Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (стр. 1 )

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

27 июля 2011 года г. Тверь № 000

Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства

В соответствии с пунктом 2 статьи 10 Федерального закона -ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации в редакции от 01.01.2001 «Об утверждении положения о принятии решения о нежелательном пребывании (проживании) иностранного гражданина и лиц без гражданства в Российской Федерации и перечня Федеральных органов власти, уполномоченных принимать решение о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина и лиц без гражданства в Российской Федерации» и в соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Роспотребнадзора материалов по принятию решения о нежелательном пребывании (проживания) иностранного гражданина и лиц без гражданства в Российской Федерации», приказываю:

1. Утвердить:

а) положение о порядке проведения медицинского освидетельствования
иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на
временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу на
территории Тверской области (приложение № 1);

б) перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,
уполномоченных проводить медицинское освидетельствование иностранных
граждан и лиц без гражданства на заболевания, опасных для окружающих, в
связи с получением ими разрешения на временное проживание, или вида на
жительство, или разрешения на работу на территории Тверской области;

в) формы медицинских документов, выдаваемые уполномоченными лечебно-профилактическими учреждениями иностранным гражданам и лицам без гражданства при их обращении для получения разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу:

-  акт медицинского освидетельствования на отсутствие у иностранных
граждан и лиц без гражданства заболеваний, опасных для окружающих (ВИЧ-
инфекции, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы
(венерической), шанкроида, лепры) и наркомании (приложение № 3);

-  справки (сертификат) об обследовании на наличие антител к вирусу
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у иностранных граждан и лиц без
гражданства (приложение № 4);

-  справки (сертификат) о прохождении освидетельствования на наличие
заболевания наркоманией (приложение № 5);

-справки (сертификат) об отсутствии (наличии) заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической)), шанкроида, лепры (приложение № 6);

-врачебное свидетельство об обследовании на туберкулез (приложение № 7);

-врачебное заключение по результатам медицинского освидетельствования (приложение № 8);

- бланк информированного согласия для иностранных граждан и лиц без
гражданства на проведение медицинского освидетельствования в
уполномоченных учреждениях здравоохранения Тверской области для
получения разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или
разрешения на работу на территории Тверской области (приложение № 9).

2. Рекомендовать главным врачам лечебно-профилактических учреждений области, начальнику департамента здравоохранения и социальной политики Администрации города Твери (Приложение );

а) организовать работу по медицинскому освидетельствованию
иностранных граждан и лиц без гражданства в соответствии с Положением о
порядке проведения медицинского освидетельствования иностранных граждан
или лиц без гражданства (приложение № 1);

б) информировать в доступной форме иностранных граждан и лиц без
гражданства, прибывших в учреждение здравоохранения для прохождения
медицинского освидетельствования, с правилами проведения медицинского
освидетельствования;

в) передавать в течение 24 часов экстренные извещения на выявленные при
проведении медицинского освидетельствования у иностранных граждан и лиц
без гражданства опасные для окружающих инфекционные заболевания (болезнь,
вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), лепра (болезнь
Гансена), туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем (сифилис,
хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид) в соответствующий
Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Тверской области;

г) осуществлять ежемесячную передачу главным внештатным специалистам
департамента здравоохранения Тверской области: фтизиатру,
дерматовенерологу, наркологу, эпидемиологу до 20 числа текущего месяца,

«Врачебное заключение медицинского освидетельствования» (приложение №8). В случае неявки иностранных граждан и лиц без гражданства, с подозрением на опасные для окружающих инфекционные заболевания в течение 10 рабочих дней, информация передается в Управление Федеральной миграционной службы по Тверской области для решения вопроса о дальнейшем медицинском дообследовании выявленных лиц и составления «Врачебного заключения медицинского освидетельствования»;

д) осуществлять ежемесячную передачу сведений о количестве иностранных
граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование в
Территориальные отделы Управления Роспотребнадзора по Тверской области и в
ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»;

е) обеспечить сбор эпидемиологического анамнеза по месту фактического
пребывания иностранного гражданина и лиц без гражданства в Тверской области
при прохождении им медицинского освидетельствования с фиксированием в
соответствующей медицинской документации;

ж) при выявлении в ходе медицинского освидетельствования у иностранных
граждан и лиц без гражданства опасных для окружающих инфекционных
заболеваний обеспечить проведение полного комплекса лечебно-
диагностических и противоэпидемических мероприятий совместно с
Территориальными отделами Управления Роспотребнадзора по Тверской
области;

3. Рекомендовать главным врачам лечебно-профилактических учреждений
области, не вошедших в перечень учреждений, уполномоченных проводить
медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без гражданства
для получения разрешения на временное проживание, или вида на жительство,
или разрешения на работу на территории Тверской области, обеспечить
направление обращающихся иностранных граждан или лиц без гражданства в
уполномоченные лечебно-профилактические учреждения для проведения
медицинского освидетельствования.

4. Главному врачу ГУЗ «Тверской областной центр по профилактике и
борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями»:

а) организовать за счет средств работодателя, либо за счет личных средств
иностранного гражданина и лица без гражданства, прием и проведение
медицинского осмотра и лабораторного обследования (подтверждающий тест)
иностранных граждан или лиц без гражданства, с выявленными в крови
антителами к вирусу иммунодефицита человека для составления врачебного
заключения о наличии болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ - инфекции);

б) в случае установления у иностранного гражданина и лица без гражданства
болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека обеспечить выдачу
сертификата медицинского освидетельствования (Приложение ) и подачу
врачебного заключения в Управления Роспотребнадзора по Тверской областч
по установленной форме в установленные сроки (Приложение );

в) постоянно осуществлять контроль и учет выданных врачебных заключений и
сертификатов о наличии у иностранного гражданина и лиц без гражданства

по установленной форме в установленные сроки (Приложение ); в) постоянно осуществлять контроль и учет выданных врачебных заключений и сертификатов о наличии у иностранного гражданина и лиц без гражданства вируса иммунодефицита человека и в случае установления у иностранного гражданина или лица без гражданства болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

5. Главным внештатным специалистам департамента здравоохранения Тверской области: фтизиатру, дерматовенерологу, наркологу, эпидемиологу обеспечить:

а) оказание методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям
здравоохранения Тверской области по организации медицинского

освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства при оформлении разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу на территории Тверской области;

б), при выявлении у иностранных граждан и лиц без гражданства обеспечить \'.подачу врачебного заключения в Управления Роспотребнадзора по Тверской 'области и ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» в установленные сроки (Приложение );

в) постоянно осуществлять контроль и учет выданных врачебных заключений и
сертификатов о наличии у иностранного гражданина и лица без гражданства
опасных, в части касающейся, для окружающих инфекционных заболеваний

г) осуществлять ежемесячную передачу сведений о количестве иностранных
граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование и
его результатах в Управление Роспотребнадзора по Тверской области и ГУЗ
«Медицинский информационно-аналитический центр» до 25 числа текущего
месяцаХпРиложение №10);

6 Главному врачу «Медицинский информационно-аналитический центр» обеспечить:

а) сбор сведений о количестве иностранных граждан и Лиц без гражданства,
прошедших медицинское освидетельствование (приложение №10);

б) обеспечить контроль предоставления врачебных заключений (приложение
№8) в Управление Роспотребнадзора Тверской области;

7. Приказ департамента здравоохранения Тверской области от 01.01.2001 №
200 «О временном порядке в учреждениях здравоохранения г. Твери и Тверской
области медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без
гражданства для получения разрешения на временное проживание, или вида на
жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации» считать
утратившим силу.

8. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя
начальника департамента здравоохранения Тверской области.

ВРИО начальника департамента

Приложение Хэ1

к приказу Департамента

здравоохранения Тверской области

от ____ №__

Положение

о порядке проведения медицинского освидетельствования иностранных

граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное

проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу на

территории Тверской области

1 .Медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу на территории Тверской области при обращении в уполномоченное учреждение здравоохранения Тверской области проводится в соответствии с нормативно-правовыми документами Правительства Российской Федерации, Администрации Тверской области, департамента здравоохранения Тверской области

2. Медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без
гражданства проводится за счет личных средств граждан или за счет средств
работодателя (по договору).

3. В лечебно-профилактическом учреждении, уполномоченном для
проведения медицинского освидетельствования, приказом по учреждению
определяются ответственные врачи по проведению освидетельствования и
выдаче справок (заключений) и акта медицинского освидетельствования. Акт
медицинского освидетельствования является конечным этапом медицинского
освидетельствования и выдается при наличии трех врачебных заключений
(фтизиатра, психиатра-нарколога, дерматовенеролога) и сертификата об
отсутствии ВИЧ-инфекции.

4. Если у иностранного гражданина и лица без гражданства в ходе
медицинского освидетельствования выявляются инфекционные заболевания и
(или) факт употребления наркотических и психотропных веществ, то акт
медицинского освидетельствования не выдается.

5. В лечебно-профилактическом учреждении ведутся журналы (книги) учета
выдачи справок (заключений) и актов медицинского освидетельствования по
форме: номер по порядку, Ф. И.О., год рождения, гражданство, номер и место
выдачи документа, удостоверяющего личность, место жительства (по
регистрации и фактическое), заключение врача, примечание. Журнал (книга)

\ должен быть зарегистрирован, пронумерован, прошнурован, скреплен печатью. Нумерация пациентов ежегодно начинается с единицы.

6. На каждого иностранного гражданина и лиц без гражданства,
обратившееся в уполномоченное учреждение здравоохранения, проводящее
медицинское освидетельствование, заводится амбулаторная карта, в которой
отражается эпидемиологический анамнез пациента, все результаты осмотров и
исследований специалистов, дата и номер акта медицинского
освидетельствования. В случае если иностранный гражданин и лицо без

гражданства направлялось в специализированное областное государственное учреждение здравоохранения, в амбулаторную карту вклеивается справка о прохождении освидетельствования на наличие (отсутствие) заболеваний в соответствии с приложениями №5, №6, №7.

1. Медицинское освидетельствование на наличие (отсутствие) признаков заболеваний, связанных с немедицинским употреблением наркотических и психотропных веществ, проводит врач психиатр-нарколог, который обеспечивает выполнение стандарта клинического и лабораторного обследования^ _ fi'VU 7 :{*г $С /с #-л/У €■ &fi£-i;

"Уполномоченные''учреждения здравоохранения, не имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по наркологии, направляют иностранного гражданина или лицо без гражданства в специализированное наркологическое (психиатрическое) учреждение в соответствии с приложением №2.

8. Все случаи инфекционных заболеваний, выявленные у иностранных граждан и лиц без гражданства, должны регистрироваться в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. №60 - леч.). При выявлении у иностранных граждан и лиц без гражданства ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, прочих инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, подается экстренное извещение (ф. 058/у) в территориальный орган Управления федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Тверской области.

9.Списки выявленных больных с активным туберкулезом из числа иностранных граждан и лиц без гражданства ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным, представляются в организационно-методический отдел ГУЗ «Тверской областной клинический противотуберкулезный диспансер» по или электронному адресу: [e-mail] по форме (приложение N 12).

10. Заключение об отсутствии признаков сифилиса, хламидийной лимфогранулемы, лепры, шанкроида выдается врачом-дерматовенерологом, проводившим освидетельствование после клинико-лабораторного обследования. В случае выявления пациентов с подозрением на заболевание лепрой их необходимо направить в Государственное учреждение здравоохранения «Центр специализированных видов медицинской помощи им. » г. Тверь ул. Софьи Перовской, тел., электронный адрес: [e-mail]

При выявлении анамнестических антител пациента необходимо направить в ГУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи им. » для проведения дополнительного обследования.

При выявлении сифилиса пациенту следует предложить пройти курс лечения амбулаторно или в условиях стационара.

11. Иностранные граждане и лица без гражданства обращающиеся для медицинского освидетельствования па наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), в лечебно-профилактические учреждения, не имеющие лицензии на оказание данной медицинской помощи, направляются для обследования в уполномоченные лечебно-профилактические учреждения е соответствии с приложением №2.

Иностранные граждане и лица без гражданства, обратившиеся для медицинского освидетельствования в уполномоченные медицинские учреждения прочих муниципальных образований Тверской области, направляются для обследования к врачам-инфекционистам, ответственным за работу по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным уполномоченного учреждения здравоохранения. Обследование на наличие ВИЧ-инфекции должно включать в себя медицинский осмотр врачом-инфекционистом со сбором эпидемиологического анамнеза, исследование крови на наличие антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-И (метод ИФА тест-система для выявления антител к ВИЧ-1, 2), дотестовое и послетестовое консультирование. Справка (сертификат) о результатах лабораторного обследования на наличие антител к ВИЧ выдается инфекционистом (за его личной подписью), проводившим клиническое обследование с учетом результатов анализа крови по установленной форме (приложение №4).

При получении положительного результата в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) при обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ - инфекцию), иностранные граждане и лица без гражданства направляются в ГУЗ «Тверской областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» для составления врачебного заключения о наличии или отсутствии болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Обеспечить применение простых/быстрых тестов (менее чем за 60 мин., без специального оборудования) для определения специфических антител к вирусу иммунодефицита человека в соответствии с требованиями СанПиН 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». Выдача заключений о наличии или отсутствий ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается. Каждое исследование на вирус иммунодефицита человека с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами ИФА, иммуноблота (ИБ) Карта эпидемиологического расследования на выявленных с ВИЧ-инфекцией иностранных граждан оформляется в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации -РХ "Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий" (приложение №11) и в срок до 25 числа текущего месяца в ГУЗ «Тверской областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

12. Обследование на холеру, малярию, носительство дифтерии, гельминтозн
проводится по показаниям.

13. Срок действия акта медицинского освидетельствования, врачебных
свидетельств о состоянии здоровья, справок, проведенных лабораторных
исследований - для предъявления в структурные подразделения Управления
Федеральной миграционной службы по Тверской области - 3 месяца.

14. Врачебные заключения специалистов об отсутствии (наличии)
заболеваний, опасных для окружающих, выданные уполномоченными и
специализированными учреждениями здравоохранения, результаты
исследований хранятся в амбулаторных картах иностранных граждан и лиц без
гражданства уполномоченных лечебно-профилактических учреждений в течение
пяти лет, после чего амбулаторные карты уничтожаются комиссионно. Журналы
(книги) учета выдачи врачебных заключений специалистов об отсутствии
(наличии) заболеваний, опасных для окружающих, и актов медицинского
освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства также
хранятся пять лет, уничтожаются комиссионно.

15. Акт медицинского освидетельствования (приложение №3) и сертификат
об обследовании на ВИЧ-инфекцию (приложение №4) выдаются на руки
иностранному гражданину.

16.Список граждан, получивших акты медицинского освидетельствования (приложение №9), передается:

- в Управление Федеральной миграционной службы по Тверской области в
течение суток с момента выдачи акта медицинского освидетельствования; ,

- в ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» на
электронных носителях ежемесячно в срок до 25 числа текущего месяца.

Приложение N'3
к приказу Департамента
здравоохранения Тверской области
от №

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения Тверской области
от №

Штамп лечебного учреждения

AKTN

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИИ,

ОПАСНЫХ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ (ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ, ТУБЕРКУЛЕЗА, СИФИЛИСА,

ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ И

НАРКОМАНИИ)

настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача)

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace)

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport {number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

Адрес проживания в Тверской области (Residence address in Tverskoy oblast)

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation)

По заключению нарколога ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача-нарколога)

от 200 г.

(указать учреждение)

рентгенолога

(фамилия, имя, отчество врача-рентгенолога)

от 200 г.

(указать учреждение)
дерматовенеролога _____________

(фамилия, имя, отчество врача-дерматовенеролога)

от 200 г.

(указать учреждение)

Печать дата

SIGNATURE Подпись врача

у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании и он (она) не страдает ни одним из инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и предусмотренных Перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.

Подпись обследованного

Акт действителен в течение трех месяцев со дня выдачи.

ФОРМЫ

СПРАВОК (СЕРТИФИКАТОВ) ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К

ВИРУСУ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ - ИНФЕКЦИИ) У ИНОСТРАННЫХ

ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР 07.04.1988, с дополнениями Постановления Правительства РФ от 01.01.2001 N 1158

СПРАВКА N

CERTIFICATE

of test on antibodies to HIV об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия врача)

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace}

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

Адрес проживания в Тверской области (Residence address in Tverskoy oblast)

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation)

was tested on________________________________

был проверен (date) (дата)

SIGNATURE Подпись врача

Печать дата

Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом

Подпись обследованного

Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование.

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЭ СССР 07.04.1988, с дополнениями Постановления Правительства РФ от 01.01.2001 N 1158

СПРАВКА N

CERTIFICATE

of test on antibodies to HIV

об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

настоящим подтверждаю, что

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения Тверской области

от №

ФОРМА

СПРАВОК (СЕРТИФИКАТОВ) О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИТЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ

 

пациента по-русски) (Name of p,

(Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача)

(фамилия, имя, отчество латинскими буквами)

Дата (число, месяц, год) и место рождения date ol

Штамп лечебного учреждения

СПРАВКА N

(CERTIFICATE) О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ

 

idence addre

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменнющии Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

Адрес проживания в Тверской области oblast)

Стра

на постоянного (преимущественного) проживания (ir

Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation)

was tested on ______________________________

был проверен (date) (дата)

Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was POSITIVE на наличие антител к ВИЧ с положительным результатом, зарегистрированнь

N

в областной базе данных под N

Печать дата

SIGNATURE Подпись врача

Подпись обследованного

Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим

учреждением, которое направляло кровь на исследование.

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия врача}

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

Адрес проживания в Тверской области (Residence address in Tverskoy oblast)

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

was tested on _ _______

был проверен

(date) (дата)

Подпись обследованного

SIGNATURE

у него (нее) при медицинском обследовании не выявлено наркомании

Подпись

врача психиатра-нарколога

200 г.

Дата: "___ "

Печать ЛПУ

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

 

Я

Штамп лечебного учреждения

СПРАВКА N

CERTIFICATE О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ

________________________________ настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия врача)

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами}

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport {number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

Адрес проживания в Тверской области ХКуышвутсу фввкуыы шт Емукылфнф щидфые)

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

was tested on был проверен

(date) (дата)

В том, что у него (нее) выявлено заболевание наркоманией

(выявленное вещество)

Подпись врача психиатра-нарколога

SIGNATURE Подпись

_ обследованного

Дата: "__ "

200 г.

Печать ЛПУ

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения Тверской области

от ■ №

ФОРМА

СПРАВКИ (СЕРТИФИКАТА) ОБ ОТСУТСТВИИ (НАЛИЧИИ) ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ПЕРЕДАЮЩИХСЯ РЛОЛВЫМ ПУТЕЙ (СИФИЛИСА, ХЛАМИДИЙНОЙ

ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ

Штамп лечебного учреждения

СПРАВКА N

CERTIFICATE

ОБ ОТСУТСТВИИ (НАЛИЧИИ) ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (СИФИЛИСА, ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ)

настоящим подтверждаю, что

{Name of doctor, фамилия врача)

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport {number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

Адрес проживания в Тверской области (Residence address in Tverskoy oblast)