Медицина и высокие технологии. 2004. №1.С.4-13.

Новый этап развития телемедицины:

специфические требования к телемедицинским консультациям

в различных областях медицины

,

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

В последнее десятилетие ХХ века во многих странах мира началось бурное развитие телемедицины. Телемедицина не является отдельной медицинской дисциплиной, а представляет собой «передачу информации на расстояние для обеспечения медицинской помощи больным» [1]. Хотя первые попытки передать на расстояние медицинскую информацию по телефонной линии предпринимались еще в 1903 г. изобретателем электрокардиографии Эйнтховеном, наиболее широкие возможности для создания универсальных методик передачи на расстояние медицинской диагностической информации появились в 1990-е годы, с широким внедрением в медицинскую практику персональных компьютеров и развитием Интернета. Именно компьютеры сейчас используются в качестве универсального средства сбора, передачи, приема и воспроизведения информации (текстовой, векторной, растровой, видео, аудио).

Наиболее широко телемедицинские системы используются в здравоохранении США, которые в настоящее время проводят около 40% всех телемедицинских консультаций в мире [2]. Только с 1993 по 1998 г. число телемедицинских консультаций в США увеличилось более чем в 20 раз и превысило 60 тыс. в год.

К сожалению, среди российских медиков отношение к телемедицине неоднозначное. С одной стороны, за период с 1997 г. в различных, в том числе наиболее отдаленных, регионах страны было создано более 40 телемедицинских центров, достаточно успешно работающих. В 2001 г. в Минздраве России был создан Координационный совет по телемедицине, куда вошли, в частности, и авторы данной статьи. Хотя успехи российской телемедицины и ниже, чем на Западе (по причине недостаточного финансирования всей российской медицины в целом), такие успехи существуют и признаются зарубежными телемедиками. На сегодня можно с полным основанием говорить о реально функционирующей российской телемедицине.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

С другой стороны, отсутствие собственного опыта телемедицинских консультаций у определенной части российских врачей приводит к различным – но одинаково неверным – суждениям о телемедицине. Одним из них является следующее: «С помощью телемедицины невозможно поставить правильный диагноз на расстоянии, не пропальпировав больного, не рассмотрев его в подробностях, и т. п.». Другое характерное суждение, на первый взгляд, диаметрально противоположно первому, но столь же неверное по существу: «С помощью телемедицины можно без каких-либо проблем диагностировать подавляющее большинство заболеваний на расстоянии. Для этого нужна лишь хорошая линия связи и соответствующее оборудование для видеоконференций – у консультанта и консультируемого». С аналогичной ситуацией мы встречались по отношению к использованию информационных технологий в медицине в конце 60-х – начале 70-х годов, когда чрезмерный энтузиазм в отношении новых технологий соседствовал с их огульным отрицанием.

Истина, как и в большинстве случаев, находится посередине. Накопленный с 1998 года Московским НИИ педиатрии и детской хирургии опыт в области проведения телемедицинских консультаций позволяет сделать некоторые выводы [3]. Среди них следует отметить тот факт, что совместный анализ данных (рентгенограмм, эхограмм, ЭКГ и др.) на «общем столе» (White Board) и нанесение поверх них разнообразных меток в процессе видеоконсультации при обсуждении диагностических вопросов или хирургической тактики позволяет значительно повысить эффективность и достоверность принимаемых решений. Кроме того, предварительный анализ медицинских изображений с использованием специализированных автоматизированных рабочих мест дает возможность консультанту извлечь дополнительную информацию при использовании методов контрастирования, измерения и т. п., а сравнение с данными предыдущих консультаций (при повторных обращениях), получить представление о динамике патологического процесса.

Но всякая область знания со временем подвергается дифференциации. В настоящее время развиваются направления телемедицины (например, теледерматология), где достоверность телемедицинской диагностики и по российским, и по зарубежным данным составляет от 75 до 90% (что практически не уступает очной диагностике, достоверность которой тоже далеко не всегда приближается к 100%). В таких направлениях телемедицины, как телерадиология и телепатология (консультирование на расстоянии соответственно изображений, полученных с помощью методов лучевой диагностики, и изображений микропрепаратов) дистанционный консультант получает практически ту же информацию, которой обладает и «локальный» консультант, с тем преимуществом, что цифровые изображения могут быть переданы за считанные секунды на другой конец страны. Учитывая тот факт, что в России традиционно пересылаются обычной почтой для консультаций в другие города, более опытным специалистам, тысячи рентгенограмм и микроскопических препаратов, развитие телемедицинских консультаций может значительно ускорить постановку диагноза огромному числу больных. Таким образом, телемедицина, безусловно, является эффективной технологией и, несомненно, имеет право на существование.

Тем не менее, нельзя считать телемедицину и «панацеей» для здравоохранения. Предоставляя значительные удобства и для консультируемого, и для консультанта (отпадает необходимость поездок, зачастую длительных и дорогостоящих), в ряде случаев телемедицинские консультации могут являться лишь вспомогательным инструментом в диагностике. Так, например, в той же теледерматологии точная диагностика онкопатологии кожи невозможна без биопсии. В этом случае биоптат может быть получен «на месте», изготовлен микропрепарат и консультанту отправлено цифровое изображение этого препарата. Такой подход используется, к примеру, в Скандинавии и США [4]. Но в России, при диагностике больных, проживающих в небольших населенных пунктах, где отсутствует возможность получения квалифицированного морфогистологического заключения, целесообразнее использовать следующую схему: на основании внешнего вида поражения консультант делает предварительный вывод о характере патологии и рекомендует (или не рекомендует) пациенту явку на очное обследование в конкретное медицинское учреждение, где и производится биопсия. Таким образом, телемедицинские технологии могут использоваться не только для диагностики той или иной патологии и для последующего дистанционного контроля за ходом лечения, но и для своего рода «медицинской сортировки» больных. При этом консультантом дистанционно может приниматься решение о необходимости транспортировки больного в специализированную клинику, где можно использовать либо методы углубленного обследования, либо методы лечения, недоступные по месту жительства.

Правомерность выделения отдельных направлений в телемедицине (например, теледерматологии, телеофтальмологии, телерадиологии и т. п.) – это вопрос, связанный, прежде всего, с организацией телемедицинской службы. В настоящее время в подавляющем большинстве (если только не во всех) действующих телемедицинских центров России не организуются специализированные рабочие места для консультирующих (или консультируемых) офтальмологов, психиатров, патоморфологов и др. Делается это не потому, что никто не видит принципиальной разницы между консультациями, например, онколога и психиатра. Просто в телемедицинских центрах используется, как правило, всего лишь одна видеокамера, причем не специализированная медицинская, а стандартная камера для видеоконференций. Такие камеры, безусловно, имеют право на использование в телемедицине для проведения консилиумов, общения консультанта с пациентом или его родственниками, и т. п. Однако следует отметить, что в мировой телемедицинский практике в последние годы наиболее активно используются специализированные медицинские видеокамеры, например, модели, предназначенные для общего осмотра пациента, для дерматологии, офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, гинекологии, проктологии и т. д. Две из таких моделей представлены на рис. 1.

Рис. 1. Две модели специализированных медицинских видеокамер: для отоларингологии (слева) и для офтальмологии (справа)

Понятно, что возможности, предоставляемые этими камерами, не могут быть сколько-нибудь удовлетворительно воспроизведены при помощи стандартных камер для видеоконференций. Поэтому именно наличие реальных специализированных рабочих мест для отдельных направлений телемедицины и позволит с полным правом выделять эти направления, что, кстати, и происходит в последнее десятилетие за рубежом.

К сожалению, сейчас в России ряд специалистов-медиков представляет себе телемедицинские видеоконсультации, в основном, по демонстрируемым на различных медицинских конференциях «телемостам», когда с помощью стандартных систем видеоконференций медики преимущественно общаются друг с другом, но практически не демонстрируются диагностические видеоизображения. Однако в реальной телемедицинской практике они чаще совместно «работают», используя возможности «общей доски» White Board для обсуждения медицинских изображений. Переход к специализированным медицинским видеокамерам создаст новые возможности при проведении видеоконсультаций, одновременно даст в руки врачей-специалистов удобный инструмент документирования состояния пациента и проводимых манипуляций.

Выше мы назвали несколько направлений телемедицины, которые выделяют в настоящее время. Часть терминов, обозначающих такие направления, являются уже общепризнанными и официально внесены в список ключевых слов Национальной медицинской библиотекой США (например, теледерматология и телерадиология). Названия других направлений (например, телепульмонология и телеанестезиология) пока используются лишь единичными авторами, и, соответственно, в указанный список ключевых слов не внесены.

В настоящей статье авторы хотели бы привести краткий обзор данных по двум, возможно, наиболее признанным в настоящее время направлениям телемедицины: телерадиологии и теледерматологии.

ТЕЛЕРАДИОЛОГИЯ

Лучевые методы исследования (рентгенологический метод, компьютерная томография, магнито-резонансная томография и некоторые другие) в настоящее время широко используются для диагностики. Соответственно, телерадиология является направлением телемедицины, заключающемся в дистанционном консультировании изображений, полученных с помощью этих методов.

Как уже указывалось, в России достаточно часто проводится заочное консультирование рентгеновских снимков. Такие заочные консультации могут и – при наличии технических возможностей – должны быть переведены на компьютерную, «беспленочную» основу, что и станет, по-видимому, в ближайшем будущем основой одной из наиболее востребованных форм телемедицинских консультаций.

Во всем мире телерадиология является одним из наиболее развитых и востребованных приложений телемедицины. Достаточно сказать, что компьютерная база данных MedLine насчитывала (на декабрь 2003 г.) 924 публикации, посвященных телерадиологии (ключевое слово “teleradiology”), что составляет наивысшую долю – 18% - всех публикаций по телемедицине. Ежегодное количество публикаций по телерадиологии в MedLine в последние годы находилось на стабильно высоком уровне (около 100 – 120 публикаций в год), с некоторым снижением после 2000 г. (см. рис.2). Последнее, по нашему мнению, свидетельствует не о снижении интереса к телерадиологии, а лишь о том, что эта технология стала в развитых индустриальных странах хорошо известной и стала представлять меньший интерес с научной точки зрения.

Рис.2. Число публикаций по телерадиологии в электронной базе данных MedLine

(данные приведены на 31 декабря 2003 г.)

Необходимо, прежде всего, отметить, что в научной литературе уже не дискутируется вопрос о диагностической ценности телерадиологии. В значительной части крупных клиник развитых стран место привычной в большинстве российских ЛПУ рентгеновской установки заняли системы цифровой рентгенологии, когда изображение фиксируется не на рентгеновской пленке, а в памяти компьютера. В дальнейшем изображения могут быть переданы по компьютерной сети либо рентгенологу для их описания, либо лечащему врачу. Такая технология реализована в так называемых PACS (сокращение от Picture Archiving and Communication System – система архивации и передачи изображений) – компьютерных системах для обработки и хранения цифровых изображений в рентгенологических отделениях [5].

Применение цифровой рентгенологии дает, безусловно, наивысшее качество изображения, которое, кроме того, изображения могут быть переданы на сколь угодно большие расстояния по компьютерным сетям без каких-либо дополнительных преобразований и, следовательно, без потери качества. Отдельные российские клиники, имеющие системы цифровой (беспленочной) рентгенологии, демонстрируют высокую экономическую эффективность их применения. Так, использование систем цифровой рентгенографии в МСЧ 168 г. Новосибирска в 1996 г. дало возможность снизить затраты на выполнение одной рентгенографии органов грудной клетки в 4,8 раза, а рентгенографии периферических отделов скелета – в 2,3 раза [6].

Системы цифровой рентгенологии поставляются фирмами-производителями, как правило, «под ключ», как готовые решения, обеспечивающие не только получение изображений, но и их архивацию в базе данных, а также возможность их передачи, вместе с дополнительными материалами о больном, по компьютерным сетям. С минимальными дополнениями такие системы могут быть использованы для телерадиологических консультаций.

Российская автоматизированная радиологическая информационная система (АРИС) построена на основе использования рабочих станций серии MultiVox, которые обеспечивают работу службы лучевой диагностики [7]. В системе обеспечивается доступ к радиологическим изображениям и диагностической информации непосредственно с рабочих мест лечащих врачей. Организация в системе обмена по стандарту D1СОМ позволяет иметь не искаженные при регистрации и передаче полномасштабные изображения с возможностью измерений абсолютных величин плотности (например, изображений КТ в Хаунсфилдах), получать масштабы изображений для проведения геометрических измерений, режимы работы аппаратуры при регистрации и пр. Для этого используются DICOM-дигитайзеры (приборы считывания и оцифровки рентгенограмм) для рентгеновских аппаратов, не имеющих интерфейса для связи, или специальное программное обеспечение для ультразвуковой аппаратуры. Авторами предложена система MultiTel, обеспечивающая синхронную работу консультанта и лечащего врача с изображением, представленным в DICOM-формате. Проведение телеконсультаций и телеконференций врачей позволяет повысить эффективность получаемых результатов путем совместного обсуждения изображений лечащими врачами и специалистами по ультразвуковой диагностике, при необходимости запросить мнение высоко квалифицированных специалистов в узкой проблемной области и в интерактивном режиме проанализировать наблюдаемые всеми участниками консилиума на экране дисплея изображения. Возможность нанесения цветных меток поверх изображений дает возможность каждому участнику точно локализовать область его интересов и получить исчерпывающие ответы по всему спектру вопросов, наблюдая пометки специалиста (консультанта).

Несмотря на быстрое распространение в России этих современных технологий, во многих российских клиниках, по всей видимости, еще довольно долго будут востребованы системы оцифровки обычных рентгеновских снимков. Основным способом оцифровки является использование специального дигитайзера (иногда обычного офисного сканера, имеющего специальную приставку для сканирования прозрачных оригиналов). В последнее время предложен также упрощенный способ перевода рентгеновских изображений в цифровую форму: фотографирование цифровым фотоаппаратом снимка, находящегося на негатоскопе. Данный способ более экономичен, хотя, по-видимому, может приводить к некоторой потере качества изображения. В ходе исследований по изучению возможностей данного метода, проводившихся в Университете Аризоны [8] были отобраны 40 рентгеновских снимков костей – 16 без патологии и 24 с различными видами патологии (травмы, дегенеративные изменения костей и суставов, инородные тела). Рентгеновские снимки фотографировались цифровой камерой с разрешением максимум 832х608 пикселей (точек, минимальных элементов изображения), включая крупный план зоны «повышенного интереса». С помощью модемной связи изображения передавались для оценки двум опытным рентгенологам и двум ортопедам в другой город, одновременно проводилась оценка оригиналов рентгеновских снимков двумя рентгенологами на месте. В результате сравнения данных, полученных при оценке снимков на рентгеновской пленке, и оцифрованных изображений, обнаружено, что в последнем варианте диагностические ошибки имели место в 15% случаев, тогда как при оценке оригиналов в 6% случаев, т. е. на долю ошибок при фотосъемке приходится лишь 9% ошибок. Обращает на себя внимание низкое разрешение применявшейся цифровой камеры, с помощью которой, тем не менее, удалось добиться вполне удовлетворительного результата. С учетом полученных результатов, исследователи рекомендуют использовать для оценки рентгеновских снимков грудной клетки фотокамеры с более высоким разрешением. В проведенной в ЮАР оценке качества оцифровки рентгеновских снимков грудной клетки с использованием цифровой камеры с разрешением 1024 х 768 пикселя [9], из 100 изображений лишь в 6 случаях были сделаны ошибки – не были выявлены малые (менее 1 см) узелки в легких и в одном случае был пропущен туберкулез верхушки легкого. Авторы подчеркивают, что данный способ является достаточно надежным и при этом требует минимальных затрат.

Один из авторов статьи принимал участие в организации телемедицинских консультаций для заключенных исправительной колонии общего режима УЗ-62/9 в Нижегородской области. Всего за 6 месяцев работы было проконсультировано 49 обзорных рентгеновских снимков грудной клетки заключенных, снимки фотографировались на негатоскопе цифровым фотоаппаратом Practika DCZ 3.3, изображения пересылались консультанту по электронной почте. В процессе работы нами был сформулирован ряд правил, обеспечивающих более высокое качество изображений рентгенограмм при их фотосъемке:

1) с учетом относительно низкой (по сравнению со сканером формата А3) разрешающей способности цифровых фотокамер, необходимо получение нескольких снимков рентгенограммы – один «обзорный» (рентгенограмма целиком) и несколько снимков, отображающих крупным планом области с потенциально патологическими изменениями;

2) во избежание искажений перспективы фотоаппарат при проведении съемки должен быть закреплен на штативе напротив центра рентгенограммы, при этом плоскости сенсора (задней стенки фотоаппарата) и рентгенограммы должны быть параллельными;

3) освещение негатоскопа должно быть максимально равномерным, собственная вспышка фотоаппарата должна быть выключена;

4) как правило, цифровые фотоаппараты имеют автоматическую систему фокусировки, которая может при плотной рентгенограмме работать недостаточно эффективно. В этом случае желательно использовать ручную фокусировку.

ТЕЛЕДЕРМАТОЛОГИЯ

В настоящее время теледерматология является одной из активно развивающихся областей телемедицины. Количество публикаций по этой теме цитируемых в базе данных MedLine, хотя и меньше, чем по телерентгенологии или телепатологии, однако достаточно высоко – 127 (на конец 2003 г.). При этом наблюдается тенденция к росту числа публикаций в последние годы, что подтверждает рост интереса к этому направлению телемедицины (см. рис. 3).

Рис.3. Число публикаций по теледерматологии в электронной базе данных MedLine

(данные приведены по состоянию на 31.12.03 г.)

К сожалению, в источниках, реферируемых MedLine, отсутствуют в настоящее время российские публикации, за исключением публикации немецких авторов, опубликованной в «Вестнике дерматологии и венерологии» [10], где описывается исключительно немецкий опыт использования теледерматологии, а также работы одного из авторов статьи в соавторстве со шведскими и российскими коллегами [11].

Необходимость теледерматологических консультаций хорошо демонстрируется данными, приводимыми А. Burdick и B. Berman [12]: в США врачи общей практики (аналог участковых врачей в России) были способны лишь в 15-30% случаев правильно диагностировать такие распространенные заболевания кожи как нейродермит, себорейный дерматит, розовый лишай и др. В то же время диагностика этой патологии для дерматолога даже с небольшим опытом работы затруднения обычно не представляет, поэтому дистанционная телемедицинская консультация врача-специалиста позволит быстро поставить диагноз и назначить адекватное лечение дерматологическим больным.

Теледерматологические консультации могут проводиться как в режиме видеоконференции, так и с помощью отсроченных консультаций, когда изображение кожи больного фиксируется медицинской сестрой или врачом общего профиля и затем передается по компьютерным сетям консультанту-дерматологу вместе с текстовыми данными истории болезни.

Существуют специализированные камеры для теледерматологических видеоконференций, которые не только позволяют легко продемонстрировать консультанту любой участок кожи пациента, но и имеют специальную систему освещения с поляризационным светофильтром, что дает возможность лучше рассмотреть патологические изменения кожи за счет уменьшения бликов на поверхности рогового слоя кожи (см. рис. 4).

Рис. 4. Видеокамера для теледерматологических консультаций.

Имеются данные о том, что теледерматологические консультации в режиме реального времени (с помощью видеоконференции) занимают значительно меньше времени и обходятся дешевле, чем непосредственные визиты к врачу-дерматологу [13]. При этом лишь 24% пациентов нуждались в последующей очной консультации, что соответствует доле повторных обращений в случае непосредственного приема у врача.

Финские ученые продемонстрировали использование ISDN видеоконференций (128 кбит/сек) для консультации 25 дерматологических пациентов специалистами-дерматологами университетской клиники, находящейся в 55 км от места проведения консультаций [14]. Средняя продолжительность консультации составила 15 мин (от 5 до 30 мин). Консультации привели к изменению схемы лечения у 76% пациентов, диагноз был изменен у 52%, 72% обследованных пациентов были обследованы без необходимости повторных очных консультаций. Авторы отмечают, что помимо экономии затрат на поездки больных в университетскую клинику, подобные консультации повышают уровень знаний врачей местной клиники.

Результаты исследований диагностической эффективности отсроченных теледерматологических консультаций [13, 15, 16] продемонстрировали от 73 до 93% согласия между очно и дистанционно установленными диагнозами (в среднем – около 85%).

Работа M. A. Loane и соавторов [17] была посвящена сравнению теледерматологических отсроченных и видеоконсультаций, их диагностической и экономической эффективности. С помощью обоих методов было проконсультировано 96 пациентов. Точность дерматологической диагностики была достаточно высока, однако последующая очная консультация потребовалась 45% пациентов после видеоконсультации и 69% пациентов после отсроченной теледерматологической консультации. Однако стоимость одной отсроченной консультации составила лишь одну пятую часть от стоимости видеоконсультации (26,9 фунтов стерлингов против 132,1 фунта стерлингов).

Оценивая эти два подхода в теледерматологии (отсроченные консультации и видеоконференции), многие авторы отмечают, что идеальным было бы их сочетание.

Несколько лет назад в зарубежной литературе широко дискутировался вопрос о том, какое минимальное разрешение цифрового изображения кожи является достаточным для установления диагноза. В 1999 г. было завершено исследование, показавшее, что увеличение разрешения с 720х500 до 1490 x 1000 пикселов (элементов изображения) не приводит к статистически значимому увеличению точности диагностики [18]. В то же время разрешение 1000 х 1300 пикселов (1,3 мегапиксела) является сейчас минимальным для подавляющего большинства коммерчески доступных цифровых фотоаппаратов (за исключением самых дешевых моделей). Таким образом, разрешающая способность большинства имеющихся цифровых фотокамер достаточна для получения цифровых изображений кожи для теледерматологии.

Тем не менее, нерешенным на данный момент является вопрос адекватного качества используемых изображений кожи [19], в частности – цветопередачи, так как ряд использованных для теледерматологии камер приводил к заметным искажениям цвета.

При изучении цветопередачи 16 цифровых фотокамер ведущих мировых производителей нами было установлено, что цветопередача лишь 11 из них (68%) позволяет их использовать в теледерматологии. При этом ни высокая стоимость камеры, ни известность производителя, как показал наш опыт, не могут гарантировать удовлетворительной цветопередачи.

В связи с этим нами был предложена методика автоматизированной цветокоррекции цифровых изображений кожи, с помощью разработанной нами компьютерной программы TransImage.

Оценка эффективности цветокоррекции осуществлялась следующим способом. Из 31 тестовых цифровых изображений кожи 12 не подвергались цветокоррекции, а 19 были подвергнуты автоматической цветокоррекции с помощью программы TransImage. Данный набор изображений предъявлялся последовательно трем высококвалифицированным экспертам-дерматологам Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, при этом каждого из экспертов просили оценить качество цветопередачи каждого из изображений по пятибалльной системе, а также выставить ориентировочный диагноз (при этом анамнестические данные пациентов дерматологам не сообщались).

Средняя оценка показателя качества цветопередачи исходных изображений оказалась равной 3,69±0,14. Средняя оценка качества цветопередачи для изображений, подвергшихся цветокоррекции, оказалась равной 4,05±0,11 (различия достоверны, p<0,05). Таким образом, экспертные оценки подтвердили, что автоматизированная цветокоррекция действительно повышает качество изображений кожи.

При оценке 12 некорректированных изображений в среднем достоверность диагностики составила 56%[*], тогда как при оценке 19 корректированных изображений достоверность диагностики была достоверно выше и составила 81% (р<0.05). Таким образом, использование для автоматической цветокоррекции разработанной нами компьютерной программы TransImage приводит к достоверному повышению качества цветопередачи и достоверности диагностики.

При проведении телемедицинских консультаций заключенных в уже упоминавшейся выше исправительной колонии общего режима УЗ-62/9 нами было проконсультировано 47 больных с дерматологической патологией. Для получения цифровых изображений кожи использовался цифровой фотоаппарат Practika DCZ 3.3, который имел удовлетворительные характеристики цветопередачи. В результате, на основании нашего опыта теледерматологических консультаций мы пришли к выводу о необходимости соблюдения следующих правил:

1)  цифровая камера для теледерматологических консультаций должна иметь достаточно хорошую цветопередачу, а также объектив с переменным фокусным расстоянием («зум»).

2)  фотографирование кожи больного желательно производить на нейтральном сером фоне;

3)  для освещения кожи больного следует использовать лампу-вспышку или рассеянный дневной свет;

4)  при необходимости (в частности, при макросъемке) необходимо производить ручную коррекцию экспозиции;

5)  выбор границ кадра следует производить, включая в кадр легко узнаваемые анатомические ориентиры.

Применение этих правил позволит добиваться максимальной диагностической эффективности в теледерматологии.

На основании представленных данных и с учетом собственного опыта в других направлениях телемедицины можно сделать вывод о наблюдающемся переходе телемедицины к новому этапу, который будет характеризоваться более выраженным учетом специфических требований отдельных областей медицины, что будет способствовать повышению ее эффективности в решении лечебно-диагностических задач на всех уровнях оказания медицинской помощи населению.

Список литературы:

Coiera E. Guide to medical informatics, the Internet and telemedicine. – Chapman and Hall Medical, 1997. – 376 p. Introduction to telemedicine / R. Wootton, J. Craig. – London: The Royal Society of Medical Press, 1999. – 208 p. Кобринский в системе практического здравоохранения. – М., МЦФЭР, 2002. – 176 с. Gardner T. W., Harrison D. J. Telepathology – the Edinburgh experience // Brit. J. Healthcare Comput. Info. Manag. – 2003. – Vol. 20. – N. 6. – P.32-33. Telemedicine Glossary / L. Beolchi. – European Commission, 2001. , Антонов технология в работе рентгенологического отделения // Компьют. технол. в медицине. – 1997. – №3. – С. 43-45. , , Парусников службы лучевой диагностики ЛПУ // Мед. алфавит. – 2004. – №2. – С.12-13. Krupinski E., Gonzales M, Gonzales C, Weinstein RS. Evaluation of a digital camera for acquiring radiographic images for telemedicine applications // Telemed. J. E Health. – 2000. Vol. 6. – N. 3. – P. 297-302. Corr P., Couper I., Beningfield S. J., Mars M. J. A simple telemedicine system using a digital camera // Telemed. Telecare. – 2000. – Vol. 6. - N. 4. – P. 233-236. Теледерматология, обработка и сохранение цифровых изображений // Вестн. дерматол. – 1999. – N. 2. – C. 29-34. , , Мальмрос телемедицины в диагностике и лечении профессиональных заболеваний кожи // Мед. труда. – 2000. – №9. – С. 18-20. Telemedicine: theory and practice / Ed. R. L. Bashshur, Saunders J. H., Shannon G. W. – C. H. Thomas Publisher Ltd, 1997. Oakley AM, Kerr P, Duffil M. et al. Patient cost-benefits of realtime teledermatology--a comparison of data from Northern Ireland and New Zealand // J. Telemed. Telecare. – 2000. –Vol. 6. – N. 2. – P. 97-101. Lamminen H, Voipio V, Ruohonen K.Telemedicine framework and applications in dermatology and ophthalmology // Ann. Med. – 2001. – Vol. 33. - N.4. – P. 222-228. Taylor P., Goldsmith P., Murray K. et al. Evaluating a telemedicine system to assist in the management dermatology referrals // Brit. J. Dermatol. – 2001. – Vol. 144. – N.2. – P. 328-333. Lewis K, Gilmour E, Harrison P. V. et al. Digital teledermatology for skin tumours: a preliminary assessment using a receiver operating characteristics (ROC) // J. Telemed. Telecare. – 1999. – Vol. 5. – Suppl. 1. – P. 57-58. Loane M. A., Bloomer S. E., Corbett R et al. A comparison of real-time and store-and-forward teledermatology: a cost benefit study // Brit. J. Dermatol. – 2000. – Vol. 143. – P. . Vidmar D. A., Cruess D., Hsieh P. et al. The effect of decreasing digital image resolution on teledermatology diagnosis // Telemed. J. – 1999 – Vol. 5. – N.4 – P. 375-383. Diepgen TL, Eysenbach G. Digital images in dermatology and the dermatology online atlas on the World Wide Web // J. Dermatol. – 1998. – Vol. 25. - №12. – P. 782-787.

[*] Относительно низкий уровень достоверности диагностики (по сравнению с приведенными выше данными зарубежных исследователей) связан с тем, что экспертам в данном случае не предоставлялись анамнестические данные пациентов, диагностика производилась исключительно на основании цифровых изображений.