сокращения:

АЛТ – Аланинаминотрансфераза

АСТ – Аспартатаминотранфераза

КИОТОС – Клинический индекс оценки тяжести онихомикоза

ПЦР – Полимеразная цепная реакция

ДНК - Дезоксирибонуклеиновые кислоты