Бланк заказа для изготовления капп ОртоСнэп
Бланк заказа для изготовления капп ОртоСнэп
Информация о враче (Doctor information) Дата________________
Ф. И.О. врача (Doctor´s name)_________________________________________________
Контактный телефон (Telephone) _____________________________
e-mail_____________________________________________________________________
Почтовый адрес (Ship to Address )________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация о пациенте (Patient information)
Ф. И.О.( Name)________________________________________________________________
Дата рождения (Date of Birth)__________________ Пол(Gender): муж(m) / жен(f)
Общая информация
Основные жалобы пациента (Chief Complaint) _____________________________________________________________________________
Интересующий пункт отмечать галочкой (√) с левого края строки
Для оформления заказа доктор предоставил:
o оттиски из А-силикон (поливинилсилоксанового материала), на пластмассовых ложках.
o прикусной шаблон
Необходима консультации ортодонта до отправки в США
o Да
o Нет
Для консультации ортодонта до отправки в США доктор предоставил:
o Диагностических гипсовых моделей (вариант гипса любой)
o Ортопантомограмму
o Фотографии пациента анфас и профиль
Существующее положение (Existing condition)
Верхняя центральная линия (Upper midline):
-по центру (Centered)
-смещена вправо на (Shifted Right, in mm)_____________________мм
-смещена влево на (Shifted Left, in mm)______________________мм;
Нижняя центральная линия (Lower midline):
-по центру (Centered)
-смещена вправо на (Shifted Right, in mm)_____________________мм
-смещена влево на (Shifted Left, in mm)______________________мм
Смыкание I моляров (Molar Relationship):
Справа (Right) I класс II класс III класс
Слева (Left) I класс II класс III класс
Смыкание клыков (Canine Relationship):
Справа (Right) I класс II класс III класс
Слева (Left) I класс II класс III класс
Цель лечения (предпочтительные действия) (Treatment Goals)
Предположительное лечение зубного ряда (Treat Arches):
-оба (Both)
-верхний зубной ряд (Upper Only)
-нижний зубной ряд (Lower Only)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Желаемое соотношение I моляров (The Reached Molar Relationship):
Справа (Right) I класс II класс III класс
Слева (Left) I класс II класс III класс
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Желаемое соотношение клыков(The Reached Canine Relationship):
Справа (Right) I класс II класс III класс
Слева (Left) I класс II класс III класс
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Верхняя центральная линия* (Upper midline):
-сохранить (Maintain)
-улучшить (Improve)
-разместить по центру (Center)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Нижняя центральная линия* (Lower midline):
-сохранить (Maintain)
-улучшить (Improve)
-разместить по центру (Center)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
* если требуется смещение >2 мм, необходима интерпроксимальная сепарация
Форма дуги верхнего зубного ряда (The Form Of The Upper Arch):
-сохранить (Maintain)
-расширить (Expand)
-сузить (Constrict)
-улучшить (на усмотрение доктора) (Imrove To the discretion of the doctor)
Форма нижнего зубного ряда (The Form Of The Lower Arch):
-сохранить (Maintain)
-расширить (Expand)
-сузить (Constrict)
-улучшить (на усмотрение доктора) (Imrove To the discretion of the doctor)
Действия с резцами (Actions With incisors):
Вертикальное перекрытие (Overbite):
-закрыть вертикальную резцовую дизокклюзию (Close open bite)
-увеличить высоту резцового перекрытия (Improve deep bite)
-оставить существующее положение резцов (Maintain current overbite)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Соотношение по сагиттали (Overjet):
Верхние резцы (Upper Incisors):
-устранить протрузию (Eliminate Protrusion)
-устранить ретрузию (Eliminate Retrusion)
-ничего не менять (Maintain)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Нижние резцы (Lower Incisors):
-устранить протрузию (Eliminate Protrusion)
-устранить ретрузию (Eliminate Retrusion)
-ничего не менять (Maintain)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Сагиттальная щель(Overjet):
-установить резцы в контакт (Keep incisors in contact)
-оставить, если это необходимо для поддержания класса (Overjet if necessary to Maintain Class)
-ничего не менять (Maintain)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Выравнивание зубов (Alignment):
-по десневому краю (Align gingival margins)
-по режущему краю (Align incisal edges)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Исправление скученности зубов (Resolve Crowding):
-за счет наклона зубов (Procline):
- верхний зубной ряд (Upper)
- нижний зубной ряд (Lower)
-за счет расширения (Expand):
- верхний зубной ряд (Upper)
- нижний зубной ряд (Lower)
-интерпроксимальная сепарация (IPR):
- верхний зубной ряд (Upper)
- нижний зубной ряд (Lower)
-ничего не менять (Maintain)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
Действия с премолярами (Actions With premolars):
Ширина между премолярами (Width between the premolars):
верхние премоляры (Upper Premolars) нижние премоляры (Lower Premolars)
-сохранить расстояние (Maitain) -сохранить расстояние (Maitain)
-расширить на ___ мм (Expand on __ mm) - расширить на___мм (Expand on__ mm)
-сузить на ___мм (Constrict on__ mm) - сузить на ___ мм (Constrict on ___ mm)
-на усмотрение доктора - на усмотрение доктора
(To the discretion of the doctor) (To the discretion of the doctor)
Действия с молярами (Actions With molars):
Ширина между молярами(Width between the molars):
верхние моляры (Upper Molars) нижние моляры (Lower Molars)
-сохранить расстояние (Maitain) - сохранить расстояние (Maitain)
-расширить на ___ мм (Expand on __ mm) - расширить на ___ мм (Expand on __ mm)
-сузить на ___ мм (Constrict on__ mm) - сузить на ___мм (Constrict on__ mm)
-на усмотрение доктора - на усмотрение доктора
(To the discretion of the doctor) (To the discretion of the doctor)
Действия с межзубными промежутками (Actions With Intervals):
-закрыть все промежутки (Close all spaces)
-сохранить диастему (Maintain the diastema)
-сохранить класс соотношения зубов, при этом оставив промежуток (промежутки)*
(Keep class and leave space/spaces)
-сохранить промежутки равномерно вокруг (Keep spaces in regular intervals around)
-ничего не менять (Maintain)
-на усмотрение доктора (To the discretion of the doctor)
*указать какие промежутки в пункте «Комментарии»
Удаление зубов (Tooth extraction):
Укажите зубы, удаленные до лечения, либо те, которые будут удалены в процессе лечения
Действия с непрорезавшимися зубами, мостовидными протезами, имплантатами (Action with Tooth Unerupted, Bridge or Implant)
Укажите места, где имеются непрорезавшиеся зубы, планируется установка мостовидных протезов или имплантация (Indicate the places where there is unerupted tooth, installation of bridges or implantation is planned):
Не задействовать в лечении (мостовидные протезы, имплантаты, ортопедические коронки) (Not to involve in treatment – bridge, implants, orthopedic alignment)
Комментарии, дополнения (Comments)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Процесс работы с системой элайнеров «ОртоСнэп»
Для оформления заказа врачу необходимо выполнить следующие обязательные условия:
1. Снять оттиски из поливинилсилоксанового материала (А-силикон) на пластмассовых ложках. Это будут рабочие оттиски.
2. Изготовить прикусной шаблон (из любого материала, кроме мягких видов ортопедического воска).
3. Заполнить бланк заказа, где отражаются основная информация о пациенте и Ваши пожелания относительно плана лечения. Бланк заказа можно распечатать и заполнить вручную или отослать нам заполненный бланк в электронном виде.
В случае если врачу необходима консультация врача-ортодонта нашей компании по отдельно взятому случаю пациента, то с выполнением обязательных условий, врач предоставляет следующую информацию:
1. Снимает диагностические оттиски из любого оттискного материала, изготовить диагностические гипсовые модели (вариант гипса любой). Высота обеих моделей в окклюзии должна быть не более 80 мм и не менее 50 мм. Жевательная поверхность должна находиться на половине высоты обеих моделей в окклюзии, боковые поверхности должны быть перпендикулярны к основанию модели
2. Подготавливает ортопантомограмму (на любом носителе - бумажном или электронном), телерентгенограмму в боковой/прямой проекции – по требованию врача-ортодонта нашей компании.
3. Прислает 4 (четыре) фотографии лица пациента (должны быть видны плечи, уши, не прикрытые волосами):
a. Фас без улыбки;
b. Фас с улыбкой;
c. Профиль без улыбки;
d. Профиль с улыбкой.
4. Прислает 5 (пять) фотографий зубных рядов пациента:
a. Окклюзионная поверхность верхнего зубного ряда;
b. Окклюзионная поверхность нижнего зубного ряда;
c. Сомкнутые зубные ряды в привычной окклюзии справа, слева, спереди.
 |  |  |
 |  |
Передать все вышеперечисленное курьеру нашей компании.
В случае невыполнения обязательных условий для оформления заказа, а так же, если Бланк заказа заполнен врачом в не надлежавшем виде, не полностью или содержит недостоверную информацию о пациенте, то ОртоСнэп» и компания-производитель не несет ответственность за результат лечения. В этом случае бесплатная переделка кейса или отдельных элайнеров не выполняется или осуществляется за счет врача, сделавшего заказ.
Получить заказ Вы сможете через 5-7 недель, с момента выполнения вышеперечисленных условий.
Со стоимостью заказа Вы можете ознакомиться по Прайс-листу.
С уважением,
«Корпорация ОртоСнэп».
