Приложение к Договору № _____ от "___" __________ 2010г. . |
Акт сдачи - приема услуг, оказанных АО по отпуску лекарственных средств
централизованно закупаемых, для обеспечения пациентов страдающих высокозатратными нозологиями
_________________ «____» 2011 г.
Государственное унитарное предприятие Краснодарского края «Кубаньфармация», именуемое в дальнейшем Фармацевтическая организация (далее - ФО), . А., с одной стороны, и _____________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем Аптечная Организация (далее - АО), в лице _____________________________________________________________, действующей на основании _____________________, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с договором № ___________ от, заключенными между ФО и АО, за период с « » по « » АО оказала ФО:
1.1 Услуги по обеспечению отдельных категорий граждан лекарственными средствами, централизованно закупаемыми за счет средств федерального бюджета, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей;
1.2 Услуги по предоставлению ФО отчетности, указанной в п. 4.1.1. Договора.
2. ФО принимает оказанные АО услуги, указанные в п.1.1. настоящего Акта.
3. Количество фактически отпущенных и прошедших экспертизу рецептов за указанный период составляет ______ шт.
4. Общая стоимость Услуг, оказанных АО за указанный период, составляет ______ руб., в т. ч. НДС (18%) ______ руб.
АПТЕЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
__________________ __________________
