ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ «ЭЛИТ»
Порядок предоставления медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования в рамках реализации пилотного проекта
«Добровольное медицинское страхование» на период с 01.10.2011г. по 31.12.2012г. для территории Пермского городского округа
Общие условия предоставления:
1. По программам добровольного медицинского страхования предоставляются дополнительные медицинские услуги (ДМУ) и дополнительные сервисные услуги (ДУ), которые оказываются сверх территориальной Программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС), т. е. не входящие в ТПОМС, или входящие в ТПМОС, но предоставляемые на условиях, более выгодных для гражданина, чем условия, предусмотренные ТПОМС.
2. ДМУ и ДУ предоставляются застрахованным в медицинских учреждениях, имеющих договоры на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным (в соответствии с программой добровольного медицинского страхования), и работающих как в системе ОМС, так и не работающих в системе ОМС на территории Пермского края с обязательным соблюдением единых медико-экономических стандартов, установленных на территории Пермского края (МЭС) (Перечень медицинских учреждений является неотъемлемым приложением к договору (полису) добровольного медицинского страхования).
3. ДМУ предоставляются исключительно за пределами рабочего времени медицинских работников, в которое они обязаны оказывать медицинскую помощь по ОМС, и без ущерба для медицинской помощи, оказываемой по ОМС.
4. Плановые ДМУ оказываются при наличии направления лечащего врача медицинской организации-фондодержателя, за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
5. Оплата ДМУ и ДУ производится исключительно за счет средств добровольного медицинского страхования.
ДМУ и ДУ, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях:
1. Оказание первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, в условиях фондодержания обязательного медицинского страхования и преимущественно в медицинских учреждениях частной формы собственности, указанных в договоре (полисе) добровольного медицинского страхования.
2. ДМУ и ДУ предоставляются застрахованному лицу в удобное для него время, в том числе в вечернее время, в выходные и нерабочие праздничные дни.
3. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза, проведение диагностических процедур, консультации и лечение врачами специалистами, в том числе специалистами, имеющими ученую степень и (или) ученой звание, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике, включая консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью.
ДМУ и ДУ, оказываемые в условиях стационара:
1. Плановая госпитализация застрахованного лица осуществляется по медицинским показаниям при наличии направления лечащего врача, результатов догоспитального обследования и предъявления других документов, установленных правовыми актами в сфере здравоохранения.
2. Экстренная госпитализация застрахованного лица осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. В экстренных случаях застрахованное лицо госпитализируется в установленном порядке в медицинскую организацию, как правило, имеющую договорные отношения со Страховщиком.
3. Оказание ДМУ в стационаре осуществляется по заболеванию, послужившему основанием для госпитализации, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания.
4. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза, проведение диагностических процедур, консультации и лечение врачами специалистами, в том числе специалистами, имеющими ученую степень и (или) ученой звание, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации, его осложнений и сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания; диагностика, курсовое лечение сопутствующего заболевания (вне обострения) по желанию застрахованного при наличии медицинских показаний в период нахождения на лечении по основному заболеванию по согласованию с представителем Страховщика; диагностические услуги по основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, сверх стандартов оказания медицинской помощи по желанию застрахованного по согласованию с представителем Страховщика; размещение в палатах повышенной комфортности (не более 2-х мест) с наличием отдельного санузла, телевизора, столовых приборов и предметов личной гигиены, с дополнительным лечебным питанием с учетом диеты, назначенной лечащим врачом (меню на выбор пациента). При отсутствии возможности экстренной госпитализации в палаты указанной категории, Страховщик организует госпитализацию застрахованного на свободную койку в палате иной категории с последующим не позднее 2-х дней со дня госпитализации, переводом в палату указанной выше категории. Обеспечение лекарственными средствами (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Законом Пермского края о Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на текущий финансовый год, но в рамках МЭС по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика; Организация индивидуального (дополнительного) сестринского ухода по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика.
Перечень медицинских услуг, предоставляемых по программе добровольного медицинского страхования «ЭЛИТ»
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1.Консультативная помощь:
Первичные и повторные приемы врачей, в том числе кандидатов и докторов медицинских наук в клинике по специальностям: терапевт, хирург, невролог, отоларинголог, офтальмолог, гастроэнтеролог, уролог, эндокринолог, дерматолог, кардиолог, акушер - гинеколог. По направлению лечащего врача проводятся консультации по пульмонологии, аллергологии, онкологии, травматологии и ортопедии, инфекционным болезням.
1.2.Выдача медицинской документации
Выдача Застрахованным необходимой медицинской документации в соответствии с действующими нормативными документами (кроме справок в бассейн, справок для поступающих в учебные заведения, для водительской комиссии, загранкомандировок, на ношение оружия), в том числе:
- выписок из амбулаторных карт;
-выписок рецептов, кроме льготных;
- выдача и продление листков нетрудоспособности.
1.3. Диагностические исследования
-лабораторные методы исследования: анализы крови и других биологических сред организма: общеклинические, биохимические, гормональные (не более 5 показателей за период прикрепления), бактериологические, иммунологические (общий иммуноглобулин Е), серологические, цитологические, гистологические исследования, первичная ДНК – диагностика инфекций (не более 5 показателей за период прикрепления).
-рентгенологические методы исследования;
-высокотехнологичные методы исследования: МРТ или КТ (не более одной области исследования одним из методов в период действия договора)
-ультразвуковые методы исследования;
- функциональная диагностика (в том числе электрокардиография (ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания, электроэнцефалография (ЭЭГ); суточное мониторирование АД, холтер-мониторинг ЭКГ - не более одного раза за срок прикрепления.
-эндоскопические методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия
Все вышеперечисленные диагностические исследования проводятся по медицинским показаниям к конкретному страховому случаю.
1.4. Лечебные амбулаторные манипуляции
1.4.1. Лечебные и диагностические манипуляции в хирургии, оториноларингологии, офтальмологии, гинекологии, урологии.
1.4.2. Лечебные и диагностические врачебные манипуляции, амбулаторные операции в хирургии, отоларингологии, офтальмологии, гинекологии, урологии.
1.4.3. Услуги среднего медицинского персонала, по назначению врача: внутримышечные, подкожные инъекции, струйные внутривенные вливания, перевязки.
1.5. Физиотерапевтическое лечение
Консультация врача – физиотерапевта, мануального терапевта; физиотерапия: - электро-, магнито-, свето - и теплолечение, лазеротерапия ( кроме ЛОК), ингаляции ( 10 сеансов одного из видов лечения в течение срока действия договора страхования) классический лечебный массаж (до 20 массажных единиц за период прикрепления); мануальная терапия ( 5 сеансов за период действия договора страхования).
Услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике, включая консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью.
2. Стационарное обслуживание: медицинская помощь в условиях стационара оказывается по основному и сопутствующему (при наличии медицинских показаний) заболеванию
2.1.Пребывание в стационаре (питание, уход медицинского персонала, медикаментозное обеспечение, предоставляемое стационаром), размещение в 1-2-х местных палатах;
2.2.Оказание медицинской помощи и консультации врачей-специалистов по специальностям: терапия, кардиология, неврология, ревматология, гастроэнтерология, пульмонология, нефрология, эндокринология, анестезиология и реаниматология, гинекология, урология, хирургия, колопроктология, отоларингология, травматология и ортопедия, офтальмология, дерматология, проктология, гематология, аллергология, иммунология, инфекционные болезни.
2.3.Лабораторные методы исследования по медицинским показаниям: клинические, биохимические, серологические, гормональные, иммунологические, цитологические, гистологические.
2.4. Инструментальные диагностические исследования: функциональные (ЭКГ, ЭХО-КГ, ФКГ, ЭХО-ЭГ), эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические (включая МРТ КТ), радиоизотопные.
2.5.Лечебные процедуры, в т. ч. физиотерапевтические: - электро-, магнито-, свето-, бальнео-, тепло - лазеротерапия ( кроме ЛОК), ингаляции, лечебный массаж, ЛФК, мануальная терапия.
2.6.Медикаментозное лечение, предоставляемое медицинским учреждением; применение перевязочных средств, в соответствии с имеющимися медицинскими показаниями.
2.7.Анестезиологические пособия;
2.8.Оперативные вмешательства;
2.9.Реанимационные мероприятия;
2.10.Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии
2.11.Уход медицинского персонала.
3. Стоматологическая помощь:
3.1. Приемы врачей-стоматологов: терапевта, хирурга; пародонтолога (1 прием).
3.2.Диагностические исследования: рентгенография и радиовизиография зубов, ортопантомография (не более одного раза за один страховой год), электроодонтодиагностика.
3.3. Местная анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая.
3.4. Терапевтическая стоматология: обработка кариозных полостей; лечение пульпита и периодонтита - механическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов зубов с использованием «холодных» гуттаперчевых штифтов, пломбировочных паст; пломбирование кариозных полостей и восстановление коронковой части зубов при условии разрушения менее 1/2 (в том числе с использованием анкерных штифтов) светоотверждаемыми материалами и материалами химического отверждения.
3.5. Хирургическая стоматология: удаление зубов, вскрытие абсцессов, разрезы при периоститах, периодонтитах, иссечение слизистого «капюшона» при перикоронаритах, удаление ретенированных и дистопированных зубов.
3.6. Стоматологическая помощь по острой боли (купирование острого состояния).
снятие наддесневых зубных отложений (1 раз за один страховой год), обработка зубов фторсодержащими препаратами (1 раз за один страховой год). При снятии зубных отложений допускается использование на каждом зубе не более одного метода.
Исключения из страхового покрытия
1. СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ не является и не оплачивается обращение Застрахованного в лечебное учреждение по поводу:
алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также полученных Застрахованным в этом состоянии травм, ожогов, отморожений, острых отравлений, повреждений внутренних органов или иного расстройства здоровья; умышленного причинения себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство.
2. Медицинские услуги, не входящие в Страховую программу и не оплачиваемые Страховщиком: Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции, вопросы планирования семьи (включая вопросы контрацепции), введение и удаление (без медицинских показаний) ВМС. Прерывание беременности (без медицинских показаний).
Наблюдение беременности при сроке свыше 8 недель. Родовспоможение. Косметологические услуги и услуги дерматологического кабинета: удаление доброкачественных новообразований (папилломы, кондиломы и др.) Лечебные мероприятия, связанные с контактной коррекцией зрения. Высокотехнологичные методы обследования и лечения заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, в том числе эндопротезирования, реконструктивного оперативного лечения. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция, ЛОК, УФО-крови). Психотерапия (включая биолокационную диагностику и коррекцию, суггестивную терапию, нейросенсорную разгрузку). Консультации диетолога, косметолога, сурдолога, сомнолога, гомеопата, баротерапевта - после установления диагноза заболевания, являющегося нестраховым случаем. Озонотерапия. Иммунопрофилактические мероприятия. Следующие виды массажа и физиотерапевтической реабилитации: перкуторный массаж; массаж с использованием механической кушетки; массаж периостальный; массаж соединительнотканный; массаж с применением массажеров; массаж «Акупресс»; точечный массаж; массаж с применением медицинских препаратов. Гимнастика при ожирении; гимнастика для укрепления мышц с использованием мячей для фитнеса; индивидуальные занятия ЛФК. Покрытия расходов на очки, контактные линзы, слуховые аппараты, имплантаты, другие дополнительные медицинские устройства и приспособления. Любые генетические и цитогенетические исследования, исследования нарушений метаболизма, минерального обмена и маркеров резорбции костей. Денситометрия. Методы традиционной медицины: гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, аку-, аурикуло-, электропунктура, ирридодигностика, дыхательная гимнастика, гимнастика-цигун, Любые медицинские услуги, не предписанные врачом. Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей страховой программой.
3. Заболевания и состояния, не являющиеся страховым случаем, и лечение которых не может быть оплачено Страховщиком: Заболевания, передающиеся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея, мягкий шанкр и др.), и их осложнения.
Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения, эпилепсия, и ее осложнения. Сахарный диабет I и II типа и его осложнения. Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии процесса. Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения. Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, в том числе эндопротезирования. Острая и хроническая лучевая болезнь. Хронические гепатиты, цирроз печени. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия) и их осложнения, системные васкулиты и их осложнения, демиелинизирующие заболевания нервной системы, аутоиммунные заболевания и их осложнения. Иммунодефицитные состояния, глубокие и распространенные микозы, псориаз и его осложнения, экзема, нейродермит, особоопасные инфекции, профессиональные заболевания.
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ-ПАРТНЕРОВ
В ПИЛОТНОМ ПРОЕКТЕ «МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ»
1. Базовые ЛПУ
№ | Наименование ЛПУ | Адрес |
1. | компаний МЕДСИ» Пермский филиал | Г. Пермь, |
2. | центр «Философия красоты и здоровья» | Г. Пермь, ул. Ким, 64 |
3. | поликлиника» | Г. Пермь, ул. Макаренко, 21 |
4. | «УралМед» («Надежда») | Г. Пермь, ул. Крисанова, 13 |
5. | АНО «МО «Реалмед» | Г. Пермь, |
2. Наименование ЛПУ для получения стационарной помощи
№ | Наименование | Адрес |
МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. Доктора » | г. Пермь, ул Кирова, д.111 | |
ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница № 2 «Институт сердца» | 4 | |
сердца» | 0 | |
ГУЗ «Пермская краевая «Ордена «Знак Почета» клиническая больница» | 5 | |
МУЗ «Городская клиническая больница №1» | 0 | |
МУЗ «Городская клиническая больница № 7» | г. Пермь, ул. Г. Хасана. 24 | |
МУЗ «Медсанчасть № 7» | 6 | |
МУЗ «Городская клиническая больница № 4» | ||
МУЗ « Городская клиническая инфекционная больница №1» | ||
ФГУЗ «Медико-санитарная часть № 000» | ||
ГУЗ «Пермский краевой госпиталь ветеранов войн» ГУЗ г. Пермь | , ул. Горького, 15 | |
МУЗ «Городская клиническая больница № 6» | 2 | |
МУЗ Городская клиническая больница № 3 | 1а | |
14. | МУЗ Медико-санитарная часть №9 им. | |
15. | МСЧ № 000 Федерального медико-биологического агентства, ФГУЗ | 7 |
14 | КМСЧ №1 | г. Пермь, Бульвар Гагарина, 68 |
15 | МУЗ «Городская больница № 21» | 2 |
16 | МУЗ «Медико-санитарная часть № 11» | Г. Пермь, А |
3. Наименование ЛПУ для получения стоматологической помощи
№ | Наименование ЛПУ | Адрес |
1 | «ЮНИТ» | Г. Пермь, ул. Сибирская, 94 |
4. Наименование ЛПУ, привлекаемого для консультативных услуг
№п. п. | Наименование | Адрес |
МУЗ «ГКБ №2 им. Доктора » | г. Пермь, ул Кирова, д.228 | |
МУЗ «ПКОД» | 5 | |
«Медлайф», «Медлайф» | 5 | |
ГУЗ «ПККБ № 2 «Институт сердца» | 4 | |
сердца» | Г. Пермь, ул. Ленина, 40 | |
ГУЗ «ПККБ» «Ордена «Знак Почета» | 5 | |
МУЗ «КМСЧ № 1» | 8 | |
МУЗ «Медсанчасть № 7» | Г. Пермь, ул. Писарева, 56 | |
МУЗ «ГП № 2» | г. Пермь, ул Братьев Игнатьевых д.3 | |
МУЗ «ГКБ №1» | 0 | |
МУЗ «ГКБ № 7» | г. Пермь, ул. Г. Хасана. 24 | |
МУЗ «ГКБ № 4» | ||
МУЗ «ГКБ № 6» | 2 | |
«Дантист» | 5 | |
МУЗ « ГКИБ №1» | ||
8а | ||
«Доктор-опыт и компетентность» | 1 | |
МИБС –Пермь» | г. Пермь, б-р Гагарина, 68 | |
центр «Диапазон» | 5 Б | |
клиника» | г. Пермь, Бульвар Гагарина, 49 | |
«ЭХО» | 4 | |
ФГУЗ «МСЧ № 000» | ||
МУЗ «ГБ № 21» | 2 | |
МУЗ «ГП № 7» | 2 | |
Томораф про» | 6 | |
«ПКГВВ» ГУЗ г. Пермь | Г. Пермь, ул. Подлесная, 6 |
Директор Пермского филиала
//
