Утверждаю:

Заведующая кафедрой

фтизиатрии и фтизиохирургии

________

30.08.2013 г.

Методическая разработка для преподавателей.

К практическому занятию у студентов IV курса стоматологического факультета.

Тема: Туберкулез ротовой полости: формы заболевания, диагностика, методы лечения, профилактика для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

Форма учебного процесса: практическое занятие.

Актуальность занятия (мотивация цели): рост заболеваемости туберкулезом в России за последние 10 лет, изменения патоморфоза заболевания, определенные трудности в диагностике туберкулеза и его лечения ведут к необходимости изучения туберкулеза при подготовке врачей различных специальностей.

Цели обучения.

1.  Цель общая:

1.1. Изучить клинические формы туберкулеза ротовой полости.

2.  Конкретные цели:

2.1.  Изучить патогенез туберкулеза ротовой полости.

2.2.  Ознакомить с туберкулезом слизистой полости рта

2.3.  Ознакомить с туберкулезом языка

2.4.  Ознакомить туберкулезным поражением твердого и мягкого неба

2.5.  Ознакомить с туберкулезом миндалин периферических лимфатических узлов

2.6.  Ознакомить с туберкулезным периодонтитом

2.7.  Ознакомить с туберкулезом слюнных желез

2.8.  Ознакомить с туберкулезом костей лицевого черепа

2.9.  Ознакомить с методами профилактики для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

3.  Психолого-педагогические цели: при изучении вопросов диагностики туберкулеза преподаватель обращает внимание на своевременное выявление больных и санитарно-просветительную работу среди населения.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Требования к уровню освоения содержания дисциплины, студент должен знать:

­  Источники и пути распространения туберкулезной инфекции, факторы увеличения риска заболевания туберкулезом;

­  Клинические симптомы, физикальные признаки, характерные для туберкулеза полости рта;

­  Методы диагностики туберкулеза полости рта;

­  Методы лечения туберкулеза полости рта;

­  Методы профилактики для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

Уметь:

­  Проводить расспрос пациента и его родственников, проводить физикальное обследование больного, формулировать заключение о состоянии здоровья пациента и предварительный диагноз, оформлять медицинскую документацию по результатам обследования;

­  Решать общие деонтологические вопросы, связанные с обследованием больного туберкулезом.

Место проведения (учебная комната; длительность занятия – 135 мин.).

Оснащение занятия:

1.  негатоскопы;

2.  набор рентгенограмм, томограмм, больных с различными формами туберкулеза;

3.  таблица «Клиническая классификация туберкулеза»;

4.  схема обследования больного туберкулезом;

5.  схема истории болезни;

6.  схема описания рентгенограмм;

7.  тесты 1-го уровня и набор задач по теме «Туберкулез ротовой полости».

Хронокарта практических занятий.

План занятия.

п/

№

Этапы

время,

(мин)

Оснащенность

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Организация занятия

Формулировка темы и цели

Определение исходного уровня знаний (тестирование)

Раскрытие учебно-целевых вопросов (беседа)

(проводится в виде собеседования, во время которого преподаватель определяет уровень знаний студентов, полученных при изучении смежных дисциплин и проводит их коррекцию, внося необходимые дополнения)

-  основные жалобы больного туберкулезом полости рта;

-  особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом. Отягощающие факторы и их влияние на возникновение и течение туберкулезного процесса;

-  методы обследования больного туберкулезом полости рта;

-  общие клинические лабораторные методы (ОАК, ОАМ);

-  рентгенологические методы;

-  методы лечения больного туберкулезом полости рта;

-  разделы классификации, отражающие основные клинические формы, характеристику туберкулезного процесса и его осложнений, остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

-  методы профилактики для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

Самостоятельная работа студентов (проводится под контролем преподавателя):

a)  клиническое обследование больного туберкулезом полости рта;

b)  разбор больных по клиническим формам;

Заключение по занятию (итоговый контроль).

2

3

20

50

40

20

Тесты 1-го уровня

Схема обследования больного туберкулезом, таблица «Клиническая классификация туберкулеза», истории болезни.

Набор рентгенограмм, томограмм.

Негатоскопы.

Набор задач

7.1. Рекомендуемая литература

I. Основная литература.

1.  Перельман, / , , . М., 2004. – 518 с.

2.  Туберкулез у детей и подростков / под ред. . – М., 2007. – с. 272.

II. Дополнительная литература.

1.  Фтизиопульмонология / , , . – М., 2007. – 497с.

Кошечкин, . Учебное пособие. / – М., 2007. – 304 с. Лобзин, и энцефалиты / , , . СПб., 2003. – 122 с. Приказ Минздрава РФ от 01.01.01 года № 000 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». – М., 2003. – 347 с. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу/ под ред. , – СПб.: «Элби», 2006. – 516 с. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. . – М.: «ГЕОТАР – Медиа», 2007. – 512 с.

7. и соавт. Методы обследования стоматологического больного.

Деонтология. Семиология в стоматологии. Методическая разработка

для студентов. М. ВУНМЦ 2000 с.3-39.

8. , , // Туберкулезные

оститы у детей раннего возраста. Съезд научно-медицинской ассоциации

фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999. С. 178-179.

9. , // Атлас заболеваний
слизистой оболочки. М. Медицина. 1991. С. 150-154.

10. , , Горшенина

внутрибольничной туберкулезной инфекции в стоматологических

поликлиниках // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 2001. № 11-12.

С.50-53.

Методическая разработка для студентов.

К практическому занятию у студентов IV курса стоматологического факультета.

Тема: Туберкулез ротовой полости: формы заболевания, диагностика, методы лечения, профилактика для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

Актуальность занятия (мотивация цели): рост заболеваемости туберкулезом в России за последние 10 лет, изменения патоморфоза заболевания, определенные трудности в диагностике туберкулеза и его лечения ведут к необходимости изучения туберкулеза при подготовке врачей различных специальностей.

Цель обучения.

1. Изучить клинические формы туберкулеза ротовой полости.

Требования к уровню освоения содержания дисциплины, студент должен знать :

­  Источники и пути распространения туберкулезной инфекции, факторы увеличения риска заболевания туберкулезом;

­  Клинические симптомы, физикальные признаки, характерные для туберкулеза полости рта;

­  Методы диагностики туберкулеза полости рта;

­  Методы лечения туберкулеза полости рта;

­  Методы профилактики для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

Уметь (иметь навыки):

­  Проводить расспрос пациента и его родственников, проводить физикальное обследование больного, формулировать заключение о состоянии здоровья пациента и предварительный диагноз, оформлять медицинскую документацию по результатам обследования;

­  Решать общие деонтологические вопросы, связанные с обследованием больного туберкулезом.

Иметь представление:

­  Об эпидемиологической ситуации с заболеваемостью туберкулезом в мире, в России;

­  Об основных законодательных актах по туберкулезу в РФ.

Хронокарта практических занятий.

План занятия.

п/

№

Этапы

время,

(мин)

Оснащенность

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Организация занятия

Формулировка темы и цели

Определение исходного уровня знаний (тестирование)

Раскрытие учебно-целевых вопросов (беседа)

(проводится в виде собеседования, во время которого преподаватель определяет уровень знаний студентов, полученных при изучении смежных дисциплин и проводит их коррекцию, внося необходимые дополнения)

-  основные жалобы больного туберкулезом полости рта;

-  особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом. Отягощающие факторы и их влияние на возникновение и течение туберкулезного процесса;

-  методы обследования больного туберкулезом полости рта;

-  общие клинические лабораторные методы (ОАК, ОАМ);

-  рентгенологические методы;

-  методы лечения больного туберкулезом полости рта;

-  разделы классификации, отражающие основные клинические формы, характеристику туберкулезного процесса и его осложнений, остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

-  методы профилактики для медицинского персонала стоматологических кабинетов.

Самостоятельная работа студентов (проводится под контролем преподавателя):

c)  клиническое обследование больного туберкулезом полости рта;

d)  разбор больных по клиническим формам;

Заключение по занятию (итоговый контроль).

2

3

20

50

40

20

Тесты 1-го уровня

Схема обследования больного туберкулезом, таблица «Клиническая классификация туберкулеза», истории болезни.

Набор рентгенограмм, томограмм.

Негатоскопы.

Набор задач

7.1. Рекомендуемая литература

I. Основная литература.

1.  Перельман, / , , . М., 2004. – 518 с.

2.  Туберкулез у детей и подростков/ под ред. . – М., 2007. – с. 272.

II. Дополнительная литература.

1.  Фтизиопульмонология / , , . – М., 2007. – 497с.

2.  Кошечкин, . Учебное пособие. / – М., 2007. – 304 с.

3.  Лобзин, и энцефалиты / , , . СПб., 2003. – 122 с.

4.  Приказ Минздрава РФ от 01.01.01 года № 000 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». – М., 2003. – 347 с.

5.  Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу/ под ред. , – СПб.: «Элби», 2006. – 516 с.

6.  Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. . – М.: «ГЕОТАР – Медиа», 2007. – 512 с.

7. и соавт. Методы обследования стоматологического больного.

Деонтология. Семиология в стоматологии. Методическая разработка

для студентов. М. ВУНМЦ 2000 с.3-39.

8. , , // Туберкулезные

оститы у детей раннего возраста. Съезд научно-медицинской ассоциации

фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999. С. 178-179.

9. , // Атлас заболеваний
слизистой оболочки. М. Медицина. 1991. С. 150-154.

10. , , Горшенина

внутрибольничной туберкулезной инфекции в стоматологических

поликлиниках // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 2001. № 11-12.

С.50-53.

Схема истории болезни больного туберкулезом.

Паспортная часть:

­  Ф. И.О.

­  Возраст

­  Пол

­  Профессия

­  Занимаемая должность

­  Домашний адрес.

Клинический диагноз. Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания. Жалобы больного:

­  При поступлении в стационар

­  В настоящий момент.

Фиксируются жалобы, относящиеся к интоксикационному синдрому, бронхолегочному синдрому, каждый из симптомов характеризовать отдельно (н-р, кашель: сухой или влажный, характер мокроты, в какое время суток).

Эпидемиологический анамнез:

­  Контакт с больным туберкулезом

­  Характер контакта: семейный, бытовой, профессиональный, производственный, в местах лишения свободы

­  Продолжительность контакта.

Анамнез заболевания:

- Последнее рентгенофлюорографическое обследование до заболевания и его результат

- Впервые выявлен туберкулез или нет

- Если впервые выявлено, уточнить как: при профилактическом осмотре или при обращении к врачу

- Выяснить с какого времени считает себя больным, каким было начало заболевания (острым, постепенным), перечислить симптомы. В хронологической последовательности вносить сведения где и по поводу какого заболевания, чем лечили, указать длительность и эффективность лечения.

- В случае хронического течения туберкулезного процесса необходимо отметить его длительность, периоды обострения и ремиссии. Указать причины, способствующие обострению заболевания, а также где и чем лечили больного (стационарно, амбулаторно, санаторно-курортно), сроки лечения, его результаты, переносимость АБП, чувствительность к ним МБТ. Отметить последнее (данное) обострение: дату начала, причины развития, признаки обострения.

- Отметить показания к госпитализации в стационар (с целью проведения основного курса ХТ, определения активности туб. процесса, хирургического лечения, проведения дифф. диагностики туберкулеза с другими заболеваниями).

Анамнез жизни больного:

- Развитие в детстве

- Перенесенные заболевания (уточнить был ли вирусный гепатит). Наличие травм, операций.

- Наличие заболеваний, относящихся к группе риска развития туберкулеза

- Лечение кортикостероидными гормонами, цитостатиками, проведение лучевой терапии

- У женщин отметить время появления менструаций, их регулярность, длительность, болезненность, количество беременностей, родов, абортов

- Образование (начальное, среднее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее)

- Трудовой анамнез (с какого возраста трудовая деятельность, условия труда на протяжении всей жизни, производственные вредности, их длительность, работает или нет в настоящее время)

- Наличие инвалидности и ее группа, заболевание, в следствии которого она определена, длительность пребывания.

- Характеристика жилищно-бытовых условий (где проживает), питание.

- Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (с какого возраста употребляет, количество в течение суток)

- Семейный анамнез: с кем проживает, наличие детей. Отметить состояние здоровья членов семьи (обследование по контакту).

Аллергоанамнез: проявления аллергии на лекарства, пищевые продукты и т. д. Данные объективного обследования:

- осмотр: общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание, температура тела, положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение: правильное, неправильное (имеется ассиметрия). Рост, вес. Конституционный тип (астенический, гиперстенический, нормостенический).

- кожные покровы и видимые слизистые оболочки: окраска кожи (нормальная, бледно-розовая, цвета загара, ярко красная, бледная, желтушная, землистая). При наличие акроцианоза указать локализацию. Наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, шелушения, расчесов, телеангиоэктазий, изъязвлений и т. д. Влажность кожных покровов: умеренная сухость кожи, потливость (общая, местная). Эластичность кожных покровов (нормальная, пониженная). Ногти (форма, цвет).

- подкожно-жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), отеки, их локализация, характер, наличие подкожной эмфиземы.

- лимфатическая система: указать группы измененных лимфоузлов, их величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

- мышечная система: степень развития (хорошая, умеренная, слабая), тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность мышц (при движении, при пальпации), каких именно, асиммет­ричность отдельных мышечных групп.

- костно - суставная система, кости - деформация, искривле­ние, болезненность (при поколачивании, при пальпации), пальцы в виде "барабанных палочек". Суставы - деформация (припухлость, утолщение, узловатость), отечность, покраснение, болезненность, флюктуация и т. д.

- Органы дыхания: характер дыхания через нос (свободное, за­трудненное). Гортань - боли, осиплость голоса. Грудная клетка - форма (коническая, цилиндрическая, бочкообразная), деформация грудной клетки, западение над - и подключичных ямок, выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, кифоз, лордоз, сколи­оз. Болезненность при нагрузке на позвоночник. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание. Симметричность дыхательных движений сторон грудной клетки, втяжение межребер­ных промежутков. Тип дыхания - реберный, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту, глубина дыхания: нормальная, большая (дыхание Куссмауля). Ритм дыхания - правильный, дыхание Чейн-Стокса и т. д. Одышка - инспираторная, экспираторная, смешанная, стридор.

Пальпация: определение голосового дрожания на симметричных участках. Определение ригидности грудной клетки и локальной бо­лезненности. Определение симптома Поттенджера - Воробьева (I сте­пень - болезненность мышц плечевого пояса, II степень - напряжение мышц плечевого пояса, III степень - атрофия мышц плечевого пояса). Экскурсия грудной клетки. Измерение ее при вдохе и выдохе.

Перкуссия: сравнительная и топографическая (верхние и нижние границы легких по всем линиям, стояние верхушек, поля Кренига, подвижность нижнего края легких в сантиметрах по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям). Измене­ние перкуторного звука.

Аускулътация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), бронхофония, хрипы сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры.

- Сердечно-сосудистая система, выпячивание и пульсация в об­ласти сердца и больших сосудов. Сердечный и верхушечный толчок (локализация и характер). Кошачье мурлыканье. Надчревная пульса­ция, пульсация печени. Границы относительной и абсолютной тупо­сти. Аускультация сердца и сосудов: тоны - ясные, усиленные, глу­хие; шумы - органические и неорганические, их характер, ритм; шум трения перикарда. Пульс лучевых артерий: его свойства (частота, ве­личина, наполнение, напряжение, форма, ритм). Артерии, вены. Варикозное расширение вен. Набухание и пульсация шейных и других вен. Артериальное кровяное давление.

- Система органов пищеварения: полость рта, десны (наличие изъязвлений, рыхлость, кровоточивость). Запах изо рта: кислый, гни­лостный, ацетоновый, алкогольный. Зубы: количество, вставные, ка­риозные. Губы: цвет, влажность, высыпания (герпес), трещины. Язык: влажный, сухой, чистый, наличие налета, лакированный, малиновый, с отпечатками зубов по краям, наличие язв, трещин. Миндалины: нор­мальной окраски, покраснение, увеличение, налеты, гнойные пробки. Зев: нормальной окраски, покраснение, сухость слизистой, гладкая, блестящая. Исследование живота: осмотр проводится в вертикальном и го­ризонтальном положениях. Форма его: втянут, "ладьевидный", вздут, "лягушачий живот", нормальной конфигурации. Симметричность: симметричен, выступает правое или левое подреберье, эпигастральная область, надлобковая область. Участие живота в акте дыхания видимая перистальтика. Развитие коллатерального кровообращения (расширенная сеть вен вокруг пупка, по боковым стенкам живота, в области нижней части грудины). Пальпация живота: поверхностной пальпацией определяется напряжение (дефанс) передней стенки жи­вота (общее, местное), болезненность (общая, местная), шум плеска, флюктуация; глубокой пальпацией обследуется тонкий и толстый кишечник, желудок и определяется возможное увеличение лимфоуз­лов забрюшинного пространства. Перкуссия: ею пользуются для оп­ределения наличия свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, опухолей, кист. Печень и желчные пути: осмотр (выявляется выпячивание, де­формация в области печени, симптом Курвуазье). Перкуссия: размер печени по Курлову в сантиметрах (I - поперечник по срединно-ключичной линии; 2 - поперечник по средней линии; 3 - по левому реберному краю). Размеры печени. Край (острый, округлый), поверх­ность (гладкая, бугристая, зернистая), консистенция (мягкая, плотно-эластическая), болезненность. Селезенка: пальпация проводится в положении больного на спине. Определяются размеры, консистенция, характер края и по­верхности (гладкая, бугристая). Перкуторно определяются границы селезенки, длинник и поперечник органа.

- Система органов мочевыделения: осмотр поясничной области иногда позволяет выявить выбухание в области почек, покраснение. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном по­ложении больного. Определяется величина почек (в норме они паль­пируется редко). При их увеличении определяется форма почек, по­верхность, консистенция и болезненность. Перкуссия применяется для определения болезненности путем поколачивания по поясничной области (симптом XI1 ребра).

- Эндокринная система: щитовидная железа (величина, конси­стенция), глазные симптомы, тремор рук.

- Нервная система: сознание (ясное, спутанное, без сознания). Интеллект (снижен, нормальный). Настроение больного (спокойное, ровное, агрессивное). Сон (спокойный, глубокий, неглубокий).

9. Данные лабораторного обследования:

- 1. Общий анализ крови.

- 2. Общий анализ мочи.

- 3. Исследование мокроты на МБТ методами бактерио­скопии и посева 3-х кратно.

- 4. Биохимический анализ крови.

- 5. Посев мочи на МБТ.

- 6. Реакция Вассермана.

- 7. Определение группы крови, Rh-фактора.

- 8. Определение ВИЧ, Hbs антигена

- 9. Кал на яйца глистов.

По каждому анализу студент должен сделать заключение об имевшихся отклонениях от нормы и дать им оценку.

10. Инструментальные методы обследования:

- 1. Электрокардиография (ЭКГ).

- 2. Определение функции внешнего дыхания (ФВД).

- 3. Бронхоскопия.

11. Туберкулинодиагностика (результат пробы Манту с 2 ТЕ, провокационные пробы, заключение)

12. Рентгенологическое обследование:

Студенты делают описание рентгенограмм и томограмм больно­го при поступлении и на момент курации. По каждому снимку дается заключение (по схеме). Проводится оценка динамики.

13. Диагноз и его обоснование:

Последовательно, начиная с анамнеза (эпидемиологический, жизни, болезни), жалоб больного, данных объективного, лаборатор­ного и рентгено-томографического обследования, студент подходит к постановке диагноза, в которой ему поможет схема диагностического поиска, приведенная в таблице 6.

Последовательность формулировки клинического диагноза:

1. Клиническая форма туберкулеза. 2. Локализация процесса (по долям и сегментам). 3. Фаза процесса. 4. Бактериовыделение. 5. Осложнение туберкулезного процесса. 6. Диагноз сопутствующего заболевания.

Пример. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли пра­вого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+. Легочное кровотечение. Сахарный диабет 1 тип, средней степени тяжести, ста­дия компенсации.

14. Дифференциальный диагноз:

Проводится с одним из заболеваний по клинико-рентгенологической картине, напоминающим заболевание у кури­руемого больного. Перечисляются симптомы, имеющиеся при тубер­кулезе, а также при заболевании, с которым дифференцируют тубер­кулез. Делаются выводы, позволяющие диагностировать туберкулез­ный процесс, а не какое-либо другое заболевание.

15. Лечение:

В этом разделе истории болезни студенты должны дать подроб­ную схему лечения больного туберкулезом, включающую диету больного, режим, специфическую (согласно приказу № 000 от 01.01.01 года) и патогенетическую терапию.

Все лекарственные вещества, необходимые для лечения больно­го, студенты выписывают в рецептурной прописи, указывая дозу препарата, кратность и способ приема.

Пример:

1. Стол 11 (дать краткую характеристику).

2. Режим (строго постельный, постельный, щадящий, тренирующий).

3.Специфическая химиотерапия (определить стандартный режим химиотерапии, дать краткую характеристику препаратам).

4.Патогенетическая терапия. Включает десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, симптоматическое лечение, витаминотерапию и т. д.

Этапность лечения больного. Количество принятых препаратов, их пере­носимость, чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам.

Эффект от проведенной терапии: исчезновение клинических проявлений заболевания, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада. Показания к хирургическому лечению. Название и дата операции (если она проводилась).

16. Прогноз для жизни, здоровья, работы.

17. Диспансерное наблюдение:

Группа диспансерного учета. Эпидемиологическая опасность больного. Группа бациллярного очага (обосновать).

18. Список использованной литературы.

Курс. Группа. Дата. Подпись куратора.

Тесты по теме: «Туберкулез ротовой полости».

I. Назовите пути распространения туберкулезной инфекции при внелегочной локализации:

1. Гематогенный

2.  Лимфогенный

3.  Контактный

4.  Аэрогенный

5.  Инъекционный
Ответ-1,2,3

2.Укажите, при какой клинической форме туберкулеза легких наиболее часто встречаются внелегочные поражения:

1. Очаговой.

2.  Инфильтративной

3.  Диссеминированной

4.  Фиброзно-кавернозной

5.  Цирротической
Ответ-3

3.Укажите наиболее характерные элементы туберкулезного поражения при цитологическом исследовании:

1. Эпителиоидные клетки

2.  Лимфоциты

3.  Макрофагальные клетки

4.  Эозинофилы

5.  Казеозный некроз
Ответ-5

4. Укажите наиболее вероятные жалобы больных при туберкулезе:

1. Резкая слабость, фебрильная температура, профузные поты,

кашель с гнойной мокротой.

2. Слабость, утомляемость, небольшой кашель со светлой
мокротой, иногда субфебрильная температура.

3.  Надсадный кашель, повышенная температура.

4.  Одышка, кашель с небольшим количеством мокроты, тяжелое
состояние.

5.  Жалоб нет, больной считает себя здоровым.
Ответ-2

5.Какое осложнение туберкулеза в полости рта чаще наблюдается при осмотре:

1.Язва

2.  Очаги

3.  Туберкулемы

4.  Каверны

5.  Эрозии
Ответ-1

6. Какая терапия может верифицировать диагноз туберкулеза в полости рта:

1. Противотуберкулезная

2.  Глюкокортикоидами

3.  Цитологическая

4.  Антибиотикотерапия

5.  Симптоматическая
Ответ - 1

7.Какие методы диагностики туберкулеза полости рта общеприняты:

1. Взятие мазков на МБТ

2.  Флюорография легких

3.  Консультация фтизиатра

4.  Бронхоскопия
З. Ларингоскопия
Ответ-1,2,3

8. Укажите, какие локализации туберкулеза чаще всего встречаются
при обследовании ротовой полости:

1.  Туберкулез языка

2.  Туберкулез десен

3.  Туберкулезные поражения твердого и мягкого неба
4.Туберкулез челюстей, альвеолярного отростка и периодонта

5. Туберкулез слюнных желез (подчелюстной, околоушной)
Ответ - 1,2,3

9. Укажите при каких заболеваниях характерно наличие на слизистой
полости рта поверхностной язвы неправильной формы с
изъеденными краями. Дно язвы неровное, покрытое сочными
грануляциями. Имеется гнойное отделяемое. Окружающая
поверхность усеяна по периферии и вокруг бледно-розовыми,
сероватыми изъязвленными грануляциями.

1.Язвенно-пленчатый стоматит

2. Сифилитическая язва

3.  Раковая язва

4.  Туберкулезная язва
Ответ - 4

10. Укажите путь развития туберкулезной инфекции при альвеолярной локализации поражения челюстных костей:

1. Гематогенный

2.  Лимфогенный

3.  Травматический

4.  Аллергический

5.  Одонтогенный
Ответ - 5

11.Какой метод позволяет наиболее быстpo диагностировать туберкулез костей черепа:

1. бактериоскопия

2.  рентгенография

3.  биопсия

4. радиоизотопные методы

5. Компьютерная томография

Ответ - 5

12.Укажите внешние признаки, характерные для туберкулеза слизистой полости рта:

1. Ограниченная плотная инфильтрация слизистой без четкого
сосудистого рисунка. В местах наибольшей травмы слизистой
оболочки образуется несколько язв.

2.  Гиперемирована, имеет легко стирающийся налет на краях
десен и зубов.

3.  Гиперемирована, на ней мелкие белые рыхлые бляшки, после
снятия ватным тампоном слегка кровоточат, без нарушения
эпителиоидного покрова.

4.  Шагреневого вида: серебристые, полигональные бляшки.

5.  Гиперемирована, края гиперемии фестончатые, розово-
красные, резко очерченные.

Отгет - 3,4,5

13.Укажите внешние проявления язвенной формы туберкулеза слизистой оболочки полости рта:

1. Поверхностная язва, неровные подрытые края, неровное дно
покрытое грануляциями, гнойное отделяемое. Имеет ползучий
характер. Окружающая поверхность инфильтрирована.

2.  Воронкообразное углубление с валикообразными краями с
сукровичным отделяемым и белым веничком вокруг.

3.  Мягкий инфильтрат с размягчением в центральной части.

4. Язва на плотном инфильтрированном основании, покрытая
белым налетом.

5. Глубокая язва с плотными краями.
Ответ-1

14.Укажите, для какого поражения характерно наличие на слизистой рта ограниченной плотной инфильтрации без четкого сосудистого рисунка:

1.  Афтозный стоматит

2.  Красный плоский лишай

3.  Эритема экссудативная многоформная

4.  Туберкулез

5.  Катаральный стоматит
Ответ - 4

15. Укажите, может ли туберкулез слизистой оболочки рта быть
единственной локализацией туберкулезного процесса:

1 Да.

2. Нет.

Ответ-2

16. Назовите формы туберкулеза периферических лимфоузлов.

1.  Инфильтрированная

2.  Казеозная

3.  Индуративная

4.  Кавернозная

5.  Милиарная
Ответ-1,2,3

17. Укажите манипуляции, показанные дня диагностики туберкулеза
лимфоузлов:

1. Пункция

2.  Резекция

3.  Рентгенография

4.  Проба Манту

5.  Томография
Ответ-1,4

18. Назовите осложнения туберкулеза периферических лимфоузлов

1. Формирование свищей

2.  Хронизация

3.  Кровотечение

4.  «Слоновость»
Ответ-1

19. Укажите комплекс симптомов, достаточный для установления
диагноза туберкулеза подчелюстных и/или шейных лимфоузлов:

1. Положительная проба Манту с 2 ТЕ

2.  Наличие туберкулеза легких

3. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза

4. Обнаружение в пунктате лимфоузла клеточных элементов
воспалительной гранулемы.

5. Обнаружение в пунктате или свищевом отделяемом МБТ.
Ответ-1,5

20. Укажите, какие пакеты лимфоузлов наиболее часто поражаются при туберкулезе слюнных желез

1. Околоушные

2.Подчелюстные

3.  Подъязычные

4.  Затылочные

5. Подмышечные
Ответ-1

21.Как называется рентгеновский снимок при обследовании сто­матологического больного:

1. Обзорная рентгенограмма.

2.  Томограмма

3.  Пантограмма

4.  Флюорограмма

5.  Кимограмма
Ответ - 3

22. Укажите, что является первичным элементом волчанки:

1. Липома.

2.  Каверна.

3.  Туберкулема.

4.  Язва.

5.  Эрозия.
Ответ - 3

23.Укажите рентгенологический симптом, сопровождающийся уменьшением костной ткани в единице объема:

1. Остеопороз.

2.  Остеосклероз.

3.  Деструкция.

4.  Остеолизис.
Ответ - 1.

24.Укажите. какие методы исследования применяют для дифференциальной диагностики туберкулезной язвы:

1. Цитологический.

2.  Серологический.

3.  Иммунологический.

4.  Бактериологический.

5.  Спектрографический.
Ответ - 1.

25. Укажите какие клетки находят при туберкулезной этиологии поражения:

1.  Гигантские многоядерные

2.  Атипичные

3.  Фузобактерии

3.  Обычная обильная микрофлора

4.  Грибковая флора
Ответ: 1

26. Укажите возможные признаки туберкулезного поражения лимфоузлов при пальпации:

1. Увеличены незначительно, плохо пальпируются,
малоподвижны.

2. Увеличены в объеме, эластичные с четкими контурами,
безболезненные, не спаяны между собой.

3. Увеличены в объеме, плотные, болезненные.

4. Увеличенные, спаянные между собой, бугристые.
Ответ: 2.

27. Укажите какие методики наиболее информативны при выявлении ранних туберкулезных изменении костей челюстно-лицевой области:

1 .Внутриротовые контактные рентгенограммы.

2.Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.

З. Ультразвуковые исследования.

4.Термография.

5 .Ортопантограммы.

Ответ: 5.

28.Укажите наиболее характерные признаки туберкулезного остеомиелита:

1 .Деструкция костной ткани.

2.Периостальная реакция.

3.Регионарный остеопороз.

4.Атрофия костной ткани.

5.Регионарный остеосклероз.

Ответ: 1,2.

Задача № 1.

Больной 39 лет предъявлял жалобы на недомогание, на появление язвы на внутренней поверхности левой щеки, сухой кашель. Работает шофером. Страдает алкоголизмом, курит. В прошлом болел пневмонией.

Четыре года назад перенес экссудативный плеврит, в течение 14 дней лечился цефазолином, эритромицином и НПВС, поправился. На слизистой левой щеки в апреле 2011 года появилась язва. Применял витамины, местное лечение (полоскание полости рта с ромашкой, смазывание облепиховым маслом). Наступило некоторое улучшение. Через 4 месяца язва на щеке увеличилась в размере, стал беспокоить кашель и субфебрильная температура тела. Госпитализирован.

Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. На слизистой левой щеки язва размером 1x3 см, с неровными, плотноватыми краями, дно язвы покрыто скудным, гнойным отделяемым. В левой подчелюстной области определяются лимфоузлы плотноэластической консистенции, размером до1 см, безболезненные. Грудная клетка конической формы, перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы и в задненижних отделах легких, умеренное количество мелкопузырчатых, влажных хрипов.

Тоны сердца приглушены, АД 130/85 мм. рт. ст., пульс 84 в I мин. Печень + 3 см из под края реберной дуги. Дизурических расстройств не было.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, Л - 5,4х10/9/л, э - 3%, с - 67%, п. я. - 9%, л - 11%, м - 10%, СОЭ - 24 мм/час. В анализе мочи без патологии. Реакция Манту П-20мм. Рентгенологически на всем протяжении обоих легких на фоне мелкосетчатого легочного рисунка множественные полиморфные очаговые тени, в области бифуркации угла трахеи крупный, кальцинированный лимфоузел.

Больному для гистологического исследования произведена биопсия края язвы на слизистой щеки. В материале, среди фиброзной ткани, обнаружено множество бугорков эпителиоидного типа с большим количеством гигантских клеток. В центре некоторых бугорков обнаружены некротические массы. Многие бугорки окружены фиброзной тканью. Методом посева в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза.

Вопросы:

1. Какова этиология экссудативного плеврита у больного?

2.О чем свидетельствует наличие кальцинированного лимфоузла в области бифуркации угла трахеи?

3. Какова причина увеличения лимфоузлов в левой подчелюстной области?

4. Можно ли было установить у больного диагноз туберкулеза при первичном обращении к стоматологу по поводу язвы на слизистой щеки, и какие обследования для этого надо было сделать?

Эталон ответа к задаче №1.

1. Больной перенес экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. Кальцинированный лимфоузел в области бифуркации угла трахеи свидетельствует о

перенесенном ранее первичном туберкулезе.

3. Увеличение лимфоузлов в левой подчелюстной области произошло вследствие

вовлечения их в туберкулезный процесс.

4. Установить у больного диагноз туберкулеза при первичном обращении к стоматологу по

поводу язвы на слизистой щеки было возможно, для этого необходимо было провести

биопсию края язвы с последующим гистологическим исследованием.

Задача № 2

38 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на слабость, недомогание, периодические повышения температуры тела до. 37,9 в течение 2 мес., потливость, постоянную ноющую боль в области 1 зуба, усиливающуюся при надкусывании. В анамнезе частые обострения в течение периодонтита 1 зуба, сопровождавшиеся наряду с болью незначительной припухлостью мягких тканей щеки слева. Обострениям предшествовали простудные заболевания. Туберкулезом не болела, контакт с больными отрицает.

Данные осмотра: лицо ассиметрично за счет незначительной припухлости мягких тканей щеки слева. На небной поверхности 1 зуба пломба, коронка зуба имеет серо-розовый оттенок. Перкуссия зуба умеренно болезненная. Слизистая оболочка переходной складки в области 1зуба отёчна, гиперемирована, болезненна при пальпации. В области проекции верхушки корня свищевой ход со скудным гнойно-геморрагическим отделяемым.

На рентгенограмме в области 1зуба определяется очаг деструкции ткани овальной формы с чёткими контурами размером 1,5 на 0,7 см, охватывающий корень зуба. Корневой канал на 2\3 заполнен контрастным веществом, пломбировочным материалом. На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз: радикулярная киста верхней челюсти в области 1 зуба.

При экстракции зуба удалено околозубное образование конусообразной формы, розово-красного цвета, плотноэластической консистенции с участком разрыхления на передней поверхности, внутри которого находились корень зуба 1 и окружавшая его полость распада с желтоватым желеобразным содержимым.

По данным гистологического исследования околозубное образование представляло собой кистогранулему с двуслойной капсулой. Наружный слой капсулы состоял из циркулярно расположенных пучков коллагеновых волокон, между которыми выявлялись единичные мелкие эпителиоидноклеточные гранулемы. Во внутреннем слое, выстланном эпителием, определялись многочисленные изолированные и сливные очаги, состоящие из макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов. Участки внутреннего слоя капсулы вдавались в полость распада в виде тяжей различной толщины из эпителиоидноподобных клеток и клеток Пирогова - Лангханса. В мазках-отпечатках содержимого полости распада определяются микобактерии туберкулеза в виде небольших скоплений. Заживление лунки после удаления зуба протекало без осложнений, больная направлена на консультацию к фтизиатру.

При обследовании: больная правильного телосложения, трофика не нарушена. Перкуторно обнаружено притупление звука в верхних отделах легких, более выраженное слева, при аускультации дыхание с жестким оттенком, после покашливания сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в обоих легких множественные, относительно симметричные, однородные по форме и интенсивности очаговые тени, на томограмме в верхней доле левого легкого полость распада диаметром около 1 см. Анализ крови: Нв-85 г/л, Эр.3,6*10/12/л, Л.-9,4*10/9/л, с.- 71%, лимф.28%, мон.1%, СОЭ -54 мм/ч.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 18 мм.

В анализе мокроты КУМ ++.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения больного.

Эталон ответа к задаче №2.

Клинический диагноз: туберкулезный верхушечный периодонтит 1. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. MБT+.

План лечения : - госпитализация в ПТД;

- Режим щадящий;

- Стол № 11;

- Режим ХТ IIБ, интенсивная фаза 90 доз:

- Изониазид 0,6

- Рифампицин 0,45 в/в кап.

- Пиразинамид 1,5

- Этамбутол 1,2

- Левофлоксацин 0,5

- Канамицин 1,0 г в/м

- Карсил 2т. х 3 р. в д.

- Комплекс витаминов

- Вит. гр. В по 2,0 в/м

- Р. глюкозы 5% - 400,0 + р. аскорб. к-ты 5% - 5,0 в/в кап. № 10

- Сорбифер 1т. х 3 р. в д. № 30

Задача № 3

56 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на боль в области нижней челюсти справа в течение суток. В анамнезе: 8 ранее не лечен, разрушился 3 года назад. Разрушению коронки зуба предшествовала острая боль, которая через несколько дней приобрела ноющий характер, а через неделю прекратилась на фоне приема обезболивающих препаратов и полосканий. Возникновение болевого приступа перед обращением к врачу связывает с переохлаждением.

В анамнезе: в возрасте 18 лет диагностирован очаговый туберкулез легких. После курса лечения снята с диспансерного учета. За год до удаления зуба отметила эпизоды ухудшения общего состояния после переохлаждения, сопровождавшиеся повышением температуры тела, потливостью, похуданием. Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие препараты, комплекс витаминов.

Объективно: при внешнем осмотре особенностей не выявлено, разрушенная коронка 8 на уровне десны, перкуссия резко болезненна.

На рентгенограмме у верхушки медиально у корня очаг деструкции костной ткани диаметром около 0,2 см; в области дистального корня округлый очаг деструкции диаметром 0,5 см с нечеткими контурами, охватывающий корень до половины его длины.

После экстракции зуба околозубное образование исследовано микробиологическими и морфологическими методами. Гистологическое исследование: сложная гранулема с выраженным иммунным воспалением и единичным скоплением эпителиоидных клеток и клеток типа Пирогова - Лангханса.

Реакция на пробу Манту с 2 TЕ - папула 2 мм.

При осмотре: состояние удовлетворительное, больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Аускультативно в легких отмечены сухие рассеянные хрипы.

На флюорограмме органов грудной полости, выполненной 11 месяцев назад, справа в области верхушки единичные петрификаты, плевральные наслоения, фиброз. Синус запаян.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования.

Эталон ответа к задаче №3

Диагноз: хронический верхушечный гранулематозный периодонтит 8 в стадии обострения туберкулезной этиологии.

План обследования: Ф-гр. ОГК, ОАК, ОАМ;

цитологическое исследование мазков - отпечатков околозубной гранулемы,

посев гомогената гранулемы на микобактерии туберкулеза. При обнаружении МБТ направить к фтизиатру.

Задача № 4

40 лет. Обратился с жалобами на боли в области ранее удаленного разрушенного зуба. Лунка удаленного 7- зуба не заживала в течение 2-х месяцев. Для ликвидации воспаления удалили 8-й зуб и в течение 2-х недель лечили цефтриаксоном. Заживление не наступило. Был госпитализирован.

Общее состояние больного при поступлении в отделение было удовлетворительным. Температура нормальная. Подчелюстные лимфоузлы справа увеличены, подвижные, болезненные. При обследовании легких и сердца патологии не обнаружено. Лунки 8-го, 7-го зубов заполнены вялыми, бледно-розовыми грануляциями со скудным гнойным отделяемым. Гемограмма не изменена.

При рентгенологическом обследовании легких патологических изменений не обнаружено. На рентгенограммах нижней челюсти справа в области угла выявлена зона разрежения кости размером 1 х1,5 см, распространяющаяся к верхушкам 6-го зуба. Контуры дефекта неровные, местами четкие, имеется некрологический участок.

Осуществлена операция выскабливания вялых грануляций из незаживающей лунки 6, 7, 8-го зубов и сделана патогистологическое исследование. В препаратах обнаружена соединительная ткань с воспалительным инфильтратом из лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Местами определялись скопления эпителиоидных клеток с гигантскими многоядерными клетками, грануляционная ткань в некоторых местах некротизирована.

Произведена резекция нижней челюсти в области 8, 7, 6-го зубов, а также удален 6-й зуб, дистальный корень которого располагался в зоне воспаления. Диагноз оставался неясным. Через 15 дней после операции в области правого угла нижней челюсти определялись припухлость, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены, в центре у части из них пальпировалось размягчение, в месте послеоперационного рубца определялся инфильтрат 5x5,5 см, лунка удаленного 6-го зуба заживала плохо, определялось гнойное отделяемое. В полости рта в области 5-го зуба свищ со скудным отделяемым.

При рентгенологическом обследовании легких в это время в 1-м сегменте правого легкого обнаружены мягкие очаговые теми. При пункции подчелюстного лимфатического узла получен гной с казеозными массами, при посеве которого обнаружен рост микобактерий туберкулеза.

1. Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения больного.

Эталон ответа к задаче №4

Диагноз: туберкулез нижней челюсти, туберкулез подчелюстных лимфоузлов, очаговый туберкулез 1 сегмента правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-.

План лечения : - госпитализация в ПТД;

- Режим щадящий;

- Стол № 11;

- Режим ХТ I, интенсивная фаза 60 доз:

- Изониазид 0,6

- Рифампицин 0,45 в/в кап.

- Пиразинамид 1,5

- Этамбутол 1,2

- Карсил 2т. х 3 р. в д.

- Комплекс витаминов

- Вит. гр. В по 2,0 в/м

- Р. глюкозы 5% - 400,0 + р. аскорб. к-ты 5% - 5,0 в/в кап. № 10