Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
-
Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,
E-mail: *****@***ru
______________________________________________________________________
№___688___ «__28___»_12____ 2010г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Лечение тиреотоксикоза во время беременности
Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА, к. м.н.
Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА
Врач отд. эндокринологии ГУЗ ККБ
Врач поликлиники ГУЗ ККБ
Все тиреостатики проникают через плаценту и могут оказать подавляющее воздействие на щитовидную железу (ЩЖ) плода. Препаратами выбора являются пропилтиоурацил и тиамазол (например, тирозол), хуже проникающие из материнской циркуляции в кровоток плода, а также из крови матери в молоко.
Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является поддержание уровня Т4 св. на верхней границе нормы (около 20-22 пмоль/л) или несколько выше нормы с использованием минимально возможных доз препаратов.
Принципы лечения тиреотоксикоза во время беременности
Таблица 1
1. | Ежемесячное посещение эндокринолога |
2. | Ежемесячное определение уровня Т4 св. |
3. | Препаратом выбора является пропилтиоурацил, может также использоваться тиамазол |
4. | При тиреотоксикозе средней степени тяжести, впервые выявленном во время беременности, пропилтиоурацил назначается в дозе около 200 мг в день на 4 приема (тиамазол 20 мг в день на 1-2 приема) |
5. | После снижения уровня Т4 св. до верхней границы нормы доза пропилтиоурацила снижается до поддерживающей (25-50 мг/сут) |
6. | Добиваться нормализации уровня ТТГ и часто исследовать его уровень нет необходимости |
7. | Назначение L-Тироксина (схема «блокируй и замещай»), приводящее к увеличению потребности в тиреостатике, во время беременности не показано |
8. | При чрезмерном снижении уровня Т4 св. (в нижний диапазон нормы или ниже нормы) тиреостатик под ежемесячным контролем уровня Т4 св. временно отменяется и при необходимости назначается вновь |
9. | С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, и у большинства женщин в третьем триместре последний, руководствуясь уровнем Т4 св., необходимо полностью отменить |
10. | После родов (через 2-3 месяца), как правило, развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозы) тиреостатика |
11. | При приеме малых доз пропилтиоурацила (100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка |
При впервые выявленном во время беременности тиреотоксикозе всем пациенткам показано консервативное лечение. Если по данным клинической картины больной показано радикальное лечение (оперативное удаление ЩЖ или терапия I131), оно переносится на послеродовый период. Единственным показанием к оперативному лечению тиреотоксикоза во время беременности является непереносимость тиреостатиков (выраженная лейкопения, аллергические реакции и проч.). Оптимальный срок проведения операции – вторая половина беременности. Объем хирургического вмешательства – предельно субтотальная резекция ЩЖ. После удаления ЩЖ L-Тироксин назначается в дозе 2,3 мкг на кг массы тела.
При тиреотоксикозе средней степени тяжести стартовая доза пропилтиоурацила не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг 4 раза в день), для тиамазола это 20 мг (на 1-2 приема). На фоне такой терапии уровень Т4 св. в подавляющем большинстве случаев приходит к верхней границе нормы через 3-4 недели. При менее тяжелом тиреотоксикозе это может произойти и раньше. После того как это произойдет дозу пропилтиоурацила снижают до поддерживающей, которая вначале составляет 50-75 мг в день. Уровень Т4 св. необходимо контролировать ежемесячно, при этом доза тиреостатика, как правило, будет ежемесячно уменьшаться. Если уровень Т4 св. непрогнозируемо чрезмерно снижается до нижней границы нормы или ниже ее, тиреостатик необходимо отменить, а затем, под контролем уровня Т4 св., назначить вновь.
После родов, обычно спустя 2-4 месяца, происходит утяжеление (рецидив) тиреотоксикоза, требующий назначения тиреостатиков. Назначение небольших доз пропилтиоурацила (100 мг/сут) во время лактации безопасно для ребенка. При выраженном тиреотоксикозе приходится блокировать лактацию дофаминомиметиками и назначать тиреостатики в больших дозах, принятых для лечения тиреотоксикоза вне беременности.
