Возможности рентгеновской компьютерной томографии при туберкулемах легких

Возможности рентгеновской компьютерной томографии при туберкулемах легких

Грудная полость

Возможности рентгеновской компьютерной томографии при туберкулемах легких

Л.Б. Малкина1, А.А. Визель2, И.И. Камалов1, Е.А. Киршина2

В настоящее время рентгеновская компьютерная томография (РКТ) широко применяется в пульмоноло­гии, однако в практике фтизиатрии применение РКТ ог­раничено высокой стоимостью исследования и малой обеспеченностью лечебных учреждений РКТ-техникой. В условиях высокой заболеваемости населения тубер­кулезом с одновременно изменившимся патоморфо-зом заболевания требуется использование комплекса высокоинформативных методов дифференциальной диагностики, в том числе и современных рентгеноло­гических методов. Трудности дифференциальной диа­гностики обусловлены малосимптомностью или стер­тостью клинических признаков при различных легоч­ных заболеваниях, атипичной локализацией патологи­ческих изменений в легких, абациллярностью или олиго-бациллярностью некоторых форм туберкулеза, лекарственной устойчивостью микобактерий туберку­леза и, соответственно, отсутствием динамики при специфическом лечении. Основными преимущества­ми РКТ в сравнении с обычным рентгенологическим исследованием являются возможность получения ак­сиального изображения с отсутствием скрытых зон и наложения теней, высокая разрешающая способность, построение мультипланарных реконструкций изобра­жений, а также возможность получить точную количе­ственную информацию о туберкулезном процессе на основе денситометрического анализа.

Мы использовали спиральную компьютерную томо­графию (СКТ) как основной диагностический метод в комплексном обследовании больных туберкулемами легких, находившихся на лечении в хирургическом от­делении противотуберкулезного диспансера.

Туберкулема легких – это клиническая форма тубер­кулеза, объединяющая различные по генезу инкапсули­рованные казеозные фокусы диаметром более 1 см. Ту-беркулемы характеризуются скудной клинической кар­тиной, длительным и малосимптомным течением, склонностью к прогрессированию, отсутствием замет­ной динамики при антибактериальном лечении [1].

1 Казанский государственный медицинский университет,
Казань.

2 Республиканский медицинский диагностический центр,
Казань.

Обычно в литературе РКТ-картина туберкулем опи­сывается как образование округлой формы с ровными контурами гомогенной структуры с наличием кальцина-тов [10], что вызывает трудности при проведении диф­ференциальной диагностики [3, 4]. С целью уточнения СКТ-семиотики туберкулем легких мы обследовали 30 больных, у которых было 39 туберкулем. Всем боль­ным проводилось комплексное клиническое, лабора­торное, инструментальное, рентгенологическое и СКТ-обследование. В одном случае патологические из­менения выявлены только при проведении СКТ, в то время как данные стандартного рентгено-томографи-ческого исследования были отрицательны на фоне дли­тельного бактериовыделения (рис. 1). В пяти случаях окончательный диагноз был установлен только на осно­вании гистологического заключения. Диагноз морфо­логически верифицирован во всех случаях, кроме двух, при изучении операционного материала. У двоих боль­ных на основании данных CКТ хирургическое лечение было отложено, так как было выявлено прогрессирова-ние процесса с наличием двухсторонней бронхогенной диссеминации у одного больного (рис. 2) и развитие обширной перифокальной инфильтрации с переходом на элементы корня легкого у второго больного, не опре­деляемые при стандартной рентгенографии легких.

Компьютерную томографию проводили на спираль­ном томографе Somatom фирмы Siemens. Больные ис­следовались по стандартной программе, при выявле­нии патологических изменений толщину выделяемого слоя уменьшали до 5 мм и выполняли дополнительную серию срезов, соответствующих уровню локализации патологического процесса. Полученная информация оценивалась с помощью визуального и денситометри-ческого анализа.

При РКТ-исследовании туберкулемы имели округ­лую или неправильную форму, располагались у боль­шинства больных в верхних долях легких, субплевраль-но в апикодорзальной зоне (1-й, 2-й, 6-й сегменты) лег­ких. Туберкулемы, формирующиеся из первичного ком­плекса у детей и молодых людей, могут располагаться в язычковых и базальных сегментах (S5, 8) [2], они могут быть единичными и множественными. Размеры тубер-кулем обычно не превышают 3–4 см и варьируют от 1 до 8 см, их контуры четкие, неровные, волнистые.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000 29

 

RFTD

Рис. 1. а – обзорная рентгенограмма легких. Патологичес­ких изменений не определяется. б – СКТ с кривой денсито-метрического профиля. В проекции S1–S2 левого легкого визуализируется туберкулема размерами 2,5 × 1,5 × 4,0 см, с распадом, очагами вокруг, имеющая связь с плеврой. В па-рамедиастинальных отделах эмфизематозная булла.

._ ЫК - I 9лЧ

г jij. iH М. в

4F 3.10

kv 110

пА 63 П i.so

ст о п

SL 5.0/5. 333 -1в/0 АВ5С SO

121S&20

: 5

-Si-

ll 1200

с -еоо

Рис. 2. а – СКТ. Продольная реконструкция изображения. б – СКТ. В S1–S2 левого легкого туберкулема с секвестрирую­щим распадом. Вокруг образования и в другом легком плот­ные очаги, отмечается связь с плеврой и корнем. в – СКТ. Множественные очаги бронхогенного обсеменения с обеих сторон.

0 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000

а

(OV- I МАП 2000 14:17:26.47

ТГ M4 - 0__

1Чл

б

SPIJ

(4

if)V- 11)6Я

/ \т

n 1200

С soo

Рис. 3. СКТ. а – туберкулема S1–S2 правого легкого без признаков прогрессирования. б – денситометрический профиль глу­бокого минимума плотности туберкулемы.

Рис. 4. а – обзорная рентгенограмма. Справа в 3-м межре-берье интенсивное неоднородное образование неправиль­ной формы с нечетким верхним контуром. б – СКТ. Выявлены точная локализация образования в S6 правого легкого, сер­повидный распад по медиальному полюсу, перифокальная инфильтрация и очаги, связь с корнем и плеврой.

Компьютерная томография позволяет более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах, оце­нить локализацию, взаимоотношение с прилежащими бронхами и сосудами, контуры и структуру округлых образований, их связь с плеврой и корнем легкого, вы­явить мелкие очаги и локальные нарушения вентиля­ции (локальную эмфизему, буллы) в окружающей ле­гочной ткани.

Структура туберкулем почти всегда неоднородна за счет более плотных включений, кальцинатов, неравно­мерного уплотнения казеозных масс.

РКТ-характеристика туберкулем зависит также от фазы туберкулезного процесса [6, 7]. В стационарном состоянии контуры туберкулем четкие, ровные, могут быть бугристыми при конгломератных туберкулемах. В окружающей легочной ткани могут быть очаги сред-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000 31

Tl 1. г,т е.. 350 1/0 AG50Si 330 HMD

\0V-1Э68

Рис. 5. СКТ. а – туберкулема правого легкого с четкими контурами на неизмененном легочном фоне. б – глубокий минимум кри­вой денситометрического профиля туберкулемы отражает активизацию процесса.

ней или высокой плотности, участки эмфиземы, от­дельные тяжи к утолщенной плевре. Стенки бронхов незначительно утолщены. Плотность туберкулем зави­сит от степени обезвоженности казеозных масс и на­личия кальцинатов, варьирует, по нашим данным, от –27 до 319 ед. H. При построении денситометрическо-го профиля не отмечается глубокого минимума плот­ности туберкулем (рис. 3).

При прогрессировании процесса контуры образова­ния становятся менее четкими, появляется зона пони­женной плотности, соответствующая перифокальной инфильтрации (halo-sign) [8], в окружающей туберкуле-му легочной ткани появляются множественные мелкие очаги бронхогенного обсеменения малой плотности, расположенные как вокруг образования, так и в других отделах легких, которые имеют тенденцию к слиянию и иногда выявляются при проведении CКТ раньше, чем на обычных рентгенограммах. Выявляется связь с утол­щенной плеврой. Характерным признаком активизации процесса является наличие в туберкулеме полости дес­трукции (центральной, краевой или секвестрирующей). Полость может располагаться эксцентрично, около ус­тья дренирующего бронха, иметь щелевидную или не­правильную форму и содержать расплавленные казеоз-ные массы (рис. 4). Плотность распада была, по нашим данным, от –881 до –126 ед. H. По кривой денситомет-рического профиля туберкулем можно определить рас­пад или расплавление казеозных масс, не выявляемые при визуальном анализе изображения (рис. 5).

Важным дифференциально-диагностическим при­знаком туберкулемы является реакция на внутривенное

введение контрастного вещества. По данным литерату­ры, при контрастировании денситометрические пока­затели туберкулем могут: 1) не изменяться; 2) созда­вать эффект краевого усиления вследствие накопления контрастного вещества в капсуле; 3) неоднородно по­вышаться с наличием участков большей плотности и участков, не меняющих плотность, соответствующих соединительнотканным перегородкам и казеозу [5].

Для доброкачественных образований, в том числе и для туберкулем, характерно повышение плотности при контрастировании не более чем на 20 ед. H [9–13]. Реак­ция на контрастирование обусловлена характером кро­воснабжения туберкулем. Артериальные сосуды обры­ваются на некотором расстоянии от капсулы туберкулем или в самой капсуле и, как правило, не достигают казео-за. В некоторых случаях мелкие веточки проникают сквозь капсулу в казеоз, чаще вдоль дренирующего бронха или в участках сохраненной легочной ткани и в соединительной ткани [1]. В этих случаях возможно не­однородное повышение плотности туберкулем (рис. 7в).

По патоморфологической классификации ­баха различают несколько вариантов туберкулем: ин-фильтративно-пневмонический, казеома (гомогенная, слоистая, конгломератная), заполненная каверна.

Некоторые авторы выделяют также первичные и вторичные туберкулемы [2].

Тактика лечения зависит от морфологического ва­рианта процесса: так, при инфильтративно-пневмони-ческом варианте необходимо проводить специфичес­кую химиотерапию, а при сформированных казеомах хирургическое лечение. В клинике применение класси-

32 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000

II I. jT 0.0 iL 5.0/7. SSO 10/0 \v->a Јo 101 StJO

Рис. 6. Инфильтративно-пневмонический вариант туберкулемы. а – обзорная рентгенограмма. б, в – СКТ. Плотное образова­ние неправильной формы с четкими неровными контурами, с единичными очагами вокруг. г – однородная структура образова­ния по данным денситометрического профиля.

фикации затруднено, так как по клини­ческим и стандартным рентгенологическим данным невозможно определить вариант туберкулем. По на­шим данным, при сопоставлении РКТ-картины и мор­фологии макропрепаратов выявлено соответствие РКТ-признаков туберкулем этой классификации.

Для инфильтративно-пневмонического варианта ту-беркулем характерно наличие относительно округлого фокуса туберкулезной пневмонии с небольшими участ­ками казеоза и мелкими полостями расплавления тка­ни, четко отграниченного от непораженных отделов [1].

По данным РКТ это образование имеет неправильно округлую форму с относительно четкими неровными контурами на фоне единичных очагов вокруг. По дан­ным денситометрического профиля плотность одно­родна, без известковых включений. В структуре обра­зований определяются воздушные просветы бронхов, которые в зависимости от уровня сканирования видны на всем протяжении или прерывисто в виде осевых се­чений различного диаметра, местами суженных и де­формированных. Характерно наличие связи с корнем и плеврой (рис. 6).

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000 33

,01,99 ШЬ:Ь&5 11Y/F

б

WL = 1

Рис. 7. а – обзорная рентгенограмма органов грудной клет­ки. В латеральных отделах 5-го межреберья округлая тень с нечеткими неровными контурами на неизмененном легочном фоне. б – РКТ. В проекции S8 правого легкого определяется объемное образование с четкими контурами, тесно прилежа­щее к плевре, неоднородной структуры, с наличием кальци-ната. в – РКТ с контрастированием. Выявлено краевое усиле­ние в области капсулы, участки накопления контрастного вещества, соответствующие сохраненной строме, зоны ка-зеозного некроза низкой плотности, не накопившие конт­растного вещества.

Казеомы представлены четко очерченным фокусом тотальной казеозной пневмонии, окруженной хорошо сформированной капсулой [1]. На РКТ они имеют ок­руглую или неправильную форму, с четкими ровными контурами, неоднородной структуры за счет неравно­мерного уплотнения казеозных масс и включений из­вести или полостей распада, связаны с плеврой. В субплевральных отделах можно выявить эмфизема­тозные буллы.

Конгломератные туберкулемы состоят из нескольких казеозных очагов различного размера, объединенных общей капсулой. На СКТ визуализируются четкие не­ровные или бугристые контуры неоднородной плотнос­ти за счет наличия свежих казеозных масс низкой плот­ности, связывающих предсуществующие более плот­ные фокусы казеоза. Денситометрический профиль ха­рактеризуется наличием платообразного минимума.

На основании РКТ-данных нам не удалось выявить признаки слоистых туберкулем, которые определя-

лись макроскопически. Вероятно, это обусловлено полным отсутствием или малым содержанием солей кальция или пылевых частиц в концентрических слоях. У обследованных нами больных не было заполненных каверн.

Первичные туберкулемы представлены морфологи­чески округлым фокусом первичной казеозной пнев­монии с сохранением остатков стромы легкого, явле­ниями организации капсулы, обызвествления, иногда с наличием полостей распада неправильной формы. Они характеризуются возникновением на фоне виража туберкулиновых проб, скудной клинической картиной и длительным течением без рентгенологической дина­мики при проведении специфической химиотерапии, а также отсутствием микобактерий туберкулеза в мокро­те и промывных водах бронхов. В наших наблюдениях данные туберкулемы локализовались в нижних долях легких в проекции S8, S9 у детей и подростков, обсле­дуемых по поводу виража туберкулиновых проб (рис. 7).

4 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000

Локализация процесса и отсутствие характерного для первичного туберкулеза легких увеличения внутри-грудных лимфоузлов достоверно выявлено только при проведении РКТ [5].

Наличие обызвествлений, типичная реакция на введение контрастного вещества, а у части больных наличие множественных образований позволяет отли­чить туберкулемы от других образований в легких. Без использования методики усиления при отсутствии обызвествлений сделать определенное заключение о наличии туберкулемы не представляется возможным. Следует учитывать, что форма, размеры, характер контуров и наличие очагов в окружающей образование легочной ткани не являются патогномоничными для туберкулемы признаками и могут наблюдаться при других заболеваниях. В этих случаях диагноз устанав­ливается на основании ретроспективного изучения архива рентгенограмм и флюорограмм, при трансто­ракальной пункционной биопсии или при диагностиче­ской торакотомии.

Таким образом, компьютерная томография весьма эффективна для уточнения диагноза, определения ло­кализации, степени распространенности, фазы, актив­ности процесса и морфологического варианта туберку-лем, что играет важную роль в оценке эффективности антибактериального лечения и принятии решения о дальнейшей рациональной тактике химиотерапии или о целесообразности хирургического лечения и опреде­лении объема оперативного вмешательства.

Список литературы

1.  Авербах легкого. М., 1962.

2.  О некоторых дополнительных критериях дифференциальной рентгенодиагностики перифериче­ского рака и туберкулемы легких // Вестник рентгеноло­гии. 1988. № 4. С. 65–70.

3.  , Толкачева спи­ральной компьютерной томографии в диагностике хи­рургических заболеваний легких // Клиническая герон­тология. 1997. № 1. С. 15–20.

4.  , Толкачева дифференциальная диагностика хирургических болезней легких: диагностические ошибки и их причины // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. № 2. С. 16–20.

5.  , Пигалова рентгеновской ком­пьютерной томографии в диагностике атипично распо­ложенных туберкулем грудной полости у детей и подро­стков // Сб. тр. 4 научно-практической конференции мо­лодых ученых. Казань, 1999. С. 46–48.

6.  , Терновой компьютер­ная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998.

7.  , , Черемисин ­ная томография при туберкулезе органов дыхания. СПб., 1998.

8.  Gaeta M., Blandino A., Scribano E. et puted tomo­graphy halo sign in pulmonary nodules: frequency and diag­nostic value // Comput. Med. Imaging Graph. 1997. V. 21. Jan.–Feb. № 1. P. 39–46.

9.  Erasmus J. J., McAdams H. P., Connoly J. E. Solitary pul­monary nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate nodule // Radiographics. 2000. V. 20. P. 59–66.

10.  Leung A. N. Pulmonary tuberculosis: the essentials // Radiology. 1999. V. 210. P. 307–322.

11.  Potente G., Guerrisi R., Iacari V. et al. The solitary pulmonary nodule: the preliminary results in differential diagnosis by high-resolution computed tomography with a contrast medium // Radiol. Med. (Torino) 1997. V. 94. Sep. № 3. P. 182–188.

12.  Potente G., Iacari V. , Caimi M. The challenge of solitary pul­monary nodules: HRCT evaluation // Comput. Med. Imaging Graph. 1997. V. 21. Jan–Feb. № 1. P. 39–46.

13.  Yamashita K., Matsunobe S., Tsuda T. et al. Solitary pul­monary nodule: preliminary study of evaluation with incre­mental dynamic CT // Radiology. 1995. V. 194. Feb. № 2. P. 399–405.

Новые книги Издательского дома Видар-М

“Желчнокаменная болезнь”, авторы , , . С современных позиций изложены вопросы этиологии и патогенеза холелитиаза, особенности клинических проявлений при разных формах заболевания. Рассмотрены возможности методов диагностики желчнока­менной болезни и ее осложнений. Приведены алгоритмизированные подходы к выбору методов лечения, об­суждены возможности передовых лечебно-диагностических технологий в различных клинических ситуациях. Книга предназначена для хирургов общего профиля, врачей других специальностей, слушателей факульте­тов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.144 с.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Июль–сентябрь 2000 35