На правах рукописи
КИНЯШЕВА
Наталья Борисовна
ИЗМЕНЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2006
Работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава
Московской медицинской академии им.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Ирина Георгиевна Фомина
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Маколкин
Доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович Арутюнов
ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:
ГНИЦ профилактической медицины Росздрава
Защита состоится «…»………………….200 года в….часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.05
Московской медицинской академии им.
Москва, ул. Трубецкая д.8/2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Московской медицинской академии им.
Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан «…»……………..200 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
Актуальность проблемы: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время рассматривается как синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердца, сопровождающихся систолической и диастолической дисфункцией. В исследованиях (1978), и соавт. (), и соавт. (), (2002), Braunwald E. (), Brutsaert D. (1993), Yu C. M.. () доказана важная роль диастолической дисфункции в патогенезе сердечной недостаточности.
Взаимосвязь нарушений диастолического наполнения желудочков сердца, клинических проявлений сердечной недостаточности и функционального класса ХСН в настоящее время является предметом углубленных исследований. По данным (2000), корреляция функционального класса ХСН с показателями диастолической функции левого желудочка существенно выше, чем с показателями систолической функции, в том числе и с фракцией выброса левого желудочка.
Роль нарушений диастолического наполнения в процессах развития и прогрессирования ХСН до конца не выяснена. По мнению (1994), нарушение диастолической функции является начальным этапом развития ХСН, а прогрессирование характеризуется нарушением инотропной функции сердца в целом. C. H. Yu и соавт. (2002) полагают, что диастолическая и систолическая дисфункции миокарда на ранних стадиях недостаточности кровообращения развиваются одновременно. По мнению (2002), нарушения систолической и диастолической функции желудочков – две самостоятельные проблемы, ведущие к развитию соответственно систолической и диастолической сердечной недостаточности. Европейская школа кардиологов (2006) рекомендует рассматривать диастолическую дисфункцию в рамках функциональной недостаточности миокарда при ХСН, а не производить деление сердечной недостаточности на систолическую и диастолическую.
Особый интерес представляет изучение диастолической функции правого желудочка при ИБС и различных стадиях ХС, В. Фроловым (2000) была доказана высокая компенсаторно-приспособительная активность миокарда правого желудочка в условиях стресса. Функциональное состояние правого желудочка в условиях стресса, связанного с хронической гипоксией кардиомиоцитов не изучено. Учитывая, что диастолическая функция миокарда наиболее чувствительна к ишемии, целесообразно изучение нарушений диастолы правого желудочка у данной группы пациентов.
Взаимосвязь показателей диастолической функции и локальной сократимости обоих желудочков в развитии ХСН остается практически неизученной, поэтому было проведено данное исследование.
Цель исследования: Изучить изменения диастолической функции левого и правого желудочков сердца у больных ИБС на различных стадиях ХСН.
Задачи исследования:
1. Оценить показатели диастолической функции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН I-IV ФК NYHA по данным равновесной радиовентрикулографии (РРВГ).
2. Изучить локальную сократимость миокарда левого и правого желудочков у пациентов ИБС и начальной ХСН на фоне диастолической дисфункции обоих желудочков.
3. Исследовать взаимосвязь параметров диастолической функции и показателей локальной сократимости сегментов левого и правого желудочка у пациентов ИБС и начальными стадиями ХСН.
4. Изучить влияние нарушения локальной сократимости и диастолической и систолической дисфункции обоих желудочков на прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA.
Научная новизна
1. Впервые методом РРВГ изучена диастолическая функция левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН I-IV ФК NYHA.
2. Впервые оценен вклад нарушений локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков в процесс развития ХСН.
3. Впервые была определена взаимозависимость показателей диастолической функции и локальной фракции выброса сегментов левого и правого желудочков у больных ИБС и начальными стадиями ХСН.
4. Впервые изучена роль локальной дисфункции миокарда левого и правого желудочков в процессе прогрессирования ХСН у больных ИБС.
Практическая значимость
1. Выявление изолированной диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ИБС методом РРВГ позволяет диагностировать начальные стадии ХСН.
2. Локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки, выявляемая с помощью РРВГ, на фоне изолированной диастолической дисфункции обоих желудочков у пациентов с ИБС является маркером начальной ХСН.
3. Выявление нарушений локальной сократимости сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки обоих желудочков на фоне выраженной диастолической и систолической дисфункции сердца у больных ИБС может свидетельствовать о прогрессировании ХСН.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA только по данным РРВГ выявлялась диастолическая дисфункция левого и правого желудочков. Прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA сопровождалось дальнейшим ухудшением диастолических показателей и нарушением систолической функции обоих желудочков.
2. У пациентов ИБС и начальной ХСН при проведении РРВГ определялась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки, при этом свободные стенки левого и правого желудочков были представлены преимущественно нормокинетичными сегментами.
3. Взаимосвязь между показателями диастолической функции левого и правого желудочков и локальной фракции выброса сегментов межжелудочковой перегородки у больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA выявлялась при проведении корреляционного анализа.
4. У больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA наблюдалась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, которая коррелировала с выраженными нарушениями диастолической и систолической функции обоих желудочков при проведении РРВГ. Сегменты свободной стенки правого желудочка сохраняли удовлетворительные показатели сократимости.
Внедрение результатов исследования:
Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных с ИБС и ХСН в ГКБ №61. Результаты исследования включены в лекционные курсы для студентов лечебного факультета ММА им. .
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных трудов, материалы исследования представлены в виде стендового доклада на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 3-7 апреля, 2006 г.
Апробация работы
Апробация работы проведена 13 июня 2006 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им. .
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 листах машинописного текста, включает 28 таблиц, 32 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 195 отечественных и зарубежных источников.
База проведения
Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета (зав. кафедрой – профессор ) ММА им. (ректор – академик РАМН и РАН, профессор ), в лаборатории радиоизотопных методов (зав. отделением – к. м.н. ) ГКБ №61 г. Москвы (главный врач - ).
Материалы и методы исследования:
Обследовано 114 больных с ИБС и ХСН I-IV ФК NYHA в возрасте от 43 до 73 лет. Диагноз ИБС и ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавших в себя тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и результатов физикального и инструментального обследования: электрокардиография, эхокардиография, проб с физической нагрузкой. Функциональный класс ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).
Критерием включения в исследование было стабильное состояние пациентов в течение двух недель до исследования и наличие синусового ритма на момент проведения РРВГ. Критериями исключения из исследования были гемодинамически значимые пороки сердца, хронические заболевания легких и все хронические прогностически неблагоприятные заболевания.
В зависимости от функционального класса NYHA ХСН все больные были разделены на 4 группы, клиническая характеристика представлена в таблице 1. В 1 группу включены 14 больных – 10(71,4%) мужчин и 4(28,6%) женщины, средний возраст составил 59,3±8,3 с ХСН I ФК NYHA. Во 2 группу были отнесены 46 больных с ХСН II ФК NYHA –,1%) мужчин и 28(60,9%) женщин, средний возраст составил 61,2±6,4 лет с ХСН II ФК NYHA. В 3 группу были включены 40 пациентов с ХСН III ФК NYHA – 21(52,5%) мужчина и 19(47,5%) женщин, средний возраст составил 63,3±4,2 лет. В 4 группу были отнесены 17 больных с ХСН IV ФК NYHA– 16(94,1%) мужчин и 1(5,9%) женщина, средний возраст составил 59,3±6,8 лет. Все больные наблюдались в терапевтических отделениях ГКБ №61 г. Москвы.
Как видно из таблицы 1, у пациентов 1-2 групп отмечалось более легкое течение ИБС с преобладанием стенокардии II ФК, незначительным числом перенесенных инфарктов миокарда. У 43-50% пациентов была диагностирована сопутствующая артериальная гипертензия II стадии, III-IV степени риска.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ХСН I-IV ФК NYHA.
Показатели | 1 группа(n=14) | 2 группа(n=46) | 3 группа(n=40) | 4 группа(n=17) |
Возраст | 59,3±8,3 | 61,2±6,4 | 63,3±4,2 | 59,3±6,8 |
Мужчины | 10 (71,4%) | 18 (39,1%) | 22 (55%) | 16 (94,1%) |
Женщины | 4 (28,6%) | 28 (60,9%) | 18 (45%) | 1 (5,9%) |
Стабильная стенокардия | ||||
II ФК | 14 (100%) | 38 (82,6%) | 6 (15%) | 1 (6%) |
III ФК | 8 (17,4%) | 32 (80%) | 6 (30%) | |
IV ФК | 2 (5%) | 11 (64%) | ||
Инфаркт миокарда в анамнезе | ||||
Один | 5 (11%) | 15 (38%) | 17 (100%) | |
Два | 5 (12,5%) | 11 (64,7%) | ||
Хроническая аневризма | 2 (4%) | 6 (35%) | ||
Артериальная гипертония | 7 (50%) | 20 (43%) | 25 (63%) | 5 (29%) |
Больные 3-4 групп характеризовались более тяжелым течением ИБС в виде стабильной стенокардии III-IV ФК, значительной долей пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в том числе с формированием хронических постинфарктных аневризм сердца у 35% больных 4 группы. 29-63% пациентов 3-4 групп страдали артериальной гипертензией II-III стадии, IV степени риска. В группу контроля включены 19 практически здоровых лиц мужского пола, среднего возраста 34,7±9,5 лет.
Методы обследования больных.
Всем больным, наряду с общеклиническим обследованием, проводилась бивентрикулярная равновесная радиовентрикулография (РРВГ) по общепринятой методике после введения пиротеха и 555МБк 99мТс (метка in vivo). Регистрация информация проводилась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма “Simens”, Германия), и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы “ада Голд+”». Исследование проводили в утренние часы в горизонтальном положении больного. Для определения основных характеристик систолической и диастолической функции левого и правого желудочков исследовались следующие показатели: фракция выброса, наполнение за 1/3 диастолы, выброс за 1/3 систолы, максимальная скорость изгнания, максимальная скорость наполнения, конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО), ударный объем (УО), а также выявлялись зоны а-, дис - и гипокинезии с графическим изображением сцинтиграмм.
Для изучения локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков была использована унифицированная 16-ти сегментарная модель сердца. Согласно этой модели 1 сегмент соответствует переднеперегородочной области, 2 и 3 сегменты – межжелудочковой перегородке, 4 – боковой стенке, 5 – верхушке, 6 – задней стенке каждого желудочка. Полученные величины фракции выброса отдельных сегментов оценивались следующим образом: сегменты с ФВ>50% рассматривались как нормокинетичные, с ФВ от 25% до 50% - как гипокинетичные, с ФВ<25% - как акинетичные, с ФВ = 0 или <0 – как дискинетичные.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере в программной оболочке Statistica v 6,0 с использованием современных статистических методов обработки информации. Цифровые результаты описывались с указанием средней по совокупности М ± стандартной ошибкой средней s. Сравнение полученных величин проводили с использованием критерия Стьюдента. Достоверным считали результат при вероятности ошибки p<0,05, что соответствовало критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.
Результаты и обсуждения.
Показатели РРВГ у больных 1 и 2 групп и группы контроля.
У больных с ХСН I-II ФК NYHA наблюдалась диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка при отсутствии нарушений его систолической функции. Показатели инотропной функции левого желудочка представлены в таблице 2, правого желудочка – в таблице 3. Как видно из таблицы 2, у больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA по сравнению со здоровыми лицами наблюдались достоверно более низкие значения наполнения за 1/3 диастолы и максимальной скорости наполнения левого желудочка (p<0,05). При этом, показатели ФВ, выброса за 1/3 систолы, максимальной скорости изгнания, а также КСО левого желудочка у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений, достоверно не отличаясь от показателей контрольной группы.
Таблица 2. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка больных ИБС с ХСН I и II ФК NYHA и контрольной группы.
Показатели | I ФК NYHA (n=14) | II ФК NYHA (n=48) | Контрольная группа (n=19) |
ЧСС уд/мин | 73,9±6,7 | 72±4,4 | 82,3±8 |
ФВ, % | 65,2±4,3 | 62,1±2,3 | 64,6±4,1 |
Нап. 1/3 д., %/с | 25,9±4,9 * | 24,9±2,1 # | 33,4±5 |
Изг. 1/3 с., %/с | 18,9±2,3 | 18,6±2,6 | 22,7±5,5 |
МСИ, %/с | 325±17,3 | 311±24 | 344±27 |
МСН, %/с | 271±30,5 * | 247±20,3 # | 325±37,8 |
КДО, мл | 115,8±25* | 121±7 # | 148,3±14,5 |
КСО, мл | 40,6±10 | 46,4±4 | 51,7±6,6 |
УО, мл | 74±7 * | 74±5 # | 96,5±12 |
Примечание: * - р<0,05 при сравнении I группы и группы контроля,
# - р<0,05 при сравнении II группы и группы контроля
При анализе инотропной функции правого желудочка у пациентов 1-2 групп достоверных отличий скоростных показателей диастолической и систолической функции от группы контроля получено не было, что видно из таблицы 3.
Таблица 3. Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка больных ИБС с ХСН I и II ФК NYHA и контрольной группы.
Показатели | I ФК NYHA (n=14) | II ФК NYHA (n=48) | Контрольная группа (n=19) |
ФВ, % | 55,1±7,6 | 51,6±3 | 48,8±3,8 |
Нап. 1/3 д., %/с | 17,8±3,7 | 19,7±2,2 | 19±0,3 |
Изг. 1/3 с., %/с | 17,9±6,5 | 15,7±1,8 | 17±3,7 |
МСИ, %/с | 326,8±44,8 | 274,6±22,5 | 275,6±37 |
МСН, %/с | 206±24 | 182,5±14,3 | 201±23 |
КДО, мл | 117,7±20 * | 126±10 # | 150,7±15,7 |
КСО, мл | 47,6±13,4 | 62,9±7,7 | 68,4±9,6 |
УО, мл | 68,6±16 | 63,1±4,8 | 65,1±8,3 |
Примечание: * - р<0,05 при сравнении I группы и группы контроля,
# - р<0,05 при сравнении II группы и группы контроля.
Однако, обращает внимание достоверное уменьшение у больных 1 и 2 групп по сравнению с нормой КДО, что свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в полости правого желудочка, является признаком повышения жесткости миокарда и рассматривается как начальное проявление диастолической дисфункции правого желудочка.
Таким образом, у больных ИБС и начальными стадиями ХСН выявлялась диастолическая дисфункция левого и правого желудочков.
Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у больных 1 и 2 групп.
При оценке сегментарной сократимости миокарда было выявлено, что у пациентов ХСН I ФК NYHA в 1-3 сегментах левого желудочка, соответствующих его переднеперегородочной и перегородочной областям до 89% сегментов являлись гипокинетичными. В то время как от 89% до 100% сегментов, составляющих свободную стенку левого желудочка, были представлены нормокинетичными зонами, что представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ХСН I ФК NYHA.
В правом желудочке нарушения локальной сократимости в перегородочной области были еще более выраженными. У 38% пациентов во 2-3 сегментах правого желудочка диагностировались зоны акинезии, у 38-50% - зоны гипокинезии и лишь 13-25% пациентов имели нормокинетичные сегменты. При этом у 100% пациентов нарушения сегментарной сократимости верхушки и свободной стенки правого желудочка отсутствовали, что представлено на рисунке 2.
Рисунок 2. Показатели локальной сократимости правого желудочка у больных ХСН I ФК NYHA.
Таким образом, у больных ХСН I ФК NYHA нарушения локальной сократимости в виде зон гипо - и акинезии, выявлялись по данным РРВГ в сегментах обоих желудочков, соответствующих межжелудочковой перегородке. Локальная дисфункция не оказывала влияния на состояние общей сократимости миокарда: показатели фракции выброса у больных ХСН I ФК NYHA находились в пределах нормальных значений, составляя 65,2±4,3% в левом и 55,1±7,6% в правом желудочке.
Рисунок 3. Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ХСН II ФК NYHA.
У пациентов ХСН II ФК NYHA нарушения локальной сократимости в обоих желудочках были более выраженными по сравнению с больными 1 группы. В 1-2 сегментах левого желудочка выявлялись зоны акинезии, количество которых достигало 19%. Зоны нормокинезии диагностировались у 4% больных, что представлено на рисунке 3.
В правом желудочке также наблюдалось прогрессирование явлений локальной дисфункции миокарда по сравнению с 1 группой, преимущественно за счет снижения сократительной функция сегментов межжелудочковой перегородки: увеличения до 68% доли акинетичных сегментов за счет уменьшения зон нормокинезии. Обращало внимание отсутствие зон нормокинезии в 3 сегменте правого желудочка, соответствующего межжелудочковой перегородке, что представлено на рисунке 4.
Рисунок 4. Показатели локальной сократимости правого желудочка у больных ХСН II ФК NYHA.
Таким образом, у больных II ФК NYHA наблюдались явления локальной дисфункции преимущественно переднеперегородочной области и межжелудочковой перегородки обоих желудочков, более выраженные по сравнению с больными ХСН I ФК NYHA. При этом нарушения сегментарной сократимости не привели к снижению общей кинетики миокарда обоих желудочков. Общая фракция выброса левого желудочка у больных II ФК NYHA составила 62,1±2,3%, правого - 51,6±3%.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствовали, что у больных ИБС и начальными стадиями ХСН при РРВГ на фоне диастолической дисфункции левого и правого желудочков определялась локальная дисфункция в виде гипо - и акинезии сегментов межжелудочковой перегородки, что не сопровождалось снижением общей фракции выброса обоих желудочков.
Взаимосвязь показателей диастолической функции и локальной сократимости левого и правого желудочков у пациентов 1-2 групп.
При проведении корреляционного анализа в обеих группах больных выявлена тесная взаимосвязь диастолических и систолических параметров и показателей локальной фракции выброса, как для левого, так и для правого желудочков.
У пациентов с ХСН I ФК NYHA была выявлена прямая сильная связь между показателями диастолической функции (наполнение за 1/3 диастолы, максимальная скорость наполнения) и фракцией выброса миокарда 4-6 сегментов левого желудочка, соответствующих свободной его стенке. Между объемными показателями (КДО, КСО, УО) и фракцией выброса 1-3 сегментов левого желудочка, соответствующих его перегородочной области, была выявлена обратная сильная и средней силы корреляционная зависимость.
Таким образом, поддержание удовлетворительной инотропной функции левого желудочка при наличии явлений его диастолической дисфункции, вероятно, осуществляется за счет миокарда его свободной стенки. Перегородочная область играет важную роль в поддержании нормальных размеров левого желудочка при начальных стадиях ХСН.
При оценке взаимосвязей правого желудочка у больных 1 группы выявлена обратная сильная корреляционная связь между показателями: наполнение за 1\3 диастолы и максимальная скорость наполнения правого желудочка и локальной фракции выброса 5-6 сегментов, соответствующих его задней и боковой стенке.
Вероятно, в условиях гипоксии проявляются компенсаторно-приспособительные способности правого желудочка, точнее миокарда его свободной стенки, описанные отечественными исследователями Т. Казанской и А. Фроловым (2000), благодаря чему поддерживается удовлетворительное состояние систолической функции правого желудочка в условиях диастолической дисфункции его миокарда. При этом нарушения сократимости межжелудочковой перегородки не оказывает влияния на общую сократимость.
У больных 2 группы корреляции показателей диастолической функции левого желудочка и локальной сократимости его сегментов выявлено не было. При этом, выявлена прямая средней силы корреляционная зависимость показателей общей и локальной фракции выброса всех сегментов левого желудочка. Также отмечено наличие достоверных взаимосвязей между локальной фракцией выброса 1-3 сегментов и систолическими показателями левого желудочка.
Таким образом, у больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA поддержание систолических показателей левого и правого желудочков в пределах нормальных значений обеспечивалось за счет миокарда его сводной стенки. Клинические проявления при начальных стадиях ХСН связаны с диастолической дисфункцией левого и правого желудочков, а также нарушением сократимости сегментов перегородочной области.
Показатели РРВГ у больных 3 и 4 групп.
У больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA было отмечено ухудшение всех исследуемых параметров систолической и диастолической функции миокарда левого и правого желудочков в виде снижения фракции выброса, замедления скоростей наполнения и изгнания, увеличения объемных показателей, что представлено в таблице 4. Указанные нарушения, по данным и соавт. (1994), (1995), E. Braunwald (1996), J. N. Cohn (1993) служат факторами неблагоприятного прогноза у больных с ХСН.
Таблица 4. Показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у пациентов ХСН III-IV ФК NYHA.
Показатели | III ФК NYHA (n=40) | IV ФК NYHA (n=17) | ||
ЛЖ | ПЖ | ЛЖ | ПЖ | |
ФВ, % | 43,2±6,3# | 38,4±4,8# | 15,1±4,1# | 25,9±6,8# |
Нап. 1/3 д, %/с | 18,4±3,4# | 11,6±2,1# | 5,1±1,5# | 13,9±3,2 |
Изг.1/3 с, %/с | 18,8±3,5# | 14,1±2,9 | 5,4±1,5# | 14,6±3,2 |
МСИ, %/с | 250±35,7# | 207±32,7# | 78±19,4# | 183,4±42,2 |
МСН, %/с | 208,7±31# | 152±20,5# | 76±17# | 159±40,2 |
КДО, мл | 195±32# | 184,7±25,2# | 387±60# | 214,8±47,8 |
КСО, мл | 118,6±4# | 190,6±25# | 357,5±61# | 187,5±44 |
УО, мл | 71±5# | 61,2±5,7 | 54±8 | 67,1±15,6 |
Примечания: # - р<0,05 при сравнении с предыдущей группой,
все показатели достоверно (p<0,05) отличаются от группы контроля
Прогрессирование ХСН у пациентов 3 группы определялось значительными нарушениями инотропной функции обоих желудочков. Отмечено достоверное ухудшение скоростных и объемных показателей диастолической и систолической функции левого и правого желудочков. У пациентов 4 группы нарушения инотропной функции обоих желудочков были еще более значительно выражены, что связано с более тяжелым течением ИБС, с развитием постинфарктного кардиосклероза и с формированием постинфарктной аневризмы. Таким образом, декомпенсация сердечной деятельности обусловлена как диастолической, так и систолической дисфункцией миокарда обоих желудочков. числе и с формированием постинфарктных аневризм. остинфарктным кардиосклерозом. пациентов данной группы. При этом диастолические и систолические показатели правого желудочка у больных ХСН IV ФК NYHA, были выше соответствующих параметров левого желудочка.
Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у больных 3 и 4 групп.
У больных ИБС и ХСН III ФК NYHA, среди которых%) пациентов перенесли инфаркт миокарда, зоны с нарушенной локальной сократимостью диагностировались во всех сегментах левого желудочка. Зоны гипо - и акинезии преобладали в сегментах, относящихся к межжелудочковой перегородке. Одновременно с этим наблюдалось ухудшение инотропной функции свободной стенки левого желудочка с появлением участков дискинезии в верхушечной области и задней стенке, что представлено на рисунке 5.
Рисунок 5. Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ХСН III ФК NYHA.
Значительные нарушения локальной сократимости левого желудочка в виде зон дискинезии и увеличением зон гипо - и акинезии сопровождались нарушениями его глобальной сократимости со снижением фракции выброса до 43,2±6,3%. При изучении состояния инотропной функции правого желудочка обращало на себя внимание появление зон дискинезии во 2-3 сегментах, что представлено на рисунке 6.
Рисунок 6. Показатели локальной сократимости правого желудочка у больных ХСН III ФК NYHA.
Соотношение между сегментами с нормальной и нарушенной локальной сократимостью в правом желудочке больных ИБС и ХСН III ФК NYHA не отличалось от II ФК NYHA. При этом общая фракция выброса правого желудочка в этой группе больных была достоверно снижена до 38,4±4,8% (р<0,05).
Дискинезия сегментов межжелудочковой перегородки, описанная как эффект Бернхейма, и представляющая ее парадоксальное движение в систолу, может свидетельствовать о повышении давления в правом желудочке и наличии легочной гипертензии.
Прогрессирование ХСН происходит на фоне значительных нарушений сегментарной сократимости левого желудочка, затрагивающих как перегородочную область, так и свободную его стенку. Причиной этого наряду с прогрессированием ремоделирования сердца является увеличение числа больных, перенесших инфаркт миокарда.
Все больные 4 группы имели в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда, в том числе с развитием постинфарктных аневризм у 35%, и ХСН IV ФК NYHA. По данным РРВГ среди них существенно увеличилась доля пациентов с акинезией, как перегородочной области (93%), так и свободной стенки левого желудочка, что представлено на рисунке 7
Рисунок 7. Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ХСН IV ФК NYHA.
Увеличилось количество больных с дискинезией сегментов задней стенки до 11% и верхушки – до 15%, отмечено появление зон дискинезии в перегородочной области, что соответствовало увеличению количества больных с постинфарктными аневризмами.
У больных ХСН IV ФК NYHA не было диагностировано нормокинезии перегородочной области и боковой стенки левого желудочка. Одновременно с этим, количество пациентов с нормокинезией верхушки уменьшилось до 15%, с нормокинезией задней стенки - до 51%, что соответствовало выраженному снижению общей фракции выброса левого желудочка до 15,1±4,1%.
Нарушения сегментарной сократимости правого желудочка в 4 группе были выражены не так значительно, как левого. Чаще наблюдались пациенты с нарушениями насосной функции свободной стенки правого желудочка, особенно его задней стенки, где количество больных с акинезией увеличилось до 15%, с гипокинезией - до 30%, дискинезией – до 15%. В перегородочных сегментах правого желудочка увеличилось количество зон дискинезии, что представлено на рисунке 8. Наряду с явлениями локальной дисфункции правого желудочка у больных IV ФК NYHA наблюдалось значительной нарушение общей сократимости миокарда со снижением фракции выброса до 25,9±6,8%.
Рисунок 8. Показатели локальной сократимости правого желудочка у больных ХСН IV ФК NYHA.
В целом, у большинства пациентов III-IV ФК NYHA свободная стенка правого желудочка сохраняла удовлетворительные показатели сократимости в отличие от свободной стенки левого желудочка, где были выявлены значительные нарушения насосной функции. Вероятно, в связи с этим общая фракция выброса правого желудочка, как и другие параметры систолической и диастолической функции миокарда, у пациентов 4 группы превышают показатели левого желудочка. В межжелудочковой перегородке, напротив, увеличилось количество сегментов с нарушенной локальной сократимостью, в первую очередь за счет зон дискинезии, вероятно, вследствие прогрессивно возрастающей легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка.
Взаимосвязь показателей диастолической функции и параметров локальной сократимости у пациентов 3-4 групп.
Изучение коэффициентов корреляции в группах больных с ХСН III-IV ФК NYHA позволило более четко представить взаимосвязь показателей инотропной функции и локальной фракции выброса отдельных сегментов левого и правого желудочков.
У пациентов 3 группы было отмечено наличие достоверных взаимосвязей между локальной фракцией выброса 2-5 сегментов и скоростными и объемными показателями левого желудочка. Таким образом, уменьшение общей фракции выброса, снижение скоростей изгнания и наполнения, а также выраженная дилатация левого желудочка коррелирует с нарушением локальной сократимости большинства сегментов левого желудочка, что является отражением ремоделирования миокарда.
При изучении взаимосвязей в правом желудочке у больных 3 группы выявлено наличие прямой корреляции между скоростными показателями и локальной фракцией выброса 1-4 сегментов, соответствующих перегородочной области и верхушке правого желудочка.
При корреляционном анализе между показателями инотропной функции и локальной сократимости левого желудочка у больных 4 группы не было выявлено достоверно значимых коэффициентов. Возможно, полученные данные есть результат недостаточно большой и статистически неоднородной выборки. В правом желудочке у больных 4 группы выявлялась обратная зависимость между параметрами инотропной функции и показателями локальной фракции выброса 4-6 сегментов, соответствующих свободной стенке правого желудочка. Удовлетворительное состояние свободной стенки правого желудочка не оказывает значительного влияния на его инотропную функцию в целом. Выраженная дисфункция межжелудочковой перегородки и влияние левого желудочка приводят к прогрессирующему нарушению систолической и диастолической функции миокарда правого желудочка.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления у больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA обусловлены диастолической дисфункцией левого и правого желудочков, что проявляется снижением наполнения за 1/3 диастолы, максимальной скорости наполнения, КДО при нормальных показателях систолической функции левого и правого желудочков. У пациентов ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA наблюдалось прогрессирование диастолической дисфункции, в виде дальнейшего снижения скоростных и увеличения объемных показателей левого и правого желудочков с выраженным ухудшением показателей систолической функции обоих желудочков.
2. Диастолическая дисфункция обоих желудочков у больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA сочеталась с нарушением локальной сократимости преимущественно верхней и средней трети межжелудочковой перегородки. В левом желудочке наблюдалось большое количество зон гипокинезии до 77-87% и незначительное количество зон акинезии – 2-19%, в правом желудочке – до 13-55% зон гипокинезии и до 38-68% зон акинезии.
3. При проведении корреляционного анализа параметров больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA была выявлена прямая сильная и средней силы связь между показателями диастолической функции и локальной фракцией выброса сегментов свободной стенки левого желудочка и отрицательная средней силы связь между показателями диастолической функции и локальной фракцией выброса сегментов свободной стенки правого желудочка.
4. Прогрессирование нарушений диастолической функции обоих желудочков у больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA было взаимосвязано с выраженной локальной дисфункцией. В левом желудочке увеличилось количество зон акинезз в межжелудочковой перегородке до 58-93%, в свободной стенке до 24-81%, с появлением зон дискинезии до 11-15%. В правом желудочке до 54-65% сегментов межжелудочковой перегородки были представлены зонами акинезии, при этом свободная стенка сохраняла удовлетворительное состояние сократимости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления диастолической дисфункции левого и правого желудочков и диагностики начальных стадий ХСН всем больным ИБС рекомендовано проводить равновесную радиовентрикулографию.
2. Для выявления локальной дисфункции миокарда межжелудочковой перегородки и диагностики начальных стадий ХСН всем больным с ИБС рекомендуется проведение равновесной радиовентрикулографии.
3. Использование равновесной радиовентрикулографии рекомендуется пациентам с ИБС для качественного и количественного подтверждения процесса прогрессирования ХСН.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Влияние острой лекарственной пробы с нитроглицерином на общую и локальную сократимость у больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью// Клиническая фармакология и терапия,- 2005,-№5, с.35-38.
2. , , Шевелева локальной сократимости миокарда у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности// Российский национальный конгресс кардиологов. Сборник тезисов конгресса. М., 18-20 октября 2005, с.74.
3. , , Фомина межжелудочковой перегородки в патогенезе развития хронической сердечной недостаточности// XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов конгресса. М., 3-7 апреля 2006, с.99.
4. , , Киняшева дисфункция левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца и начальными стадиями хронической сердечной недостаточностью// Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2006,-№7, с.14-16.
5. , , Киняшева диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца в процессе прогрессирования хрсонической сердечной недостаточности// Кардиоваскулярная терапия и профилактика,-2006,- №7, с. 17-20.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
Изг 1/3 с – изгнание за 1/3 систолы
КДО – конечный диастолический объем
КСО – конечный систолический объем
ЛЖ – левый желудочек
МСИ – максимальная скорость изгнания
МСН – максимальная скорость наполнения
Нап 1/3 д – наполнение за 1/3 диастолы
ПЖ – правый желудочек
РРВГ – равновесная радивентрикулография
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
