Порядок формирования дел по лицензированию медицинской деятельности (стр. 2 )

Приложение N 1

Регистрационный номер ___________________

заполняет

лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________

Наименование юридического лица/

__________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

(лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -

__________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии

на медицинскую деятельность, переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	<*> Копии учредительных документов.
3.	<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
4.	<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

(лицензиат):

Должность Руководитель соискателя лицензии

сотрудника (лицензиата) или индивидуальный

Департамента здравоохранения предприниматель

Тверской области

___________________________ _______________________________

___________________________ Представитель соискателя лицензии

(лицензиата) по доверенности

Фамилия_______________ N _________________

Имя __________________ от "__" __________________

Отчество _____________ По почте

Подпись ______________

Подпись____________________

М. П. М. П.

Лицензирующего органа Заявителя

Приложение N 2

Приложение N 1

к приказу Департамента здравоохранения

Тверской области

от г. N

Регистрационный номер: ______________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения

Тверской области

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции _____________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М. П.

"__" _______ 200_ г.

Приложение N 3

Приложение N 1

к заявлению

В Департамент здравоохранения

Тверской области

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности _________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________

__________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта

отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

ФИО, подпись

МП "__" _____________ 200 г.

Приложение N 4

Сведения о квалификации работников юридического лица в соответствии с

работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг) по специальностям	Ф. И.О. врачей, мед. сестёр	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)
Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы

«___» __ ___ _2008г.

Руководитель учреждения Ф. И.О. подпись

Руководитель отдела кадров Ф. И.О. подпись

Приложение N 5

1.Сведения о медицинской технике юридического лица в соответствии с

работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

__________________________________________________________________________________________________

(подразделение)

Наименование работ (услуг) по специальностям	Наименование оборудования и инструментов, заводской номер	Год выпуска	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

«___» __ ___ _2008г.

Руководитель учреждения Ф. И.О. подпись

Главный бухгалтер Ф. И.О. подпись

2. Перечень имеющейся в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного

материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного оборудования	Количество

«___» __ ___ _2008г.

Руководитель учреждения Ф. И.О. подпись

Главный бухгалтер Ф. И.О. подпись

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

«___» __ ___ _2008г.

Руководитель учреждения Ф. И.О. Подпись

Главный бухгалтер Ф. И.О. Подпись

ПАМЯТКА СОИСКАТЕЛЮ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии с Федеральным Законом от 8 августа 2001 года «О лицензировании отдельных видов деятельности» (в редакции Федерального закона -ФЗ)

Лицензия - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование - мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением действия лицензий в случае административного приостановления деятельности лицензиатов за нарушение лицензионных требований и условий, возобновлением или прекращением действия лицензий, аннулированием лицензий, контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий, ведением реестров лицензий, а также с предоставлением в установленном порядке заинтересованным лицам сведений из реестров лицензий и иной информации о лицензировании.

Лцензионные требования и условия - совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Срок действия лицензии не может быть менее чем пять лет. Срок действия лицензии по его окончании может быть продлен по заявлению лицензиата.

Продление срока действия лицензии осуществляется в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии.

Принятие решения о предоставлении лицензии

1. Для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в соответствующий лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указываются:

для юридического лица - полное (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;