ЛЕЧЕНИЕ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ФОРМ БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА
А.И. Крюков, д.м.н., проф., А.Б. Туровский, к.м.н.
ГУЗ МНПЦ оториноларингологии (дир. - проф. А.И. Крюков) ДЗМ
В настоящее время в международной практике распространена следующая классификация синусита, в зависимости от длительности заболевания: острый синусит (менее 3 мес.); рецидивирующий острый синусит (2-4 случая острого синусита за год); хронический синусит (более 3 мес.); обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов заболевания).
Нами выделены следующие группы причин рецидивирования воспалительного процесса в околоносовых пазухах:
1. Рецидив в результате нарушения аэродинамики полости носа;
2. Рецидив в результате обострения хронического воспаления, вызванного
активацией персистирующих в пазухе микроорганизмов, а) бактериальной
флоры (аэробного или анаэробного характера); б) грибковой флоры (как
правило на фоне иммунодефицита).
3.Рецидив на фоне системной аллергопатологии (например, на фоне аспириновой триады) или снижения общей реактивности организма (на фоне тяжелой соматической патологии, в отделениях интенсивной терапии).
На сегодняшний день бесспорно доказано, что одной из ведущих причин рецидивирования процесса в ОНП являются аномалии развития структурных элементов остиомеатального комплекса (X. Штамбергер, 2001). Следует отметить, что аномалии строения остиомеатального комплекса сами по себе не являются патологией, они должны оцениваться и корригироваться индивидуально применительно к каждому конкретному случаю.
Лечение такой категории пациентов состоит в коррекции перегородки носа (септоплатика, подслизистая резекция перегородки носа), операциях на
нижних и средних носовых раковинах (вазотомия, нижняя щадящая конхотомия, порциальная резекция средней носовой раковины). Также возможно проведение пластики крючковидного отростка. Проведение медикаментозной терапии, направленной на профилактику возникновения рецидивов процесса, у пациентов данной группы, как правило, не требуется.
В некоторых случаях неадекватное хирургическое вмешательство может привести к развитию патологического состояния. Дело в том, что структурные элементы остиомеатального комплекса, закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию так называемого синусового клапана. Доказано (А. W. Ргоеtz:2 1953 г.), что если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут. В то же время ключевым этапом эндоскопического эндоназального вмешательства является полная или частичная резекция крючковидного отростка, которая производится для визуализации естественного соустья, что закономерно нарушает естественный воздухообмен в передних околоносовых пазух.
Таким образом, во время выполнения эндоназальных хирургических вмешательств: 1) по мере возможности следует оставлять нетронутым естественное соустье и крючковидный отросток; 2) стараться вскрывать пазухи таким образом, чтобы струя вдыхаемого воздуха не направлялась непосредственно в их полость.
Профилактика рецидивирования синусита в результате хронического воспаления, вызванного персистированием в пазухе патогенных микроорганизмов складывается из двух составляющих: рациональной антибактериальной терапии и своевременного хирургического лечения.
В Москве согласно нашим исследованиям, проведенным совместно с Л. С. Страчунским (2003) при исследовании пунктата верхнечелюстных пазух бактериальные возбудители были выделены в 76,7 % случаев. Ведущим возбудителем был S.pneumoniae, (48,7%), второе место заняла Н. Influenza
(19,6%), [3-гемолитический стрептококк высеян в 3,3 %. Moracsella catarrhalis нам встретилась лишь у 1,9% пациентов, страдающих острым синуситом. Не существует строгого соответствия этиологии бактериального синусита клинической картине заболевания. Однако, следует отметить, что пневмококковый синусит обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Таким образом, при выборе антибактериального препарата для лечения острого риносинусита, следует прежде всего ориентироваться на пневмококк.
Согласно вышеизложенному наши рекомендации по лечению острого рецидивирующего бактериального синусита включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов: бета-лактамы: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор); макролиды: кларитромицин или азитромицин; фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.
Нами доказано, что при воспалительном процессе в околоносовых пазухах противорецидивное медикаментозное лечение более эффективно при сочетании системного применения антибактериальных или противогрибковых препаратов с местным использованием топических глюкокортикоидов (фликсоназе - по 100 мкг (2 дозы) в каждую ноздрю 2 раза/сут, назонекс - по 100 мкг (2 дозы) в каждую ноздрю 1 раз/сут., назобек и др.) в течении 7-14 суток.
В последнее время в нашем Центре как одна из причин рецидивирования бактериального воспаления в околоносовых пазухах рассматривается способность микроорганизмов образовывать на поверхности слизистой оболочки пазухи хорошо организованное, взаимодействующее сообщество - так называемые биопленки. Установлено, что биопленки участвуют в нескольких хронических и упорных видах бактериального воспаления ЛОР органов. Биопленки обнаружены на слизистой оболочке среднего уха (при холестеатоме), в миндалинах (при хроническом тонзиллите). В ряде
исследований структуры биопленок обнаружены в околоносовых пазухах человека. Sanclement; JА (2005), Ramafan НН (2005). В 2004 Perloff JP еt аll. доказали возможность развития хронического синусита у кролика под действием микроорганизмов биопленки. Микроорганизмы в биопленке ведут себя не так, как в культуральной среде. К примеру, бактерия в биопленке вырабатывает матрикс, окружающий микроколонии и служащий своеобразным защитным барьером. Это помогает понять, почему антимикробные средства общего и местного действия не всегда дают успешные результаты даже тогда, когда они нацелены на конкретный вид микроорганизма. Это также помогает объяснить, почему механическое удаление пленок методом промывания пазухи (когда разрушаются каналы и матрикс пленки) продолжает оставаться неотъемлемой составной частью лечения синусита. Таким образом, на сегодняшний день, противорецидивное лечение бактериального синусита представляет собой серьезную клиническую задачу. При выборе алгоритма лечения не следует ограничиваться только антибактериальной и симптоматической терапией, для успеха необходимо комплексное воздействие на пораженные пазухи включающее хирургическое лечение и методы физического воздействия.
