Сахарный диабет в практике терапевта

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Кафедра терапии ФПК и ПП

Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»

Реферат

на тему

«Сахарный диабет в

практике терапевта»

Исполнитель: врач-терапевт ГБУЗ СО

«Богдановичская ЦРБ»

Руководитель: д. м.н.

Екатеринбург

2013

Содержание

Статистика заболевания	3
Этиология и патогенез	4
Цели лечения	5
Осложнения при диабете	8
Фармакотерапия СД типа 2	8
Атеросклероз и сахарный диабет типа 2	9
Механизм поражения сосудов при СД типа 2	10
Этиотропная терапия	12
Ключевые рекомендации по лечению дислипидемии и цели терапии	14
Сахарный диабет и жироваядистрофия печени	15
Аминокислоты и их производные	16
Эссенциальные фосфолипиды	16
Сахарный диабет и синдом диспесии	17
Заключение	18
Литература	19

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда СД – сахарный диабет ССЗ – сердечно - сосудистые заболевания ССО – сердечно – сосудистые осложнения AACE – Ассоциация клинических эндокринологов США ACE – Американская коллегия эндокринологов ADE – Американская диабетическая ассоциация HbAlc – гликированный гемоглобин ИР - инсулинорезистентность

Статистика заболевания

Сахарный диабет (СД) или синдром хронической гипергликемии относится к часто встречающейся и гете­рогенной по патогенезу и проявлениям патологии. В клинической практике преимущественно диагности­руется СД 2-го типа, при котором сочетаются ИР и инсулиновая недостаточность, и СД 1-го типа с абсолютным дефицитом продукции инсули­на. По приблизительным расчетам в мире сегодня насчи­тывается более 150 млн. больных, из них 95% приходится на пациентов с СД 2-го типа и 5% — с СД 1-го типа. В Российской Федерации СД болеют около 8 млн. чело­век. Абсолютная или относительная инсулиновая недос­таточность и ИР способствуют на­рушению всех видов обмена веществ, формированию ангиопатии, нейропатии и развитию патологических изме­нений внутренних органов и тканей, в том числе пище­варительной системы.

Важно отметить, что распро­страненность этого заболевания, регистрируемая по ста­тистике обращений, не отражает реальной ситуации, так как фактическое число больных в 2—3 раза превышает официальные цифры. Ежегодно регистрируется до 200 тыс. новых случаев СД, и примерно в 88% случаев — это СД 2-го типа.

Не менее тревожным является и то, что СД 2-го типа занимает 3-е место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических за­болеваний. По статистическим данным, каждые 6—7 па­циентов из 10 умирают от макроангиопатических ослож­нений СД. Причем наряду с распространенностью СД нарастают и социально-экономические потери, связан­ные с развитием тяжелых инвалидизирующих осложне­ний.

Однако хорошо известно, что лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2-го типа занимают именно макрососудистые осложне­ния. Так, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) при СД 2-го типа возрастает в 2—5 раз, а риск раз­вития мозговых инсультов — в 3—4 раза; смертность от ИБС, по данным разных источников, в 3—6 раз, а от цереброваскулярных заболеваний в 2—3 раза превышает аналогичные показатели в общей популяции. По­мимо этого, при СД 2-го типа имеется высокая распро­страненность микрососудистых осложнений. Риск раз­вития терминальной стадии нефропатии с хронической почечной недостаточностью при СД возрастает в 15—20 раз, потери зрения вследствие пролиферативной ретино­патии — в 10—25 раз, гангрены — в 15 раз.

Этиология и патогенез

Сегодня известно более 40 различных факторов внутреннего или внешнего характера развития диа­бета. В одних случаях наблюдается недостаточность функции р-клеток, что ведет к инсулинодефициту; в других ситуациях функция этих клеток сохраняется или даже усиливается, но выделяемый ими инсулин по разным причинам не может эффективно исполь­зоваться организмом. Результат одинаков: в крови по­является избыток глюкозы (гипергликемия). Печень в свою очередь теряет способность нормально утили­зировать глюкозу и превращать ее в гликоген. Все это усиливает нарушение углеводного обмена, сопровож­дающегося нарушением других обменных процессов, в том числе и белкового и жирового.

Пусковым фактором в развитии этого эндокрин­ного недуга могут стать также физические и психи­ческие травмы. К факторам риска относится и про­грессирующий атеросклероз, особенно осложнен­ный гипертонией или ишемической болезнью сердца (ИБС). Большое значение в развитии СД придают избыточной массе тела. При хроническом переедании инсулярный аппарат регулярно испы­тывает перегрузки и в конце концов «устает», что приводит часто к неполноценной его работе. Следу­ет подчеркнуть, что у тучных людей диабет иногда протекает мало - или бессимптомно, но при этом всегда развиваются и прогрессируют те или иные его осложнения.

Острые и хронические панкреатиты также способ­ны привести к развитию СД. При этом воспалитель­ный процесс может захватывать и р-клетки инсуляр - ного аппарата.

Диабет типа 2 составляет 85-90% от всех типов СД и наиболее часто развивается у людей старше 40 лет, и, как правило, ассоциирован с ожирением.

У больных с ожирением в течении СД наблюдаются те же стадии в развитии инсулиновой недостаточно­сти, что и у больных с нормальным весом: относи­тельная и абсолютная. Кроме того, при ожирении в период, предшествующий появлению инсулиновой недостаточности, отмечается ИР (ИР), т. е. нечувствительность к инсулину. Это и понятно, если учесть, что у лиц с избыточным весом продукция собственного инсулина, как правило, по­вышена, что подтверждается специальными лабора­торными исследованиями (к примеру, анализ на с - пептид).

У больных СД типа 2 довольно быстро наступает угнетение защитно-приспособительских и компен­саторных возможностей организма. В первую оче­редь из-за углеводного голодания страдает печень — главная «биохимическая лаборатория» человека. Она перестает фиксировать в своих клетках углеводы, в связи с чем резко обедняется гликогеном - важней­шим источником энергии. Вследствие этого в печень устремляется жир из жировых депо. Кроме того, жир начинает усиленно синтезироваться и за счет углево­дов, что в еще большей степени усугубляет тяжесть углеводных нарушений. Извращается и синтез ХС, тесно связанного с обменом жиров, что способствует прогрессирующему развитию атеросклеротических процессов.

Возникающая при диабете недостаточная продук­ция (СД типа 1) или дефект действия инсулина (СД типа 2) приводит к нарушению всех видов обмена ве­ществ, развитию ангиопатии, нейропатии и пораже­нию других органов и систем.

Причиной развития и прогрессирования осложнений заболевания является именно хроническая гиперглике­мия В отношении эффективного управления СД су­ществуют убедительные доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро-, так и макроангиопатии. Исходя из этого, основной целью ле­чения болезни является максимально полная компенса­ция нарушений углеводного обмена.

Цели лечения

В последние 20 лет цели лечения СД кардинально изменились. До недавнего времени доминирующая цель лечения при СД заключалась лишь в устранении симпто­мов гипергликемии, таких как полиурия, жажда, сла­бость. В настоящее время эффективное управление СД направлено на предохранение β - клеток поджелудочной железы от истощения, создание оптимального баланса глюкозы в организме, предотвращение и/или замедление прогрессирования развития как микро-, так и макросо - судистых осложнений заболевания, которые приводят к инвалидности пациентов и ранней смертности.

В настоящее время во всем мире уровень гликирован­ного гемоглобина (НbАlc) признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с СД. Напри­мер, все исследования, в которых участвовали пациенты с СД как 1-го, так и 2-го типа, достоверно показали на­личие сильной положительной корреляции между уров­нем НbАlc и уровнем глюкозы в плазме крови натощак, а также в постпрандиальном периоде Причем наи­более сильная корреляция наблюдалась между уровнем НbАlc и средним уровнем глюкозы в плазме крови. Последняя взаимосвязь считается настолько показательной, что НbАlc служит контрольным параметром в стандартах лечения СД, ежегодно публикуемых Амери­канской диабетической ассоциацией (ADA). Так, уровень НbАlc, во-первых, считается надежным показа­телем общего воздействия глюкозы на организм и пря­мого последствия этого воздействия — ускорения гликозилирования. Во-вторых, он является интегриро­ванным показателем нарушений гликемии в разное вре­мя суток.

Полагают, что случайное определение уровня глюкозы в плазме крови в клинических условиях не играет особой роли для качественного лечения боль­ных СД на современном этапе. Если нет возможности определения уровня НbАlc, часто рекомендуют в качест­ве замены определять уровни глюкозы в установленное время. В последние годы в повседневной клинической практике стал доступен непрерывный мониторинг уров­ня глюкозы в крови, который позволяет оценивать не только точечные значения показателей гликемии, но и учитывать вариабельность уровня глюкозы в крови.

На современном этапе развития диабетологии общей целью лечения СД является достижение "око­лонормальных", т. е. максимально приближенных к фи­зиологическим, уровней глюкозы крови без повышения риска развития гипогликемии и без ущерба для качества жизни больных.

Щ Поэтому в настоящее время среди практикующих врачей актуальным остается вопрос о том, до каких зна­чений следует снижать уровень НbАlc с целью профилак­тики осложнений при СД 2-го типа — менее 6%, менее 6,5%, менее 7,0% или менее 7,5%; насколько интенсивно следует снижать содержание глюкозы в крови, и все ли сахароснижающие препараты одинаково эффективны и безопасны в этом плане.

Следует отметить, что различные диабетические ас­социации рекомендуют разные целевые значения уровня НbАlc: European Diabetes Policy Group — <6,5%, Interna­tional Diabetes Federation — <6,5%, American College of Endocrinology — <6,5%, ADA — <7,0%. Так, по послед­ним рекомендациям ADA, целевой уровень HbAlc со­ставляет в общем менее 7%, но с оговоркой, что для от­дельных пациентов следует добиваться снижения уровня НbАlc до близкого к нормальным показателям у здоровых лиц (менее 6%) без значимых эпизодов гипогликемии. В то же время последнее целевое значение уровня НbАlc, принятое среди стран Евросоюза Международной феде­рацией диабета, составляет менее 6,5%. Почему же имен­но эта цифра? Эпидемиологические данные указывают на наличие связи между уровнем НЬА1с и развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В исследовании UKPDS применение гипогликемизирующих средств ха­рактеризовалось высокой экономической эффективно­стью, поэтому уровень HbAlc 6,5% был рекомендован в качестве целевого.

Необходи­мо упомянуть о препрандиальных и постпрандиальных показателях гликемии, так как именно на эти значения в первую очередь ориентируется пациент с СД в повсе­дневной жизни. Так, ADA рекомендует в качестве целе­вых показателей гликемии перед едой диапазон значе­ний от 5,0 до 7,2 ммоль/л (90—130 мг/дл), в то время как Ассоциация клинических эндокринологов США (ААСЕ) и АСЕ, а также европейские эксперты считают целевым уровень предпрандиальной гликемии не выше 6,1 ммоль/л (110 мг/дл).

Целевое постпрандиальное значение гликемии, реко­мендованное ADA, составляет 10 ммоль/л (140 мг/дл). Однако необходимо отметить, что не указывается опре­деленной временнбй точки, а подразумевается пиковая концентрация гликемии в постпрандиальном периоде, что чаще всего соответствует 1 ч после еды, в то время как ААСЕ и АСЕ, а также Европейская диабетическая ас­социация указывают значение <7,8 ммоль/л (140 мг/дл) через 2 ч после приема пиши.

Важно отметить, что для достижения целевого уровня НЬА1с необходимо контролировать как пре-, так и пост - прандиальную гликемию. Для достижения поставленной цели уровень глюкозы крови натощак не должен превы­шать 5,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды — 7,5 ммоль/л. Причем немаловажно, что при уровне HbAlc > 10% наи­больший вклад в это значение вносит именно гликемия натощак, а при приближении уровня HbAlc к 7—8% на первый план выходят значения постпрандиальной гли­кемии. Данная информация может быть полезна в по­вседневной медицинской практике при выборе или кор­рекции терапии.

Следует обратить внимание на пожилых пациентов, больных с ССЗ, лабильным течением СД и трудностями достижения равновесных целей.

Помимо этого, пациенты с СД 2-го типа могли бы быть разделены на 3 группы:

1. Пациенты с высокими резервными возможностями р - клеток могут получать только диетотерапию или препа раты, не влияющие на секрецию инсулина (метформин, тиазолидиндионы, акарбоза). В этой группе целью тера­пии может быть уровень HbAlc < 6% в связи с низким риском развития тяжелых побочных эффектов, в частно­сти гипогликемии.

2. Пациенты с сохраненными резервами β - клеток, ко­торые нуждаются в комбинированной терапии с подклю­чением секретагогов (препараты сульфонилмочевины, глиниды):

— первоначальная цель у таких пациентов — уровень HbAlc < 7%;

—  пациенты, достигшие целевых значений, должны наблюдаться врачом для предотвращения эпизодов ги­погликемии и при их наличии целевой уровень HbAlc должен быть < 7,5%;

—  пациентам, у которых достижение целей лечения сопровождается усилением риска развития эпизодов тя­желой гипогликемии, рекомендуется уровень HbAlc 7,5

3. Пациенты с низкими резервными возможностями β - ; клеток, которые нуждаются в инсулинотерапии для дос­тижения гликемического контроля:

—  у пациентов с ССЗ уровень НЬА|С должен быть < 7% в связи с необходимостью уменьшения риска развития тяжелой гипогликемии;

У пациентов старше 60 лет и наличием ИБС необ­ходимо стремиться к уровню HbAlc в пределах 7—7,5%; у пациентов, у которых достижение целей лечения сопряжено с увеличением риска развития тяжелой ги­погликемии, необходимо идти на компромисс и поддер­живать уровень HbAlc в пределах 7,5—8%.

Осложнения при диабете

СД типа 2 причислен Ев­ропейским и Американским обществами кардиоло­гов к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и расценивается как эквивалент ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку риск ее развития увеличива­ется в 2-4 раза по сравнению с общей популяцией, и мозгового инсульта у мужчин и с 5-7-кратным уве­личением его у женщин. Распространенность ИБС у больных СД типа 2 по данным различных исследова­ний составляет от 33,3 до 87%, а постинфарктный кардиосклероз определяется у 8,3-48,4%. Было пока­зано, что риск развития инфаркта миокарда (ИМ) одинаков для пациентов с СД типа 2, не имеющих в анамнезе ИБС, и пациентов с ИБС, но без диабету. Среди женщин с СД типа 2 этот риск еще выше, а уро­вень смертности от ИБС в 5—8 раз превышает тако­вой у женщин без диабета. Более чем 3 из 4 пациен­тов СД типа 2 умирают от причин, связанных с атеро­склерозом, в большинстве случаев из-за ИБС.

Инсульт является второй по частоте причиной смертности в нашей стране и наиболее частой при­чиной инвалидизации взрослого населения. Относи­тельный риск развития инсульта выше у больных СД типа 2 в 1,8—6 раз по сравнению с лицами без него.

Следует подчеркнуть, что многочисленные кли­нические и эпидемиологические данные свиде­тельствуют о довольно значительном влиянии СД типа 2 на риск возникновения сердечно-сосуди­стых событий, а патогенез атеросклероза у этих больных носит многофакторный, полиэтиологичный характер. Классические генетические и при­обретенные факторы риска СД [висцеральное ожирение, ИР (ИР), гиперинсулинемия (ГИ) и др.]

Фармакотерапия СД типа 2

Основными компонентами лечения СД типа 2 яв­ляются диетотерапия, расширение физической ак­тивности, сахароснижающая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений заболевания. По­скольку большинство пациентов с СД типа 2 стра­дают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангио - патии (атеросклероза).

Сегодня в клинической практике применяют перо - ральные сахароснижающие препараты различных классов: производные сульфонилмочевины, бигуани - ды, ингибиторы а-глюкозидаз, прандиальные регуля­торы гликемии, тиазолидиндионы, комбинирован­ные препараты.

Механизмы действия основных классов лекарст­венных препаратов различны, но в целом направле­ны на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии:

1.  наруше­ние секреции инсулина поджелудочной железой

2.  пе­риферическая ИР

3.  избыточная продукция глюкозы печенью.

Дополнительный механизм действия - за­медление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, за счет чего уменьшается постпрандиальный подъем гликемии.

Критерии компенсации жирового обмена
Показатели в сыворотке крови (ммоль/л)	Компенсация
хорошая	удовлетворительная	плохая
ОХС	<5,2	5,2-6,5	>6,5
ТГ	<1,7	1,7-2,2	>2,2
ЛПВП	>1,1	0,9-1,1	<0,9

Поскольку изменения образа жизни не позволяют осуществлять метаболический контроль в течение длительного времени, на первом этапе одномомент­но следует назначать метформин, практически на этапе установления диагноза. Метформин рекомен­дуется и на начальных этапах фармакологического лечения при отсутствии специальных противопока­заний, в связи с его влиянием на уровень гликемии, отсутствием прибавки веса и/или гипогликемии, обычно при низком уровне побочных эффектов, хо­рошей переносимостью и относительно низкой стоимостью.

Оправданным считается применение комбиниро­ванной терапии на ранних и последующих этапах заболевания. Следует отметить, что наиболее пред­почтительны комбинации пероральных сахароснижающих препаратов, воздействующих на оба пато­физиологических дефекта СД типа 2 (например, метформин в сочетании с сульфонилмочевиной, сульфонилмочевина в комбинации с эксенатидом). Наиболее эффективной комбинацией является инсу­лин в сочетании с метформином.

Атеросклероз и сахарный диабет типа 2

Экспертами научных Кардиологических Ассоциаций выделены следующие факторы, повы­шающие риск развития ИБС:

1.стиль жизни (высококалорийное, обогащенное жиром питание, табакокурение, избыточное по­требление алкоголя, гиподинамия);

2. модифицируемые физиологические факторы — повышенное АД, повышенный уровень в крови общего холестерина (ОХС), холестерина липо - протеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), тригли - церидов (ТГ);

3.СД типа 2, ожирение, тромбогенные факторы;

немодифицируемые личностные факторы (воз­раст, пол, наличие в семье ИБС или других атеро- склеротических заболеваний в возрасте моложе 55 лет у мужчин и моложе 65 лет у женщин, нали­чие признаков ИБС или других атеросклеротиче - ских заболеваний).

Дислипидемии часто встречаются при СД типа 2 и являются важнейшим фактором риска развития ате­росклероза коронарных артерий.

Характеристика дислипидемий у пациентов с СД типа 2

Высокая распространенность

Типичный для больных СД липидный спектр сыворотки крови: повышение мелких, плотных частиц ХС ЛПНП, ТГ, снижение ХС ЛПВП

Дислипидемии в основном обусловлены ИР, ГИ, патологическим спектром липопротеидов, а также висцеральным ожирением

Развитие дислипидемий коррелирует с декомпенсацией СД, при улучшении параметров суточной гликемии наблюдается улучшение липидного профиля

При СД типа 2 ХС и ТГ представляются одинаково атерогенными

Дефекты липопротеиновых и внутриклеточных липаз являются следствием ИР и вносят существенный вклад в формирование дислипидемий

Окисление ЛПНП повышает риск развития атеросклероза

Механизм поражения сосудов при СД типа 2

Эндотелиальные клетки первыми подвергаются воздействию гипергликемии, циркулирующих ко­нечных продуктов гликозилирования, окисленных липопротеидов плазмы, высокого гидростатическо­го давления внутри выстилаемых ими сосудов и дру­гих повреждающих факторов. Эндотелиоциты реа­гируют на изменения в физическом, химическом и гуморальном окружении продукцией биологически активных веществ, тем самым определяя тонус ниже­лежащих гладкомышечных клеток сосудов, поддер­живают неадгезивность интимы, влияют на клеточ­ную пролиферацию, воспалительные и иммунные механизмы в сосудистой стенке. Секреторная функ­ция эндотелия стимулируется механическими и гор­мональными стимулами по системе обратной связи. Регуляция сосудистого тонуса в значительной мере определяется балансом вырабатываемых эндотели­ем сосудорасширяющих и сосудосуживающих фак­торов Эндотелий сосудов - это мультифункциональ - ная система, которая препятствует возникновению тромбоза и атерогенеза и регулирует кровоток, про­дуцируя оксид азота - главный медиатор реактивно­сти сосудов. В норме оксид азота ингибирует адге­зию и агрегацию тромбоцитов, пролиферацию глад­комышечных клеток сосудов, играет ключевую роль во взаимодействии клеток эндотелия и циркулирую­щих в крови лейкоцитов, а также влияет на прони­цаемость эндотелиальных клеток для липопротеи - нов и других атерогенных макромолекул. Оксид азо­та является также основным фактором, определяю­щим сосудистый тонус, и может регулировать и рас­пределять кровоток в различных сосудистых бассей­нах, изменяя диаметр крупных и мелких артерий и артериол. При СД нарушается функция эндотелия посредством ряда доказанных механизмов: окисле­ние ЛПНП, гипергликемия, ГИ, оксидативный стресс, повышенный уровень свободных жирных кислот (СЖК).

Клинические последствия эндотелиальной дис­функции не ограничиваются увеличением степени атеросклероза. Эндотелиальная дисфункция играет важную роль в снижении коронарного резерва у больных с сопутствующей артериальной гипертони­ей и ангиографически неповрежденными коронар­ными артериями. У таких больных отмечен выраженный сосудосужи­вающий ответ коронарных артерий на ацетилхолин. Неадекватное регулирование коронарного сосуди­стого тонуса также способствует развитию коронар­ного атеросклероза. Клетки эндотелия активно уча­ствуют в формировании коллатерального кровотока, который снижен у пациентов с СД типа 2, чем можно объяснить увеличение количества случаев ИМ и воз­никновение ХСН после ИМ у этих пациентов.

У больных СД типа 2 не меньшее значение имеют такие специфические нарушения, как длительная ИР, ГИ, хроническая гипергликемия и вариабель­ность ее суточного профиля. Другими словами, при СД типа 2 имеет место взаимодополняющее дей­ствие указанных выше факторов, что приводит к ускорению и усилению процессов развития атеро­склероза.

Гипергликемия приводит к формированию таких атеросклеротических бляшек, кле­точная и интерстициальная струк­тура которых способствует по­явлению разрывов ее фиброзной капсулы. Это в свою очередь ведет к развитию ранних и тяжелых осложнений ИБС при отсутствии выраженных облитерирующих поражений коронарных сосудов уже на ранних этапах роста атеросклеротической бляшки. Именно разрыв и кровоизлияние в бляшку с образованием внутрикоронарного тромбоза провоцирует вне­запную смерть или формирова­ние клинической картины остро­го коронарного синдрома. Асимптоматический разрыв бляшек приводит к быстрому развитию недостаточности кровообраще­ния из-за возникающей обтурации микроциркуляторного сосу­дистого русла ниже места разрыва. Подобные разрывы у больных СД типа 2 встречаются почти в 3 раза чаще, чем у лиц без него.

Влияние повышенных уровней глюкозы крови на риск развития ИБС обнаружено во многих иссле­дованиях. Установлено, что у лю­дей с высоким уровнем глюкозы в крови натощак и после нагрузки отмечается достоверно более вы­сокая смертность от ССЗ. Бес­симптомная гипергликемия, осо­бенно у женщин, является суще­ственным фактором риска разви­тия ИБС. При увеличении уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1С) на 1% риск развития ССЗ возрастает на 10%.

Следует отметить, что гипергликемия при СД спо­собствует повышенному образованию химически ак­тивных свободных радикалов кислорода и нефер­ментному гликозилированию белков, которое изме­няет их структуру и функцию. В конечном счете эти видоизмененные белки, известные как конечные продукты гликозилирования, накапливаются у паци­ентов с хронической гипергликемией. Действие ко­нечных продуктов гликозилирования (посредством рецепторов к конечным продуктам гликозилирова­ния) вызывает повышение проницаемости стенки сосудов, повышение прокоагулянтной активности, адгезию молекул, приток моноцитов, которые спо­собствуют повреждению сосудистой стенки и вызы вают дислипидемию путем изменения рецептора - посредника ЛГНП.

Этиотропная терапия

Говоря о современных возможностях управления СД типа 2 с позиции ССО, следует подчеркнуть роль многофакторного вмешательства, что подразумевает комплексное достижение строгого гликемического контроля, нормализации АД и липидного обмена, уменьшения висцерального жирового депо в подав­ляющем большинстве случаев с применением меди­каментозных средств. При СД в первую очередь тре­буется достижение стабильного, целевого гликеми­ческого контроля через призму безопасности, что требует индивидуализации целевых уровней угле­водных параметров в зависимости от возраста, ожи­даемой продолжительности жизни, наличия сопут­ствующей патологии и склонности к гипогликемиче - ским реакциям. Приоритетными препаратами пер­вой линии терапии наравне с изменением образа жизни (ИОЖ) являются метформин и ингибиторы ДПП-4 как обладающие оптимальным соотношени­ем преимуществ и потенциальных побочных эффек­тов, включая гипогликемические реакции. С позиции стратегии подчеркивается значимость раннего ин­тенсивного вмешательства, необходимость своевре­менной интенсификации лечения, перехода на ком­бинированную таблетированную терапию и на­значение инсулина.

Наравне с мероприятиями по устранению гипер­гликемии при ведении пациентов с СД типа 2 не ме­нее важно контролировать другие модифицируемые факторы риска, особенно при достижении оптималь­ных показателей АД и липидов. Так, интенсивное лечение гипертензии доказало экономическую и те­рапевтическую эффективность, что указано в послед­них международных и отечественных рекоменда­циях. Целевым значением артериального давления при СД признан уровень <130/80 мм рт. ст., который следует поддерживать постоянно. Для достижения этой задачи рекомендовано использовать комплекс­ную антигипертензивную терапию с обязательным вовлечением препаратов, блокирующих повышен­ную активность РААС, поскольку эти средства помимо гипотензивного эффекта обладают доказанными нефро-, вазо - и кардиопротективными свойствами. Необходимо помнить, что чрезвычайно часто при СД типа 2 возникает обоснованная необходимость ком­бинированного артигипертензивного лечения, где основными партнерами выступают препараты из классов тиазидовых диуретиков и блокаторов каль­циевых каналов.

Более подробно обсуждая вопрос контроля мно­гочисленных нарушений липидного спектра, важно подчеркнуть, что для большинства пациентов с СД типа 2 основной целью терапии дислипидемий (за исключением выраженной гипертриглицеридемии) является снижение уровня ЛПНП ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Соблюдение рекомендаций по ИОЖ, включающие рациональную диетотерапию, увеличе­ние физической активности, снижение веса и пре­кращение курения может помочь части пациентов достичь целевых значений липидов. Коррекцию пи­тания следует проводить с учетом возраста пациента, сопутствующей терапии, уровня липидов и других медицинских показателей, но главным образом на­правлена на снижение количества насыщенных жи­ров, транс-жиров, холестерина и увеличение потреб­ления w-З жирных кислот, клетчатки (овес, овощи, цитрусовые) и растительных станолов/стеролов. Контроль гликемии также оказывает положительное влияние на уровень липидов, особенно у пациентов с высоким уровнем ТГ и гипергликемией.

Однако в настоящее время накоплены убедитель­ные научные доказательства и клинические данные, подтверждающие необходимость широкого приме­нения статинов для активной первичной и вторич­ной профилактики атеросклероза у больных СД типа 2. Результаты исследований свидетельствуют о том, что гиполипидемическая терапия показана больным СД типа 2, даже при отсутствии клиниче­ских признаков ИБС или высокого уровня ХС. За по­следние 10-15 лет многие крупномасштабные меж­дународные клинические исследования продемон­стрировали положительный эффект медикаментоз­ной гиполипидемическй терапии, преимущественно статинов, на развитие ССЗ у пациентов с ИБС и ее профилактику. Анализ подгрупп пациентов с СД во многих исследованиях, а также исследования, посвя­щенные исключительно пациентам с СД типа 2, про­демонстрировали значимую способность статинов профилактировать ССЗ у пациентов с ИБС и без нее. Снижение частоты развития серьезных клинических исходов ССЗ (ИБС и несмертельный ИМ) более выра­жено у пациентов с СД и повышенным риском ССЗ (имеющиеся ССЗ и/или высокий уровень ЛПНП или ХС). Не менее значим достоверный положительный эффект терапии статинами пациентов с СД и уме­ренным риском развития ССЗ.

Исследования, проведенные в этой области, имели различную продолжительность (3,3-5,4 года) и про­демонстрировали различные результаты, однако во всех было отмечено снижение риска развития ССЗ и несмертельного ИМ у больных СД типа 2 на фоне те­рапии статинами. Во всех исследованиях влияние ста­тинов на развитие ССЗ изучали в сравнении с плацебо, используя различные дозы статинов или различные препараты этой группы для снижения уровня ЛПНП. В плацебо-контролируемых исследованиях в основ­ном достигалось снижение уровня ЛПНП на 30-40% по сравнению с исходным. Это снижение является це­лью лечения для пациентов, у которых невозможна нормализация уровня ЛПНП или исходный уровень был слишком высоким, или пациент не смог перено­сить необходимую дозу препарата. Другими словами, у пациента с небольшим превышением ЛПНП уров­ня 100 мг/дл назначение небольших доз препарата приводит к снижению ЛПНП на 30-40%, что может быть достаточным. Ранее проведенные клинические исследования у пациентов высокого риска, например с выраженным коронарным синдромом или ранее от­мечавшимися ССЗ, продемонстрировали, что более агрессивная терапия высокими дозами статинов с це­лью снижения ЛПНП до 70 мг/дл имела больший эф­фект в предотвращении ССЗ. Таким образом, при вы­соком риске развития ССЗ целевой уровень ЛПНП должен составлять 70 мг/дл.

У различных пациентов влияние статинов на уровень ЛПНП значи­тельно различается, и причины этих различий пока не ясны. При применении максимально переносимых доз без достаточного эффекта (менее 30% снижения по сравнению с исходным уровнем) основной целью лечения будет поиск дополнительных способов сни­жения ЛПНП. В качестве дополнительной терапии следует использовать ниацин, фенофибрат, эзетемиб и производные желчной кислоты. Однако доказатель­ства эффективности подобной терапии пока доста­точно слабы.

Помимо многократно доказанной липидснижающей эффективности статины обладают рядом допол­нительных полезных свойств. Они способны воздей­ствовать на стабильность атеросклеротической бляшки, что имеет решающее значение в предотвра­щении сердечно-сосудистых событий.

Применение статинов ведет к снижению продукции факторов ткане­вого воспаления, а в эндотелиальных клетках при­водит к снижению продукции эндотелина-1 и повы­шению выработки оксида азота, что в совокупности стабилизирует атерому и уменьшает опасность раз­рыва атеросклеротической бляшки.

К другим эффектам статинов, способным повлиять на сердечно-сосудистый риск, относятся противовос­палительный, антиагрегантный и антиоксидантный. Они не зависят от гипохолестеринемического дей­ствия статинов, и значение их возрастает по мере получения все больших доказательств в пользу воспа­лительной теории атерогенеза.

Несмотря на обширную доказательную базу, реко­мендации ведущих клинических организаций и до­ступность эффективных лекарственных препаратов из группы статинов (табл. 3), сегодня лишь неболь­шое число больных СД типа 2 получают гиполипиде - мическую терапию даже при наличии ССЗ.

Гиполипидемическая терапия статинами является неотъемлемой составляющей многофакторного управления СД типа 2, она высокоэффективна в ка­честве первичной и вторичной профилактики ате­росклероза у больных СД типа 2 и призвана снизить показатели ССЗ и смертности у этих больных. Такие хорошо зарекомендовавшие себя в клинической практике статины, как розувастатин (Крестор), аторвастатин и другие (табл. 4) должны занимать достойную нишу в лечении больных СД типа 2, сравнимую с назначением ингибиторов АПФ для контроля АД или метформина для коррекции ИР и гипергликемии.

Ключевые рекомендации по лечению дислипидемии и цели терапии

•  У большинства взрослых пациентов измерение уровня липидов натощак следует проводить 1 раз в год. У пациентов с низким риском дислипидемии (уровень ЛПНП ниже 100 мг/дл, ЛПВП выше 50 мг/дл и ТГ ниже 150 мг/дл) уровень липидов можно оценивать 1 раз в 2 года (Е).

•  ИОЖ касается снижения употребления в пищу насы­щенных жиров, транс-жиров и ХС. Увеличение в ра­ционе (о-З жирных кислот, клетчатки и растительных стеролов/станолов, снижение веса (если необходи­мо) и увеличение физической активности. Эти меро­приятия рекомендованы пациентам с СД для улучше­ния показателей липидного профиля (А).

•  Терапию статинами следует добавить к ИОЖ вне за­висимости от исходных уровней липидов у паци­ентов с СД типа 2, если:

—  имеется ССЗ (А).

1)  отсутствуют манифестные ССЗ, но возраст старше 40 лет и имеется 1 или несколько факторов риска развития ССЗ (А);

•  Для пациентов с низким риском, без признаков, ука­занных выше, терапия статинами должна быть на­значена при уровне ЛПНП выше 100 мг/дл или при наличии множественных факторов риска ССЗ.

•  У пациентов без манифестных ССЗ целевое значе­ние ЛПНП ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

•  При наличии манифестных ССЗ необходимо до­стичь более низких значений ЛПНП (ниже 70 мг/дл или 1,8 ммоль/л), даже увеличив дозу статинов.

•  Если пациенты не переносят лечебную дозу стати­нов, альтернативной целью может стать снижение хотя бы 30-40% от исходного уровня ЛПНП.

•  Уровень ТГ ниже 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), ЛПВП вы­ше 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и выше 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин — цель терапии. Тем не менее значения ЛПНП на фоне терапии ста­тинами - наиболее важная цель.

•  Если цель не достигнута на максимальной переноси­мой дозе статинов, то требуется комбинированная терапия статинами и другими гиполипидемически - ми препаратами, однако подобных исследований по оценке ее влияния на ССЗ не проводилось (Е).

•  Терапия статинами противопоказана при беремен­ности.

Сахарный диабет и жировая дистрофия печени

У больных СД, осложненным жировой дистрофией печени, выявляют более тяжелые метаболические на­рушения, чем у больных СД с неповрежденной пече­нью. Жировая дистрофия печени у диабетиков не со­провождается болевым синдромом, диспептические признаки умеренно выражены и неспецифичны.

Печень выполняет важнейшую роль в обмене угле­водов и липидов в организме. Вся глюкоза, поступив­шая в организм (через слизистую оболочку рта и ки­шечника) и прошедшая реабсорбцию в почечных ка­нальцах, через систему портальных вен поступает в печень. Активность печеночного фермента глюкокиназы, который обеспечивает фосфорилирова - ние глюкозы и ее поступление в цитозоль, не умень­шается по мере накопления продукта этой реакции - способность печени к захвату глюкозы из крови практически неограничена. Под влиянием инсу­лина в печени происходит полимеризация глюкозы с образованием гликогена, который является основ­ной формой депонирования углеводов в организме человека. Любая ситуация с выраженным дефицитом глюкозы в периферических тканях (го­лодание, дефицит инсулина у больных диабетом) вы­зывает выброс контринсулярных гормонов и моби­лизацию гликогена печени; образовавшаяся при этом глюкоза быстро поступает в кровь, следователь­но, уровень глюкозы в крови во многом зависит от функционального состояния печени, состоятельно­сти печеночного депо глюкозы.

Основные компоненты гепатоцеллюлярных липи­дов представлены ТТ, субстратами для синтеза кото­рых являются жирные кислоты и глицерофосфат. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кис­лот (СЖК) в печень или усиленного их синтеза самой печенью из ацетилкоэнзима А, особенно при избыт­ке последнего. Источниками глицерофосфата в гепа - тоците служат глицерин, образующийся при гидро­лизе липидов и глюкоза, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакции синтеза ТТ. Таким образом, продукция ТГ в гепатоците прямо зависит от содержания в нем жир­ных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы. Если образование ТГ превалирует над синтезом липопротеинов и секрецией последних из гепатоцита в виде ЛПОНП, происходит накопление жира в гепатоците, что ведет к усилению процессов свободнорадикального окисления липидов с накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развитием некрозов печеночных клеток. Действие гепатопротекторов направлено на восста­новление гомеостаза в печени, повышение ее устой­чивости к действию патогенных факторов, нормали­зацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации.

Аминокислоты и их производные

К аминокислотам или их производным относят метионин и адеметионин. Эти соединения играют важ­нейшую роль в биохимических реакциях трансмети­лирования, транссульфатирования и аминопропилирования, участвуют в биосинтезе фосфолипидов - служат источником эндогенных субстратов для фос­фолипидов, глутатиона, таурина и других биологиче­ски активных соединений. Адеметионин играет ключевую роль в метаболизме ксенобиотиков, что объясняет его клиническую эффективность как сред­ства сопровождения при использовании потенциаль­но гепатотоксических препаратов. Применение метионина и адеметионина усиливает элиминацию сво­бодных радикалов и других токсических метаболи­тов из гепатоцитов, стимулирует процессы регенера­ции. Несомненным преимуществом является наличие отчетливого гепатопротекторного действия практи­чески при любой патологии печени, в том числе при высоких показателях цитолиза и синдроме холестаза.

Эссенциальные фосфолипиды

Препараты, содержащие эссенциальные фосфоли­пиды (ЭФЛ), восстанавливают структуру и функции клеточных мембран, обеспечивают торможение процесса деструкции клеток, поэтому их использова­ние при заболеваниях печени патогенетически об­основано. Гепатопротективное действие достигается путем непосредственного встраивания молекул ЭФЛ в фосфолипидный бислой мембран поврежденных гепатоцитов, что приводит к восстановлению его барьерной функции.

Были выявлены довольно значимые улучшения био­химических показателей: влияние на окисление липидов, активность трансаминаз, на метаболизм гепатоцита, холинэстеразу и сывороточные липиды. Бы­ло отмечено усиление регенерации клеток печени и уменьшение образования соединительной ткани, что особенно важно для клинициста.

Исследования последних лет продемонстрировали положительный эффект ЭФЛ, направленный на кор­рекцию жирового обмена и окисления ЛПНП. Так, в клинических исследованиях получены положитель­ные результаты использования ЭФЛ для уменьшения уровня гиперхолестеринемии и гипертрйглицериде - мии у больных СД. Обнадеживающие результаты были получены при применении ЭФЛ у больных с ИБС на фоне инсулинозависимого СД.

сахарный диабет и синдром диспепсии

Гастроэнтерологические симптомы часто диагности­руются у больных СД.

Наиболее распространены:

·  изжога

·  диспепсия

·  диарея

·  запоры

·  недержание кала

Дискутабельным является вопрос о генезе синдрома диспепсии у таких больных. Обсуждается зависи­мость от пола, продолжительности болезни, наличия диабетических осложнений, компенсации углеводного обмена, инфицированности Helicobacter pylori, отдельных вариантов возбудителя. Вероятно, при отсутствии органических заболеваний пищеварительного тракта диспепсические жалобы следует рассматривать как про­явление диабетической автономной нейропатии, а в случае ее отсутствия относить к синдрому функцио­нальной диспепсии.

Заключение

Современная сахароснижающая терапия не поз­воляет достигнуть полной нормализации всех ви­дов обмена веществ у большинства больных СД. Это диктует, необходимость комплексной терапии, включающей средства, способствующие более пол­ной и стойкой нормализации не только углеводно­го, но и всех других видов обмена. Жировая дистро­фия печени требует адекватной коррекции, поэто­му целесообразно дополнительно включать антиоксиданты и гепатопротекторы в состав комплекс­ной терапии СД типа 2.

Литература

1.  Демидова сахарный диабет типа 2: механизмы и управление [Текст] / // Кардиосоматика. – 2011.–Т. 2, №2.

2.  Журавлёва Эслидина у больных сахарным диабетом типа 2 [Текст] / ёва// Кардиосоматика. – 2011.–Т. 2, №2.

3.  Сахарный диабет и синдром диспепсии [Текст] / , , // Клиническая медицина. – 2008.–№10

4.  Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2-го типа (Обзор) [Текст] / , , Е. В Иванова // Терапевтический архив. – 2009,-№10 С.