Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи

3. Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи.

Филиал общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Петрозаводск (далее – филиал) осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Карелия.

Филиалом заключено 45 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинскими организациями Республики Карелия.

В соответствии с законодательством и условиями договоров Филиал оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляет деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

Для реализации данных задач в Филиале работает 36 специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, в том числе 2 специалиста, осуществляющих медико-экономический контроль, 9 специалистов-экспертов и 12 экспертов качества медицинской помощи. Из общего числа экспертов 24 человека имеют квалификационную категорию (15 - высшую, 9 - первую). Также, 2 эксперта имеют ученую степень (1 - канд. мед. наук, 1 - доктор мед. наук).

В Филиале организована диспетчерская служба (в режиме «горячей линии», по которой застрахованные лица могут получить информацию по вопросам обязательного медицинского страхования.

За 2012 год в филиал поступилообращений от застрахованных лиц, из них 946, или 1,6% - устных и, или 98,4% - письменных.

Из общего числа обращений, или 98,3% составили заявления, в том числе по причинам:

1. о выборе и замене СМО – 54 402, или 92,94%;

2. о переоформлении полиса и выдаче дубликата полиса – 4 126, или 7,05%,

3. другие – 7, или 0,01%.

Из общего числа обращений 844, или 1,42% составили обращения за консультацией (разъяснением).

Структура обращений по поводу консультаций следующая :

1. обеспечение полисами ОМС – 526, или 62,32%;

2. выбор или замена СМО – 15, или 1,78%;

3. выбор медицинской организации (МО) – 29, или 3,44%;

4. выбор врача – 2, или 0,24%;

5. организация работы МО – 67, или 7,94%;

6. качество медицинской помощи – 8, или 0,95%;

7. лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи по ОМС – 10, или 1,18%;

8. отказ в медицинской помощи по программе ОМС – 6, или 0,71%;

9. взимание денежных средств – 55, или 6,52%;

10. о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования – 10, или 1,18%,

11. о платных медицинских услугах, оказываемых в МО – 12, или 1,42%,

12. о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС – 27, или 3,2%.

10. прочие причины – 77, или 9,12%.

Из общего числа обращений 169, или 0,28% составили жалобы (из них 117, или 0,2% - устные, и 52, или 0,08% - письменные). Из общего числа жалоб,79% от всех жалоб) признаны обоснованными. Анализ структуры обоснованных жалоб показал, что основными причинами жалоб являются:

1. организация работы МО – 32, или 43,24%;

2. отказ в медицинской помощи по программе ОМС -21, или 28,38% ;

3. взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 11, или 14,86% ;

4. качество медицинской помощи – 4, или 5,41%;

обеспечение полисами ОМС - 4, или 5,41%;

5. выбор МО в системе ОМС – 1, или 1,35%;

6. этика и деонтология медицинских работников – 1, или 1,35%.

Обоснованные жалобы поступили в отношении следующих медицинских организаций:

ГБУЗ «Сортавальская ЦРБ» - 29 жалоб;

ГБУЗ «Городская поликлиника №3» - 5 жалоб.

ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» – 4 жалобы.

ГБУЗ «Прионежская ЦРБ» -3 жалобы.

ГБУЗ «Городская поликлиника №2» - 3 жалобы.

ГБУЗ «Родильный дом им. » - 3 жалобы.

НУЗ «ОКБ на ст. Петрозаводск - 3 жалобы.

ГБУЗ «Городская поликлиника №5» - 3 жалобы

ГБУЗ «Городская поликлиника №4» - 2 жалобы.

ГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» - 2 жалобы.

ГБУЗ «Городская поликлиника №1» - 1 жалоба.

ГБУЗ «Медвежьегорская ЦРБ» - 1 жалоба.

ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» - 1 жалоба.

ГБУЗ «Суоярвская ЦРБ» - 1 жалоба.

ГБУЗ «Муезерская ЦРБ» - 1 жалоба.

ГБУЗ «Сегежская ЦРБ» - 1 жалобы.

ГБУЗ «Республиканская больница им. » - 1 жалоба;

НУЗ «Узловая больница на ст. Кемь -1 жалоба.

ГБУЗ «Кондопожская ЦРБ» - 1 жалоба.

По результатам рассмотрения жалоб Филиалом предприняты необходимые действия для разрешения вопроса в интересах застрахованного пациента в досудебном порядке: организация своевременной доступности медицинской помощи, проведение медико-экономической экспертизы, проведение экспертизы качества медицинской помощи, направление главным врачам МО писем с требованием провести внутриведомственный контроль и принять необходимые меры, направлено 24 письма в медицинские организации.

В рамках деятельности Филиала по защите прав и законных интересов застрахованных лиц за 2012 год были разрешены в досудебном порядке 74 спорных случая, при этом из них 4, или 5,4% - с материальным возмещением медицинскими организациями денежных средств пациентам на общую сумму 36 237,00 рублей:

ГБУЗ «Родильный дом им. возместил застрахованной по ОМС пациентке «N» 12 413,87 рублей (приобретение антирезусного иммуноглобулина на денежные средства пациентки). ГБУЗ «БСМП» возместила застрахованному по ОМС пациенту «N» 4 478,22 рубля ( приобретение раствора альбумина на денежные средства пациента). ГБУЗ «Сегежская ЦРБ» возвратила застрахованной по ОМС пациентке « N» 491,28 рублей (выполнение суточного мониторирования на платной для пациентки основе). ГБУЗ «РОД» возместила застрахованной по ОМС пациентке «N» 18 853,35 рублей (приобретение бусерелина на денежные средства пациентки).

Страховой организацией предотвращен материальный ущерб при оказании медицинской помощи четырем застрахованным по ОМС пациентам на общую сумму 14 584,00 рублей (гистологическое исследование, исследование на маркеры гепатитов, введение антирезусного иммуноглобулина, операция по поводу «щелкающего пальца»).

Филиалом практикуется судебная защита прав застрахованных. За 2012 год в судебном порядке был рассмотрен 1 спорный случай, который не был удовлетворен. Иск предъявлен пациентом «N» к ГБУЗ «Городская поликлиника №3». Страховая организация данный иск не поддержала, считая действия пациента по отношению к поликлинике неправомерными.

За 2012год медицинскими организациями было предъявлено к оплате 764,4 тыс. счетов за оказанную медицинскую помощь на общую сумму 5 тыс. рублей. В соответствии с законодательством, Филиал осуществлял контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По итогам медико-экономического контроля 100% предъявленных к оплате счетов было выявлено 10209 нарушений, сумма средств по счетам, не принятых к оплате, составила 24183,8 тыс. рублей, или 0,24% от общей суммы выставленных счетов.

Амбулаторно-поликлиническая помощь: выявлено 8987 нарушений, сумма средств по счетам, не принятых к оплате, составила 4897, 0 тыс. рублей.

Стационарная помощь: выявлено 991 нарушение, сумма средств по счетам, не принятых к оплате, составила 17098,7 тыс. рублей.

Стационаро-замещающая помощь: выявлено 231 нарушение, сумма средств по счетам, не принятых к оплате, составила 2188,1 тыс. рублей.

Медико-экономической экспертизе было подвергнуто 9397 страховых случаев, что составило 1,25% от общего числа случаев, принятых к оплате (754153). По итогам медико-экономической экспертизы было выявлено 1413 нарушений, сумма средств по счетам, не принятым к оплате, составила 1814,3 тыс. рублей.

Амбулаторно-поликлиническая помощь: проверке подвергнуто 7168 страховых случаев, что составило 1,01% от общего числа случаев, принятых к оплате (706687). Выявлено 1224 нарушения.

Стационарная помощь: проверены 2948 страховых случаев, что составило 7,35% от числа случаев, принятых к оплате (40103). Выявлено 134 нарушения.

Стационаро-замещающая помощь : проверены 682 страховых случая, что составляет 9,26% от числа случаев, принятых к оплате (7363). Выявлено 55 нарушений.

Экспертами качества медицинской помощи были проведены 4342 экспертизы качества медицинской помощи. При этом было выявлено 574 нарушения. По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи, сумма удержанных средств составила 1284,8 тыс. рублей.

Амбулаторно-поликлиническая помощь : проведена экспертиза качества 2607 страховых случаев, выявлено 348 нарушений.

Стационарная помощь : проведена экспертиза качества 1767 страховых случаев, выявлено 209 нарушений.

Стационаро-замещающая помощь: проведена экспертиза качества 168 страховых случаев, выявлены 17 нарушений.

В связи с обращениями застрахованных лиц (представителей застрахованных лиц) Филиалом были проведены 62 целевых экспертиз качества медицинской помощи, в ходе которых экспертами качества медицинской помощи выявлено:

1. ГБУЗ «Сегежская ЦРБ»

Застрахованный по ОМС пациент «N» при наличии признаков стойкой утраты трудоспособности (ОААСНК. Хроническая артериальная недостаточность 4 ст. Критическая ишемия обеих стоп. Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН 3 ст. Трофические язвы обеих нижних конечностей.) был поздно направлен на МСЭ для установления группы инвалидности.

2. ГБУЗ «Лоухская ЦРБ»

ГБУЗ «Чупинская РБ».

Застрахованному по ОМС пациенту «N» при обращении по поводу травмы черепа из-за недостатков врачебного осмотра и обследования установлен неправильный диагноз, что привело к запоздалому консервативному лечению и удлинению сроков лечения.

3. ГБУЗ «БСМП» (травматологический пункт).

Застрахованному по ОМС пациенту «N» при обращении в травмпункт было несвоевременно назначено и выполнено предоперационное обследование, что повлекло за собой удлинение сроков лечения и длительную отсрочку плановой госпитализации для оперативного вмешательства на коленном суставе.

Одним из важных направлений деятельности по защите прав застрахованных лиц является проведение социологических опросов. За 2012 год работниками Филиала опрошено 209 пациентов, из которых удовлетворены качеством медицинской помощи в МО амбулаторно-поликлинической сети г. Петрозаводска 148 человек, или 70,8%, не удовлетворены качеством медицинской помощи – 61 человек, или 29,2%.

Одним из значимых направлений работы по защите прав застрахованных лиц является повышение уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС. Филиалом было изготовлено и розданопамяток о правах и обязанностях застрахованных лиц, 248 листовок, обновлена информация на 53 информационных стендах в МО. В средствах массовой информации опубликовано 16 статей, состоялось 33 выступления в коллективах и др.