Некоторые аспекты возмещения вреда, причиненного военнослужащим при оказании медицинской помощи
, кандидат юридических наук, преподаватель кафедры конституционного (государственного) и международного права Военного университета, капитан юстиции; , врач, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук
В последнее время все большую актуальность приобретают вопросы компенсации материального и морального вреда, причиненного пациенту в процессе оказания медицинской помощи. При этом существует тенденция снижения числа уголовных и увеличения количества гражданских дел, т. е. пациенты все меньше стремятся привлечь врача к уголовной ответственности и все больше нацелены на материальную компенсацию причиненного вреда[1]. В этой связи представляется полезным проанализировать некоторые особенности возмещения вреда, причиненного военнослужащему при оказании медицинской помощи, в свете современных взглядов на эту проблему медицинской и юридической науки.
Обеспечение конституционного права на медицинскую помощь реализуется путем предоставления медицинской помощи надлежащего качества. Однако причинение вреда жизни и здоровью возможно как при надлежащем, так и при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Медицинская наука для описания ситуаций, при которых возможно причинение вреда пациенту, широко использует термины «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи», при этом отсутствует общепризнанная точка зрения на содержание и соотношение данных понятий. Разные авторы включают в определения «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи» различный смысл. Также на правовом и медико-теоретическом уровнях отсутствуют единое согласованное определение качества медицинской помощи и единые подходы к его оценке, что отрицательно сказывается на обеспечении граждан Российской Федерации, в том числе военнослужащих, медицинской помощью надлежащего качества, так как лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) получают возможность самостоятельного выбора собственных представлений о качестве медицинской помощи[2].
В соответствии с Федеральным законом «О статусе военнослужащих» военнослужащим оказывается медицинская помощь в следующих ЛПУ: 1) по общему правилу — в военно-медицинских учреждениях, к числу которых относятся медицинские, военно-медицинские подразделения, части и учреждения федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба; 2) в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения — при отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих военно-медицинских учреждений или соответствующих отделений в них либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях (расходы указанным учреждениям здравоохранения возмещаются Министерством обороны Российской Федерации)[3]. Независимо от того, в каком именно ЛПУ проходит лечение военнослужащий, он имеет право на получение медицинской помощи надлежащего качества, которое подразумевает самый широкий спектр финансовых, организационных, методических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием. С теоретических позиций право на доступную медицинскую помощь надлежащего объема и качества практически является базисом всей системы здравоохранения. Совокупная деятельность ЛПУ и иных медицинских организаций здравоохранения, различных органов государственной и муниципальной власти должна быть направлена на реализацию указанного права. Это подтверждается тем фактом, что в настоящее время в России в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» принимается комплекс мер по повышению доступности и качества первичной медико-санитарной помощи[4].
В медицинской науке существуют различные определения качества медицинской помощи. Так, по мнению , , качество медицинской помощи — это совокупность адекватных медицинских технологий и соответствующих медицинских стандартов, применяемых в целях достижения лечебно-диагностического положительного результата[5]. В нормах действующего российского законодательства отсутствует определение понятия «качество медицинской помощи», которое носило бы обязательный характер, однако анализ ряда отечественных и международных нормативных правовых актов позволяет получить представление о том, какой смысл законодатель вкладывает в данное понятие. Так, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие компоненты, определяющие качество медицинской помощи: 1) максимальное выполнение медицинским работником профессиональных функций (своевременная, адекватная, безопасная, обоснованная медицинская помощь); 2) оптимальное использование кадровых, технических и других ресурсов; 3) минимальный и обоснованный риск для пациента; 4) максимальное удовлетворение пациента результатом медицинской помощи.
Положения, регламентирующие вопросы качества медицинской помощи, содержатся также в документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС), которые не имеют юридически обязательного характера для военно-медицинских учреждений, не относящихся к системе ОМС, однако могут служить ориентиром в данной сфере, так как основаны на результатах научно-исследовательских работ и опыта работы территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Так, совместный приказ Минздрава России и ФФ ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 01.01.01 г. № 000/77, определяющий основные принципы экспертной оценки качества медицинской помощи и функциональные обязанности специалистов, которым поручен ее контроль, позволяет выделить критерии, по которым осуществляется контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения: удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения; соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам); наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок; состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения.
Методические рекомендации ФФ ОМС «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденные приказом Федерального фонда ОМС от 6 сентября 2000 г. № 73, содержат определение медицинской помощи надлежащего качества (качественной медицинской помощи), в соответствии с которым таковой признается медицинская помощь, которая оказывается медицинским работником и не вызывает следующих негативных последствий: затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса; приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Таким образом, руководствуясь положениями данного документа, можно выяснить признаки некачественной медицинской помощи, и если они отсутствуют, то медицинская помощь является качественной. Однако при этом необходимо учитывать, что в таком случае бездействие врача является наиболее удобной формой его поведения, не затрудняющей стабилизацию, не увеличивающей риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, не повышающей риск возникновения нового патологического процесса. Общество же требует от врача активных действий по лечению больного, нацеленных на конечный результат — излечение. При этом действие врача должно быть таким, чтобы конечный результат был достигнут в наиболее короткие сроки и наиболее эффективными (как с медицинской, так и с экономической точки зрения) способами.
С точки зрения реализации права военнослужащего на медицинскую помощь надлежащего качества важную роль играет тот факт, что оба приведенных нормативных правовых акта включают в критерии качества медицинской помощи удовлетворенность пациентов. Неудовлетворенность пациента-военнослужащего медицинской помощью может быть: 1) обоснованной (с причинением вреда жизни или здоровью либо без такового); 2) необоснованной (также с причинением вреда жизни или здоровью либо без такового). При обоснованной неудовлетворенности медицинской помощью присутствуют признаки ее ненадлежащего оказания, при необоснованной неудовлетворенности такие признаки отсутствуют, хотя может иметь место неблагоприятный исход лечения вследствие обычного прогрессирования тяжелого заболевания или невиновного причинения вреда в результате медицинского вмешательства.
Что касается используемых медицинской наукой понятий «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи», то у разных авторов нет единства по поводу объема и содержания этих понятий. Например, если рассматривает врачебную ошибку как один из случаев дефекта медицинской помощи[6], то подчеркивает принципиальную равнозначность понятий «дефект» и «врачебная ошибка»[7]. Кроме того, далеко не все авторы учитывают наличие или отсутствие вины медицинского работника или ЛПУ в причинении вреда пациенту, наличие причинно-следственной связи между деяниями медиков и наступившим вредом и другие юридически значимые факторы при квалификации врачебной ошибки или дефекта медицинской помощи. Поэтому, на наш взгляд, наиболее правильной представляется позиция , , и других авторов, которые подходят к определению указанных понятий с точки зрения наличия либо отсутствия вины медицинских работников в наступлении вреда для жизни или здоровья пациента.
Соответственно с указанной позиции врачебной ошибкой признается отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий врача, когда врачом оказана медицинская помощь надлежащего объема и содержания, однако пациенту причинен вред или положительный эффект лечения не достигнут при отсутствии вины врача. Врачебные ошибки являются следствием нетипичного течения заболевания, нетипичной реакции организма, объективной невозможности проведения полномасштабного обследования и т. д. Следует отметить, что понятие «врачебная ошибка» не имеет нормативно-правового закрепления. Статься 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы законодательства) закрепляет право медработников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. По нашему мнению, врачебная ошибка — это частный случай медицинской ошибки. Последняя включает в себя ошибки не только врачей, но и иных категорий медицинского персонала и, в свою очередь, является разновидностью профессиональной ошибки.
В отличие от врачебной ошибки квалифицирующим признаком дефекта медицинской помощи служит наличие вины медицинского работника в некачественном оказании медицинской помощи (нарушение процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи), которое привело или может привести к ухудшению здоровья пациента. Дефект медицинской помощи является случаем ненадлежащего оказания медицинской помощи больному, которое повлекло или может повлечь причинение вреда его жизни или здоровью. Понятие «дефект медицинской помощи» имеет правовое значение, так как является разновидностью недостатков медицинской услуги по смыслу ст. 1095 ГК РФ.
ФФ ОМС относит к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества следующее[8]: невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.) — необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
Помимо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, ФФ ОМС также относит к числу нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи следующее:
1) нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациентов: заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала; осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;
2) преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе: преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия: преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.;
3) другие нарушения, ущемляющие права пациентов, гарантированные ст. 30 Основ законодательства.
Если вышеуказанные деяния повлекли вред жизни или здоровью пациента, виновные лица подлежат привлечению к соответствующему виду юридической ответственности, а причиненный вред подлежит возмещению.
Статья 68 Основ законодательства устанавливает, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч.1 ст. 66 Основ законодательства, т. е. в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. С точки зрения ГК РФ возмещению подлежит: во-первых, реальный ущерб, причиненный жизни или здоровью пациента, во-вторых, упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи. В соответствии со ст. 1085 ГК РФ в случае причинения вреда здоровью возмещению подлежат: 1) утраченный заработок (доход); 2) расходы, вызванные повреждением здоровья (на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т. п.), если потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. В случае смерти пациента возмещению подлежит: 1) вред лицам, понесшим ущерб в результате потери кормильца, на основании ст. 1088 ГК РФ; 2) расходы на погребение в соответствии со ст. 1094 ГК РФ. Кроме того, в случае причинения физических и нравственных страданий возможно также возмещение морального вреда.
При этом необходимым условием возмещения вреда является наличие вины медицинского работника или лечебно-профилактического учреждения. Следовательно, при наличии дефекта медицинской помощи вред военнослужащему (при вреде здоровью) или его иждивенцам (при вреде жизни) подлежит возмещению в установленных ГК РФ порядке и объемах.
Возмещение вреда жизни или здоровью военнослужащего, возникшего в результате врачебной ошибки, по общему правилу наступления гражданско-правовой ответственности не производится ввиду отсутствия вины. Однако из этого правила имеются исключения:
1) вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, должен быть возмещен лицом, его причинившим. При этом суд, учитывая обстоятельства причинения вреда, может освободить причинителя вреда от возмещения полностью или частично (ст. 1067 ГК РФ). Примером может послужить перелом ребер при оказании реанимационных мероприятий — непрямого массажа сердца;
2) независимо от наличия вины возмещается вред, причиненный новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями, поскольку они являются источниками повышенной опасности по смыслу ст. 1079 ГК РФ;
3) независимо от наличия вины возмещается вред, причиненный вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков медицинской услуги (ст. 1095 ГК РФ). При этом если в случае дефекта медицинской помощи недостаток услуги очевиден, то в случае врачебной ошибки как невиновного причинения вреда недостаток медицинской услуги необходимо доказывать. На наш взгляд, при врачебной ошибке недостаток услуги все же присутствует, так как цель услуги — максимальное улучшение здоровья пациента при минимальном вреде от лечения — остается недостигнутой.
При защите прав пациента-военнослужащего в случае нанесения вреда жизни или здоровью в процессе оказания медицинской помощи необходимо учитывать, что согласно Федеральному закону «О воинской обязанности и военной службе» военнослужащий, находящийся на лечении, считается исполняющим обязанности военной службы (п. «з» ст. 37). В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих» жизнь и здоровье военнослужащих подлежат обязательному государственному страхованию. Следовательно, в ряде случаев причинения вреда жизни или здоровью военнослужащего при оказании медицинской помощи возможны наступление страхового случая по государственному обязательному страхованию[9] и соответственно выплата военнослужащему или иным выгодоприобретателям страховых сумм установленного размера. Выплата страховых сумм производится в порядке, установленном Федеральным законом «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих…». Получение страховых выплат не является препятствием для возмещения вреда жизни или здоровью военнослужащего, причиненного при оказании медицинской помощи, в соответствии с положениями ГК РФ.
Таким образом, военнослужащие вправе требовать возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью в процессе оказания медицинской помощи как при надлежащем, так и при ненадлежащем ее оказании. Основными критериями наступления гражданско-правовой ответственности медицинских работников и ЛПУ является наличие вреда и вины. Согласованное рассмотрение случаев причинения вреда жизни и здоровью военнослужащих и их последствий как с правовых, так и с медицинских позиций способствует сокращению количества таких случаев, повышению качества оказания медицинской помощи и защиты прав военнослужащих на возмещение вреда, а значит, вносит определенный вклад в повышение боеготовности Вооруженных Сил Российской Федерации и обороноспособности страны в целом.
[1] , , , Юридическая ответственность медицинских работников и организаций здравоохранения. М., 2004. С. 75.
[2] Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки / Сост. , , . СПб., 2003. С. 10.
[3] Необходимо отметить, что при обращении военнослужащих в лечебные учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения возможны проблемы с получением медицинской помощи вообще. Так, авторами был проведен простейший эксперимент, в ходе которого они поинтересовались в 9 поликлиниках Москвы и Московской области, окажут ли военнослужащему, зарегистрированному по месту жительства на участке обслуживания этих поликлиник, не имеющему полиса обязательного медицинского страхования, медицинскую помощь при простудном заболевании с высокой температурой. Положительный ответ был получен в 4 ЛПУ, в 1 случае — окажут помощь с разрешения главного врача, отрицательный ответ — в 3 случаях, в 1 случае — сотрудники регистратуры поликлиники не знают, как поступать в подобных ситуациях, поэтому помощь не окажут.
[4] Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта «Здоровье». Утверждены президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов (протокол от 01.01.01 г.)
[5] , , Законодательство в сфере охраны здоровья граждан. М., 2005. С. 196.
[6] См.: Патология лечения. Руководство для врачей. СПб., 1999.
[7] См.: Профессиональная деятельность работников здравоохранения: ответственность, права, правовая защищенность. Новосибирск, 2001.
[8] Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утверждены Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.)
[9] Страховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования являются: 1) гибель (смерть) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; 2) установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; 3) получение застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии); 4) досрочное увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военной службы, признанных военно-врачебной комиссией ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
