Наградной лист

Приложение 2

к Положению о Почетной грамоте

Курганской областной Думы

(в редакции постановления Курганской областной Думы

)

н а г р а д н о й л и с т

1. Фамилия___________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы, контактный телефон ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Пол_____________________

4. Дата рождения ________________________________ (число, месяц, год)

5. Место рождения _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(республика, область, край, город, район, поселок, село, деревня)

6. Домашний адрес____________________________________________________

7. Серия и номер паспорта______________________________________________

когда и кем выдан ___________________________________________________

8. ИНН_______________________________________________________________

9. Образование________________________________________________________

_______________________________________________________________

специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания

10. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

_____________________________________________________________________

11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений (также указываются сведения о наличии Благодарственного письма Курганской областной Думы) _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

12. Общий стаж работы____________ Стаж работы в отрасли_________________

Стаж работы в данной организации_______________________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Место нахождения предприятия, учреждения, организации
поступле-ния	ухода

4. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

___________________________________ М. П.

Подпись лица, выступающего с ходатайством

либо представлением о награждении

______________________________________________ «____» _______________200_г. Фамилия и инициалы, должность

При наличии исполнителя указывается его фамилия, имя, отчество и телефон