ЗАГОТОВКА, ВИРУСНАЯ И БАКТЕРИАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ КОНЦЕНТРАТОВ ПУПОВИННОЙ КРОВИ, СОДЕРЖАЩИХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ, ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ
, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения регистра стволовых клеток, к. м.н.
, заведующая отделения регистром стволовых клеток, к. м.н.
, врач-гематолог отделения регистра стволовых клеток, к. м.н.
, врач-трансфузиолог отделения регистра стволовых клеток
, заместитель директора по медицинской части, д. м.н.
, директор, к. м.н,
ГУЗ «Банк стволовых клеток Департамента здравоохранения города Москвы», Москва
Рост во всем мире числа пациентов, нуждающихся в пересадке гемопоэтических «стволовых» клеток (ГСК), развитие иммунологии, онкологии и гематологии, внедрение в клинику высокодозной химиотерапии, трудность в поиске совместимого донора костного мозга и доступность пуповинной крови остро ставят дальнейших углубленных разработок и практического применения клеточных технологий. ПК имеет ряд значительных клинических и логистических преимуществ перед костным мозгом и мобилизированной периферической кровью. Незрелость Т-клеток в пуповинной крови объясняет доказанную меньшую частоту развития и более легкое течение РТПХ по сравнению с трансплантацией костного мозга. Постоянно растет список заболеваний, при которых для лечения была использована трансплантация ПК.
В связи с этим на данный момент так важно создание банков пуповинной крови, разработка новых методик отбора образцов пуповинной крови для выделения стволовых клеток и методов заготовки концентратов ядерных клеток пуповинной крови, совершенствование критериев качества заготавливаемого материала, в том числе критериев безопасности при трансплантации ПК.
Отбор доноров начинается в пренатальном периоде на этапе общения будущей матери с врачом в консультации или клинике, однако в ряде случаев первые сведения об этой процедуре женщины могут получать, уже поступая в родильный дом в первой фазе родов.
В БПК, работающих по программам аллогенной трансплантации, донации осуществляются в родильных домах, имеющих письменное соглашение с БПК, разрешение со стороны органов здравоохранения и с участием только обученного персонала. Некоторые БПК также предоставляют наборы для сбора пуповинной крови врачам, работающим в других медицинских учреждениях, если банком поддерживается программа сбора и персонифицированного хранения пуповинной крови от сибса, родившегося в семье, где есть потенциальный реципиент ГСК.
Несомненно, что сбор пуповинной крови, тестирование образца крови матери и все обследования пуповинной крови требуют получения согласия. Обычно информированное согласие берется у матери, как у наиболее доступного субъекта, а также с учетом более важного ее значения в аспекте инфекционной безопасности, тем не менее, следует помнить, что генетически обусловленные заболевания могут быть унаследованы от любого из родителей. Большинство банков стараются получить информированное согласие в пренатальный период.
Также как и получение информированного согласия, сбор информации о здоровье женщины затрагивает ряд этических проблем, в том числе: кто должен получать эту информацию, какие вопросы задавать, какие источники информации использовать. Следует помнить, что кроме информации о возможных гемотрансмиссивных инфекциях, важно и то, что конечный продукт должен быть приемлем для трансплантации с точки зрения приживления и выживания пациента. С медицинской точки зрения идеальный процесс скрининга донора ПК должен включать медицинский анамнез семей обоих родителей, с последующим наблюдением за состоянием здоровья родившегося ребенка. Однако это трудно и не всегда выполнимо, затраты на сбор такого большого объема информации являются экономически невыгодными. Поэтому большинство банков получают информацию о состоянии здоровья отца ребенка и семьи путем опроса матери. При этом доскональное изучение состояния здоровья матери (включая инфекционные заболевания) является ключевым для всех государственных БПК в мире. Состояние здоровья отца в меньшей степени связано со здоровьем будущего ребенка. Информация о нем желательна, но не строго обязательна для большинства БПК. Здоровье ребенка – хороший индикатор количества и качества собираемой ПК. Общепринятыми показателями состояния здоровья новорожденного, пригодными для возможного сбора ПК являются : вес при рождении более 2500 г., оценка по шкале Апгар на 5 минуте – не менее 8, отсутствие реанимационных мероприятий, а также отсутствие признаков врожденных дефектов и инфекций. Необходимо проводить также мониторинг генетических заболеваний.
Окончательное решение о выборе образца ПК принадлежит врачам трансплантационных центров.
Абсолютно необходимым и обязательным условием работы БПК является скрининг инфекционных заболеваний. Необходимо провести лабораторные исследования для исключения следующих инфекционных заболеваний: гепатитов В и С, Т-лимфотропного вируса человека I и II типа, ВИЧ 1 и 2 типа, цитомегаловирус, сифилис. Учитывая случай развития фатального менингоэнцефалита, вызванного вирусом West Nile, у реципиента клеток-предшественников периферической крови, в качестве исследовательского протокола может быть проведено и молекулярно-генетическое тестирование на присутствие указанного вируса. Тестирование должно осуществляться на образце крови матери для того, чтобы сохранить объем собранной пуповинной крови, а также получить наиболее достоверные результаты. А также и на образцах бесклеточной плазмы и остаточных эритроцитов, получаемых в качестве отходов процесса концентрации ПК донора.
Для исключения серонегативного окна повторное тестирование на сохраненных в замороженном образцах бесклеточной плазмы проводится через 6 и 12 месяцев после сбора пуповинной крови. Кроме того, при необходимости можно провести скрининг на наследственную патологию, используя образец ПК.
Оценка состояния здоровья матери и членов семьи проводится для того, чтобы сделать ПК более безопасной для трансплантации. Решение о передаче ПК для дальнейшей обработки и хранения должно базироваться на принципах доказательной медицины. Принцип его принятия должен быть отражен в программе контроля качества учреждения.
Для обеспечения политики качества и получения безопасного трансплантационного материала важно контролировать все этапы получения концентрата ГСК ПК.
Предварительно проводится анализ обменных карт рожениц, обязательной информацией которых является: отрицательные результаты анализ на инфекции (сифилис, гепатиты, ВИЧ), отсутствие тяжелых хронических, наследственных и врожденных заболеваний, проводили беседу с роженицей по выявлению противопоказаний.
Пуповинную кровь собирают при наличии надлежащим образом заполненных документов, в асептических условиях. Затем мешок с ПК маркируется и хранится соответствующим образом. Во время транспортировки должна быть обеспечена защита упаковки и сохранение идентификации образца, в соответствии с принятой в учреждении Системой обеспечения качества, температурный и временной режимы. Подготовка и криохранение образца ПК должно состояться не позднее, чем через 48 часов после сбора.
Обязательным условием Системы обеспечения качества является наличие соответствующей сопроводительной документации на каждый образец пуповинной крови и маркировка каждого мешка для забора. При поступлении ПК в БСК проводится первичная отбраковка образцов до начала их обработки.
При разработке процессов обработки, замораживания и криохранения необходимо учитывать большое количество факторов, которые обеспечивают функциональную стабильность, изоляцию от внешних воздействий, предотвращение контаминации, а также получение стандартизованного безопасного конечного продукта.
Образцы пуповинной крови, предназначенные для родственной или неродственной трансплантации, должны быть протипированы по антигенам I и II класса системы HLA, включая локусы HLA-A, -B, DRB1. Перед замораживанием берутся образцы для подсчета общего количества ядросодержащих клеток, определения лейкоцитарной формулы, проведения теста колониеобразования, определения количества CD34+ клеток, тестирования стерильности (аэробные, анаэробные, грибковые культуры), жизнеспособности ядросодержащих клеток, определения групповой и резус-принадлежности крови. Для проведения повторных тестов при подборе донорского образца дополнительные образцы крови (фрагменты соединительных трубок, присоединенных к основному мешку; либо отдельные криопробирки) сохраняют в условиях, идентичных хранению основного объема клеток, промаркированными тем же уникальным кодом, что и основной мешок. Тесты, подтверждающие идентичность пуповинной крови, многие признают необходимыми, чтобы избежать случайной трансплантации неверно маркированного образца. В соответствии со стандартами FACT необходимо также сохранять 2 криопробирки с бесклеточной плазмой, 2 пробирки с количеством мононуклеарных клеток 1-2х106, а также 50 мкг геномной ДНК.
Проводится большая работа по документированию каждого этапа получения и обработки пуповинной крови, чтобы сохранялась возможность непрерывного прослеживания пути образца от поступления до места хранения. Обязательным условием является применение валидированных расходных материалов и реагентов, программного обеспечения и оборудования. Банк пуповинной крови обязательно должен обладать системами контроля качества всех этапов работы.
Неукоснительное соблюдение всех вышеперечисленных правил и требований к сбору, транспортировке, обработке, тестированию и криохранению концентратов ПК, содержащих ГСК, позволяет получить стандартизированный и безопасный трансплантационный материал и избежать возможных осложнений, связанных с качеством трансплантата, вирусной и бактериальной контаминацией реципиентов в процессе трансплантации.
