ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА
(ULCUS PERFORANS)
Прободная язва желудка и ДПК относится к тяжелейшим и опасным осложнениям язвенной болезни. Среди острых заболеваний органов брюшной полости она составляет 1,2-1,5% (по данным отдельных авторов достигает 3,2-5,4%).
Прободная язва желудка и ДПК известна клиницистам и патологоанатомам с конца XVII века, эффективно лечить же ее научились значительно позже. Сначала лечение сводилось к назначению больших доз опия и припарок на живот. Впервые ушивание перфоративной язвы произвел Иоганн Микулич в 1880 году, но больной умер. Первая успешная операция ушивания прободной язвы осуществленная в 1892 году Гейснером. Первая резекция желудка по поводу перфоративной язвы с успешным исходом сделана в 1902 году Керли. Первое успешное ушивание перфоративной язвы желудка в России описано в 1908 году , хотя подобные успешные операции производились и ранее, но не были опубликованы и поэтому остались незамеченными ( и , 1897г.). Первая успешная резекция желудка при прободной язве в России осуществлена земским врачом в 1906 году. С тех пор тактика при перфоративной язве неоднократно обсуждалась на съездах хирургов, основные принципы оперативного лечения ее, оставшиеся незыблемыми до сих пор, были сформулированы в 1929 году.
Язвенная болезнь желудка и ДПК осложняется перфорацией по данным разных авторов от 3% до 30%. Отмечена зависимость частоты перфоративных язв от психических травм – во время войны она увеличивается в 2-3 раза. Перфорация чаще наблюдается у мужчин, по данным , , – в 10-20 раз. Перфорации чаще наблюдаются в возрасте от 30 до 50 лет. Прободению подвергаются преимущественно язвы передней стенки ДПК и выходного отдела желудка. Частота перфорации язв ДПК и желудка относится как 10:1, 10:3. От локализации язвы зависит клиническое течение перфорации. Перфоративные язвы желудка больше зияют, реже прикрываются соседними органами, количество поступившего в брюшную полость содержимого больше, поэтому течение их более тяжелое.
В стенке желудка и ДПК при язвенной болезни происходят параллельно 2 процесса: деструкция тканей под влиянием факторов агрессии желудочного сока и процесса репарации, рубцевания, обусловленной действием защитных механизмов. Отмечен ряд моментов, которые могут способствовать преобладанию деструктивных процессов, а следовательно и перфорации. К ним относятся психическая травма, переедание, употребление раздражающей пищи, метеоризм, травмы. Может привести к перфорации прием гормональных препаратов. У пожилых перфорации способствует атеросклероз в результате развития местных расстройств кровообращения.
Чаще перфорации наблюдаются в весенний и зимний периоды времени, в вечернее и ночное время (~67%), так как ночь – это царство вагуса, когда снижается тонус симпатической нервной системы, снижается устойчивость организма к экстремальным условиям. Перфоративные язвы чаще наблюдаются у лиц, профессия которых связана с тяжелыми физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, неудовлетворительными условиями труда, провоцирует прободение язвы прием алкоголя. В литературе описаны случаи многократной перфорации одной и той же язвы (по 4-5 раз).
Перфорировать могут как острые, так и хронические язвы. Чаще они бывают одиночными, множественные наблюдаются в 10-16%, иногда они бывают «целующиеся» или «зеркальные» - расположенные друг против друга. Перфоративное отверстие обычно овальной или округлой формы с острыми краями, при перфорации каллезной язвы оно может быть значительных размеров, с грубыми, хрящевой консистенции краями. Острые язвы (стрессовые или лекарственные) могут быть различной локализации, размер их обычно > 1 см, края мягкие, рубцовая ткань отсутствует.
Классификация прободных язв.
По этиологии: язвенные
лекарственные
по локализации: язвы желудка (пилорические, антральные, кардиальные, большой и малой кривизны, передней и задней стенки)
язвы ДПК (передней, задней стенки)
Выделяют 3 клинические формы перфоративной язвы (по ):
1. Перфорация в свободную брюшную полость – 32% всех наблюдений.
2. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрывается сальником, другим прилежащим поблизости органом, комочком пищи или фибрином. Клиническая картина таких перфораций характеризуется некоторыми особенностями. Впервые она описана в 1912 году Шницлером. Частота прикрытых перфораций составляет по данным разных авторов от 5 до 15%.
3. Третий вариант – атипичные перфорации – встречаются редко (в 3,7%). При этом перфорация происходит между листками малого или большого сальника (по pars nuda) или в забрюшинное пространство при прободении язвы задней стенки ДПК (забрюшинного отдела ее).
Варианты отличаются друг от друга клинической картиной и течением процесса, так как изливающееся содержимое желудка и ДПК оказывает на окружающие органы и ткани физическое, химическое и бактериологическое воздействие, причем последнее имеет решающее и все возрастающее во времени значение.
В течении прободной язвы выделяют условно 3 периода: 1) период шока; 2) период мнимого благополучия; 3) период перитонита.
Клиническая картина перфоративной язвы.
В клинической картине перфоративной язвы Г. Мондор выделяет 2 группы признаков: основные и вспомогательные. Основные объединяются в триаду Мондора. Это – боль, мышечное напряжение, язвенный анамнез. Ведущим симптомом является внезапная жестокая боль в животе, по остроте ее сравнивают с ударом кинжала в живот. Интенсивность ее настолько велика, что больные бледнеют, покрываются холодным потом, иногда теряют сознание в результате развития шока. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, в дальнейшем она распространяется по правому или левому отделам живота соответственно распространению желудочного содержимого. Боль резко усиливается при перемене положения больного (с-м «ваньки-встаньки»), что объясняется разливанием по брюшной полости содержимого желудка. Боли имеют характерную иррадиацию в правое, левое плечо, правую лопатку (как результат раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва) – с-м Елекера, что наблюдается у 75-80% больных.
Мышечное напряжение в подчревье – один из постоянных признаков. Оно настолько выражено, что многие авторы характеризуют его как, «доскообразное» или «деревянное». Из-за сильного сокращения мышц контурируются прямые мышцы и их сухожильные перемычки, особенно это выражено на уровне пупка – с-м Дзабановского-Чугуева. Живот ладьевидно втянут, не участвует в дыхании. Этот симптом характерен для ~74% больных. С развитием перитонита напряжение мышц ослабляется. Но у некоторых больных этот кардинальный симптом прободной язвы может быть слабо выраженным или даже отсутствовать – у истощенных слабых лиц, у стариков с дряблой, атрофичной брюшной стенкой. Его трудно выявить у очень тучных больных. Степень напряжения брюшной стенки зависит также от количества излившегося в брюшную полость желудочного содержимого. Для прикрытых перфораций характерно длительно не исчезающее мышечное напряжение в правом верхнем квадранте живота – с-м Ратнера-Виккера.
Язвенный анамнез имеет место по данным литературы в 80-88% случаев. У 13-15% больных прободение развивается без каких-либо указаний в анамнезе на желудочное заболевание, некоторые авторы указывают на больший процент таких «немых» язв – до 30%. Следует сказать, что этот процент во многом зависит от умения дежурного врача собирать анамнез.
Многие исследователи указывают на наличие продромальных симптомов перфорации ~ у ⅓ больных. На них впервые указал Краус в 1865 году. В разные сроки до прободения – от 30 часов до 3х недель – у больных отмечается усиление болей, диспепсических расстройств.
К вспомогательным признакам большинство авторов (Мондор, Самарин, Неймарк) относят рвоту (в 17-62%), задержку стула, газов, сильную жажду. Рвота может быть ранняя – рефлекторного генеза и поздняя, обычно многократная, обильная, обусловленная развитием пареза желудка и кишечника.
Важные симптомы могут быть получены при объективном осмотре больного. Обращает на себя внимание вынужденное положение больного, бледность кожных покровов. Пальпация выявляет гиперстезию кожи живота. При перфоративной язве всегда положителен с-м Щеткина-Блюмберга. Можно выявить с-м Якушева – пальпирующая рука ощущает толчки газовых пузырьков, выходящих из желудка. Перкуссией можно установить очень важный симптом – отсутствие печеночной тупости, – который наблюдается у 45-55% больных, а по некоторым данным – у 80-95%. Зона тимпанита при этом смещается при перемене положения тела. В более поздние сроки с развитием перитонита исчезновение печеночной тупости может быть обусловлено перерастяжением ободочной кишки и ее интерпозиции между печенью и диафрагмой – с-м Чалоидити. При перкуссии можно выявить также скопление жидкости в отлогих местах в связи с затеканием желудочного содержимого, а потом в связи с развитием перитонита. Иногда выявляется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком грудины и пупком – с-м .
При аускультации можно выслушать шум трения диафрагмы под реберным краем – с-м Бруннера. Мондор (Гюстен) описал еще 3 аускультативных признака: 1) распространение сердечных шумов до пупка, 2) перитонеальное трение в области реберного края и подложечной области, 3) металлический звон или серебристый шум, появляющийся при выходе из желудка газового пузыря при каждом выдохе. Эти признаки большого самостоятельного значения в диагностике не имеют, но выявление их в сомнительных случаях может помочь в постановке правильного диагноза.
Часто наблюдается с-м Кулленкампфа – болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом ректальном осмотре, зависящая от раздражения тазовой брюшины стекающим вниз желудочным содержимым и экссудатом. предложил метод ощупывания брюшины пальцем через паховый канал либо через пупок, при этом отмечается болезненность так как палец ближе всего оказывается к воспаленной брюшине.
К общим признакам перфоративной язвы относятся изменения со стороны пульса у ~ 25% больных отмечена брадикардия как результат раздражения n. vagus, с развитием перитонита частота пульса увеличивается, он становится слабого наполнения, нитевидным. Артериальное давление с развитием перитонита имеет тенденцию к падению. Нормальная температура тела при поступлении с развитием перитонита неуклонно повышается.
Течение прободной язвы
Наличие перечисленных симптомов, выраженность их зависит от стадии течения перфоративной язвы. Первый период – период шока - характеризуется острым началом «как гром среди ясного неба», длится ~ 5-6 часов. Ведущий симптом – боль, могущая привести к обмороку и коллапсу с иррадиацией вверх. Больной бледен, черты лица заострены, холодный пот, холодные конечности, глаза испуганные, вынужденное положение, поверхностное дыхание, брадикардия, живот как «доска».
Второй период – период мнимого благополучия. В результате паралича чувствительных волокон блуждающего нерва из-за перераздражения их желудочным соком, боли стихают. Кожные покровы розовеют, дыхание становится глубже, пульс учащается. Мышечное напряжение уменьшается. Наблюдается смещение зоны наибольшей болезненности брюшной стенки в сторону распространения желудочного содержимого и экссудата, то есть чаще в правую подпеченочную и правую подвздошную области, что может привести к ошибочному диагнозу острого холецистита, острого аппендицита. При локализации перфоративной язвы в кардиальном отделе или начальном отделе малой кривизны содержимое распространяется по левому боковому каналу. В этом периоде происходит пока еще незаметное, но неуклонное развитие инфекции. Затушеванность, смазанность клинической картины объясняют, почему этот период называют предательским. Длительность его составляет 8-12 часов.
Третий период – стадия разлитого перитонита. Характеризуется симптомами развивающегося перитонита. Защитные силы истощаются, инфекция начинает играть ведущую роль. Перитониты при перфоративной язве отличаются более быстрым течением из-за массивности инфицирования брюшной полости излившимся желудочным содержимым. Состояние больных тяжелое. Лицо Гиппократа. Грязный рот, сухие с корками налета язык и губы. Отрыжка, рвота вонючим застойным желудочным содержимым. Поверхностное частое дыхание. Слабый частый пульс. Артериальное давление неуклонно падает. Температура высокая. Живот – вздут, не участвует в дыхании. Мышечное напряжение отсутствует, резко положителен с-м Щеткина-Блюмберга. Перистальтика не выслушивается, в отлогих местах свободная жидкость. При отсутствии лечения больной погибает на 6-7 сутки. Такова клиническая картина при перфорации в свободную брюшную полость.
При прикрытых перфорациях начало заболевания аналогично, но интенсивность болей довольно быстро затихает из-за прекращения излияния желудочного содержимого в результате прикрытия перфоративного отверстия. Сильная боль становится тупой. Состояние больных улучшается. Не наблюдается симптомов нарастающего перитонита. В правом подреберье определяется мышечное напряжение (с-м Ратнера-Виккера), иногда - инфильтрат. Прикрытая перфорация может закончиться выздоровлением больного даже без лечения в случае герметичного прикрытия перфоративного отверстия. Чаще же образуются гнойники в верхних отделах брюшной полости, под печенью. Этот гнойник без лечения может привести к прорыву гноя в свободную брюшную полость и стать причиной перитонита. Кроме того, прикрытое чем-либо перфоративное отверстие под влиянием движения больного, повышения давления в желудке в любой момент может открыться вновь, то есть может иметь место так называемая двухмоментная пе5рфорациыфя желудка. В диагностике прикрытых язв помогает характерное острое начало боли, внезапно стихающее, рентгеноскопия брюшной полости и пневмогастроскопия.
Атипичные перфорации встречаются редко. При этом отсутствует острое начало, отмечается незначительная боль без четкой локализации. Заболевание развивается как септический процесс в сальнике, в забрюшинном пространстве. считал, что для такой перфорации характерным является наличие подкожной эмфиземы в левой подключичной области, на груди, шее или в области пупка (с-м Вигиацо).
Редко, но бывает, что в момент прободения развивается гастродуоденальное кровотечение. При этом у больного отмечается сочетание симптомов перфорации и развивающегося перитонита и внутреннего кровотечения. Диагностика таких прободений затруднена, так как внутреннее кровотечение сглаживает картину перфорации. Боли не достигают такой интенсивности, не всегда отмечается доскообразное напряжение мышц, менее выражен с-м Щеткина-Блюмберга. Объясняется это не только тем, что кровотечение ослабляет защитные силы организма, но и потому, излившаяся в брюшную полость кровь не вызывает такого сильного раздражения как кислое желудочное содержимое, причем последнее еще и ощелачивается за счет крови.
Диагностика перфоративных язв
Диагностика перфорации в свободную брюшную полость обычно не представляет трудности. Сложности возникают в нетипичных случаях.
Лабораторные исследования большого значения в диагностике не имеют, так как процесс развивается очень быстро. В некоторых случаях может быть повышенный лейкоцитоз, с развитием перитонита он резко возрастает, а в моче появляются изменения, характерные для интоксикации.
Чрезвычайно важное значение в диагностике перфоративной язвы имеет рентгенологическое исследование. Попавший в свободную брюшную полость газ рентгенологически виден в виде серпа R-грамма №1 под правым (чаще) или левым (реже) куполом диафрагмы, при латерографии R-грамма №2 газ определяется между краем печени и брюшной стенкой. Пневмоперитонеум определяется у ~ 85% больных и считается бесспорным признаком перфорации язвы, но может наблюдаться и при перфорации любого полого органа. При отрицательных данных рентгеноскопии у больных с клиникой перфорации можно осуществить пневмогастроскопию: через желудочный зонд вводят до 500,0 мл воздуха, после чего делают снимки. При наличии перфорации на глазах появляется свободный газ в брюшной полости, выходящий из желудка пузырьками. Этот метод положителен в 87-92% случаев.
Исследование желудка с контрастом в диагностике перфоративной язвы практически не применяется, но в трудных случаях допустима. Может быть применена в этих случаях экстренная ЭГДС, признаком перфорации является наличие перфоративного отверстия, плохое расправление желудка и ДПК при инсуффляции воздуха. В сложных случаях возможно применение лапароскопии, при которой можно определить наличие перфоративного отверстия в стенке желудка или ДПК, либо косвенные признаки в виде наложения фибрина, наличия выпота.
Дифференциальный диагноз перфоративной язвы
Острые заболевания органов брюшной полости, в том числе и перфоративную язву, легче дифференцировать в начальной стадии заболевания. Когда развивается перитонит, определить его источник нередко очень трудно – «когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара» (). Иногда бывает трудно решить вопрос, в какой полости разыгралась катастрофа. Дело в том, что при воспалении реберной, легочной и особенно диафрагмальной плевры могут возникнуть боли в животе, признаки раздражения брюшины. Поэтому такие заболевания, как базальный плеврит, правосторонняя нижнедолевая пневмония и перфоративная язва приходится иногда дифференцировать между собой. А правильный диагноз чрезвычайно важен, так как тактика при этих заболеваниях разная. Внимательный осмотр больных помогает поставить правильный диагноз: больные с пневмонией, плевритом легко меняют положение тела, в то время как при прободной язве больные стараются избегать движений. При плеврите, пневмонии часто выражена одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, болезненность при пальпации живота поверхностна, не усиливается при глубоком прощупывании. При R скопии у них выявляется картина плеврита или пневмонии.
Инфаркт задней стенки миокарда иногда может дать клиническую картину, сходную с перфоративной язвой – выраженный болевой синдром, рвоту, напряжение мышц. Объясняется это нарушением гемодинамики, острым застоем в печени. Боли при инфаркте обычно локализуются под мечевидным отростком, иррадиируют в грудину, левое плечо, лопатку. В анамнезе у таких больных стенокардия. Ригидность брюшной стенки при инфаркте выражена в меньшей степени, исчезает при методичной пальпации. Повторные ЭКГ, R-скопия брюшной полости помогают поставить правильный диагноз.
Из других заболеваний, требующих консервативного лечения, перфоративную язву приходится дифференцировать иногда с почечной коликой. Локализация болей в поясничной области, характерная иррадиация их, приступообразный характер, дизурические расстройства, изменения в анализе мочи, положительный с-м Пастернацкого будут говорить в пользу почечной колики.
Перфоративную язву следует дифференцировать с многими острыми заболеваниями органов брюшной полости. С острым аппендицитом – из-за наличия в первые часы с-ма Кохера. Чаще трудности возникают в период мнимого благополучия, когда желудочное содержимое и экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную область. Наличие язвенного анамнеза, доскообразного живота, кинжальных болей, отсутствие печеночной тупости будут свидетельствовать в пользу перфоративной язвы.
С острым холециститом помогает дифференцировать указание в анамнезе на печеночные колики, локализация боли в области правого подреберья, рвота желчью, иногда увеличение в размерах желчного пузыря, положительные с-мы Мерфи, Ортнера, Мюсси, высокий лейкоцитоз говорят о холецистите.
Перфоративную язву и острый панкреатит роднит интенсивная боль в верхнем этаже брюшной полости. Но при остром панкреатите напряжение брюшной стенки не выражено боли иррадиируют в поясницу, часто носят опоясывающий характер, положительный с-м Воскресенского, многократная рвота, не приносящая облегчения, больные беспокойны в отличие от перфоративной язвы. При исследовании мочи определяется повышенное содержание диастазы.
Кишечная непроходимость отличается от перфоративной язвы приступообразным характером болей, беспокойным поведением больных, быстро развивающимся метеоризмом, многократной рвотой, отсутствием доскообразного напряжения мышц, наличием иногда ассиметрии живота. R-логическое исследование выявляет при непроходимости чаши Клойбера, а при прободной язве – газ под куполом диафрагмы.
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов и перфоративную язву роднит интенсивная боль в эпигастрии. Но при тромбозе брыжеечных сосудов больные мечутся в постели, отмечается жидкий стул с кровью, брюшная стенка мягкая. Заболевание чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, в анамнезе у них часто мерцательная аритмия.
Жестокая внезапная боль, по интенсивности сравнимая с перфоративной язвой, может быть при расслаивающей аневризме аорты. Но заболевание это чаще развивается в пожилом возрасте при выраженной сердечно-сосудистой патологии, можно при этом мягкую брюшную стенку пропальпировать пульсирующее образование и выслушать под ним систолический шум. Пульсация подвздошной и бедренной артерии в этих случаях ослаблена.
Лечение перфоративной язвы желудка и ДПК.
Больные не только с установленным диагнозом перфоративной язвы, но даже при малейшем подозрении на прободение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар, так как результаты лечения зависят в первую очередь от времени, прошедшего с момента перфорации до операции. Диагноз перфоративной язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению. Единственное противопоказание – агональное состояние больных. Метод консервативного лечения перфоративной язвы путем постоянной длительной аспирации содержимого желудка с помощью зонда, предложенный в 1946 г. Тейлором, широкого применения не нашел, как за рубежом, так и в нашей стране. Он может быть применен только в безвыходном положении больного, при отказе его от операции или при невозможности произвести операцию.
Первая операция по поводу перфоративной язвы с благоприятным исходом в России была произведена в 1897 г. Р. Ванахом. Если к настоящему времени среди хирургов нет разногласий в вопросе о необходимости хирургического лечения, то споры в отношении способов оперативного лечения ведутся до сих пор. Применяются следующие операции: 1) ушивание перфоративного отверстия либо закрытие его различными способами с помощью различных материалов, 2) сочетание ушивания перфоративного отверстия с наложением гастроэнтероанастомоза, 3) сочетание ушивания перфоративного отверстия с ваготомией и дренирующими операциями, 4) резекция желудка. К каждому способу имеются свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки.
К настоящему времени в хирургии прободной язвы в основном применяются 2 операции: 1) ушивание перфоративного отверстия либо закрытие его другими методами и 2) резекция желудка. Операцией выбора является ушивание перфоративного отверстия. Несомненным достоинством ее является простота техники. Она может быть сделана в любых условиях, любым хирургом, у самых тяжелых больных. Эта операция спасает жизнь больных, но, к сожалению, не устраняет факторов, ведущих к образованию язв. Рецидив язвы на месте ушивания прободного отверстия или в другом отделе желудка или ДПК по литературным данным составляет до 60-70%. Операция резекция желудка при соблюдении всех необходимых принципов этого вмешательства является радикальной, то есть излечивающей от язвенной болезни. Но резекция желудка является сложным вмешательством, не всегда доступным любому хирургу, особенно если учесть, что ее приходится при перфоративной язве осуществлять в экстренных условиях. При ней достаточно велик процент осложнений, могущих привести к летальному исходу. Исходя из сказанного резекция желудка может быть произведена при следующих условиях: 1) отсутствие перитонита – ориентировочно в течение первых 6 часов с момента перфорации, 2) имеются медицинские показания к резекции желудка, а ими являются: а) стенозирующая язва (при ушивании можно усугубить положение), б) каллезная язва, в) множественные язвы, г) подозрение на малигнизацию, 3) общее состояние больного позволяет сделать эту достаточно длительную и травматичную операцию, 4) хирург владеет методикой резекции желудка, 5) имеются другие необходимые условия для осуществления этой операции (квалифицированный анестезиолог, помощники, необходимый инструментарий, достаточный запас крови). Во всех остальных случаях должна производиться операция ушивания перфоративного отверстия.
Предоперационная подготовка больных с прободной язвой является важным этапом, она должна быть направлена на максимальную возможность снижения операционного риска вмешательства. Должны быть решены следующие задачи: 1) определить степень нарушения функций основных органов и систем больного, 2) выявить сопутствующие заболевания, 3) мобилизовать компенсаторные возможности организма больного.
Обезболивание применяют общее – интратрахеальный наркоз с применением миорелаксантов, позволяющий осуществить полноценный туалет брюшины.
Оперативное вмешательство осуществляется из верхнего срединного разреза, который обеспечивает достаточный доступ для ревизии и санации брюшной полости.
После вскрытия брюшной полости при наличии в ней большого количества выпота его необходимо удалить электроотсосом. Затем целесообразно ввести в брюшную полость 6 марлевых тампонов, смоченных физиологическим раствором (по ). Они остаются в ней до конца операции и обеспечивают всасывание оставшегося экссудата и излившегося во время операции содержимого желудка. Один тампон вводится в правый боковой канал, второй – в левый боковой канал, третий – в правое поддиафрагмальное пространство, четвертый – под печень, пятый – в левое поддиафрагмальное пространство, шестой – в малый таз. Осмотр желудка удобнее начинать с пилорического отдела, где чаще всего локализуются язвы, при этом необходимо тщательно осмотреть и другие отделы для исключения двойной перфорации. Оценивается величина, форма перфоративного отверстия, размеры и характер язвенного инфильтрата, состояние окружающих тканей и соседних органов. Чрезвычайно важно осмотреть заднюю стенку желудка, поскольку в 5% наблюдений по И. Неймарку встречается перфорация язв задней стенки. Для этого необходимо вскрыть lig. gastrocolicum. Из множества предложенных методов ушивания перфоративного отверстия в настоящее время применяются в основном два. Первый метод – ушивание перфоративного отверстия узловыми швами в 2 этажа с дополнительной перитонизацией швов прядью сальника на ножке. 1-й рад швов накладывается через все слои желудочной стенки нерассасывающимся шовным материалом (кетгут не применяется из-за опасности расплавления под воздействием желудочного сока) по линии, перпендикулярной продольной оси желудка (3-4 шва). Этими швами достигается инвагинация язвенного инфильтрата, завязывать их начинают обычно с крайних швов. Второй ряд – серозно-мышечные швы. Подшивая к линии швов сальник на ножке или lig. Gastrocolicum нельзя допускать натяжения, чтобы не вызвать деформации желудка. При больших перфоративных отверстиях (более 1 см), плотных и омозолелых краях язвы ушивание описанным методом может привести к прорезыванию швов. В этих случаях используют метод Оппеля-Поликарпова. Лоскут сальника на ножке прошивается одним нитяным швом, концы его на игле проводят через перфоративное отверстие в просвет желудка, а затем выкалывают иглу через желудочную стенку, отступя от краев язвы, на поверхность органа. Затягивая нити, достигают плотной тампонады отверстия сальником, который затем фиксируется вокруг перфоративного отверстия несколькими нитяными швами. В клинике им. разработан способ ушивания перфоративного отверстия при помощи конструкции из металла с памятью. Суть способа заключается в следующем: в прядь сальника заворачивается спираль из никелида титана и сальник вводится в перфоративное отверстие. Разворачиваясь в просвете желудка под действием тепла, спираль фиксирует сальник в перфоративном отверстии. Несколькими швами сальник дополнительно фиксируется вокруг перфоративного отверстия аналогично способу Оппеля-Поликарпова. Другие методы закрытия перфоративного отверстия – при помощи свободного лоскута сальника, при помощи языкообразного серозно-мышечного лоскута, выкроенного из передней стенки желудка, лоскута из диафрагмы, при помощи серозно-мышечной складки стенки желудка в настоящее время не применяются. Ромбовидное иссечение язвы в сочетании с селективной ваготомией применяется лишь в некоторых клиниках.
Следующая задача оперативного вмешательства после ушивания отверстия – санация брюшной полости от излившегося желудочного содержимого и выпота. Для этого необходимо знать пути распространения желудочного содержимого. Анатомо-экспериментальные исследования показали, что они зависят от локализации язвы и расположения желудка, строения боковых каналов, строения дтафрагмально-ободочных связок, формы и расположения поперечно - ободочной кишки, проходимости Винслова отверстия. При локализации язвы в выходном отделе желудка и 12 перстной кишки жидкость в основном располагается в правых отделах живота. При высоких язвах жидкость обнаруживается в обеих половинах брюшной полости. Удалив жидкость из места максимального скопления, тщательно осушивают другие отделы. Во всех случаях необходимы осмотр и санация сальниковой сумки. При гнойных перитонитах удаление выпота недостаточно. Необходима обработка брюшной полости. Для промывания ее применяют раствор фурациллина (1:5000), хлоргексидина (0,02% водного), мыльную пену, теплый физиологический раствор с добавлением антибиотиков. Количество жидкости должно быть не менее 6 л. Промывные воды удаляются электроотсосом, в отлогих местах – марлевыми тампонами. Пленки фибрина по возможности должны быть убраны.
Характер дренирования брюшной полости после ушивания перфоративной язвы зависит от характера выпота и распространенности перитонита. При наличии серозного выпота достаточно ограничиться микроирригатором для последующего введения антибиотиков. При гнойном перитоните в зависимости от его распространенности следует дренировать брюшную полость силиконовыми трубками, при разлитом – в 4х точках. В послеоперационном периоде таким больным для лечения перитонита можно проводить перитонеальный диализ (постоянный или фракционный). Но применять его следует только в тех учреждениях, оснащение которых позволяет неоднократно в течение дня контролировать электролитный состав крови, КЩР. Это условие необходимо потому, что вместе с диализатом вымывается большое количество электролитов крови, вследствие чего могут возникнуть серьезные нарушения, вплоть до остановки сердца. В состав диализата обычно входят новокаин 0,25%, антибиотики, слабые растворы антисептиков, солевые растворы.
В последние годы при разлитых гнойных перитонитах стали активно применять метод открытого ведения брюшной полости – лапаростомию с программными санациями.
При показаниях к резекции желудка она осуществляется после ушивания перфоративного отверстия по общим правилам, в зависимости от локализации язвы по В I или ВII.
Больным после операции придается положение Фовлера для предупреждения образования поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов. В течение 3-х суток осуществляется парентеральное питание. Объем гидратации должен быть не менее 3,0-3,5 литров. С 3-их суток начинают поить, затем кормить. Назначаются антибиотики в/в, внутрибрюшинно. При разлитом гнойном перитоните хорошие результаты дает внутрипортальное введение антибиотиков путем канюлирования бедренной артерии по Сельдингеру. Для профилактики легочных осложнений с первых дней назначаются дыхательная гимнастика, банки, отхаркивающая микстура. Профилактику и лечение пареза кишечника осуществляют по общим принципам.
Послеоперационные осложнения могут быть разделены на 3 группы: 1) со стороны органов брюшной полости, 2) со стороны других органов и систем, 3) со стороны послеоперационных швов. Со стороны органов брюшной полости чаще всего наблюдаются гнойники - поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, Дугласова пространства. Лечение их заключается в своевременном вскрытии. Паралитическая кишечная непроходимость является частым спутником перитонита любой этиологии. Лечение консервативное: прозерин, калимин-форте, в/в гипертонический раствор, гипертонические клизмы, электростимуляция, паранефральная блокада. Спаечная кишечная непроходимость чаще развивается после перитонита. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 часов показана релапаротомия. Прогрессирование дооперационного перитонита обычно связано с недостаточностью швов ушитой язвы. Нарушения эвакуации из желудка могут быть обусловлены как механическим сужением просвета выходного отдела швами, так и отеком в области швов. Лечение заключается в эвакуации желудочного содержимого, противоотечной терапии (4% амидопирин, 30% спирт внутрь), в назначении препаратов, улучшающих моторику. Хороший эффект дает R-терапия. При безуспешности прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза. Пилефлебит – гнойный тромбофлебит печеночных вен – редкое осложнение, наблюдающееся чаще всего при гнойном перитоните, но практически во всех случаях – смертельное. Эвентрация кишечника – расхождение швов брюшной стенки с выходом внутренностей за ее пределы наблюдается чаще у больных пожилого и старческого возраста, у ослабленных каким-либо тяжелым сопутствующим осложнением, либо осложнением язвенной болезни – стенозом, кровотечением. Лечение заключается в немедленной операции – ушивании брюшной стенки на резиновых трубках.
Летальность при перфоративной язве составляет 2-4,4%. Она увеличивается при позднем поступлении больных в стационар, при наличии перитонита. Основная причина смерти – перитонит, тяжелые осложнения со стороны дыхательной системы.
Отдаленные результаты зависят от выбора операции, ведения послеоперационного периода. Резекция желудка является радикальной операцией, она дает наилучшие результаты при условии, если сделана по строгим показаниям и технически грамотно. Ушивание перфоративной язвы, спасая жизнь больных, излечивает их от язвенной болезни только в 30% при условии проведения сезонных курсов противоязвенной терапии, соблюдения диеты. Средние сроки временной нетрудоспособности после ушивания перфоративной язвы составляют 30-45 дней. В течение года больные находятся на диспансерном учете у хирургов, в последующем – у гастроэнтеролога.
