Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по ТП ОМС

Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов

по медицинской помощи по ТП ОМС

При применении тарифов по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ленинградской области следует руководствоваться нормативными документами по ОМС и «Перечнем медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ленинградской области, имеющих право использовать соответствующие части Сборников тарифов по базовой и сверх базовой программе ОМС на 2013 год». Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам, действующим на дату окончания лечения пациента.

Некоторые тарифы возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание одного из родителей», «Пребывание в отделении реанимации». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов.

1. Стационарная помощь

При оплате стационарной медицинской помощи применяются следующие способы оплаты:

- по законченному случаю лечения в круглосуточном стационаре (далее - ЗС),

- по клинико-статистической группе (далее – КСГ).

1.1. Стационарная помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях

Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре определяется следующим образом:

Т ЗС + Σ К реанимаций х Т реанимаций +

+ Σ К род. х Т род. =

= Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре (1)

где:

Т ЗС – Тариф ЗС определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Тарифы ЗС определяются:

- по стоимости законченного случая при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

- по формуле: «Количество к/дней х Тариф 1 к/дня» – при сроке лечения менее минимальной границы законченного случая.

- по стоимости ЗС при сроке лечения свыше или равному минимальной границы ЗС до среднего срока.

При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:

- для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;

- для принимающего отделения: день перевода и день выписки считается одним койко-днем.

Некоторые тарифы ЗС возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание в отделении реанимации», «Пребывание одного из родителей» «Сборника тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов.

К реанимаций – количество проведенных календарных к/дней в отделении общей больничной реанимации по наименованию тарифа из раздела «Пребывание в отделении реанимации». При определении количества к/дней следует руководствоваться вышеуказанными нормами, в том числе, количество к/дней в реанимации не должно превышать общее количество к/дней пребывания больного в медицинском учреждении и должно соответствовать фактическому количеству к/дней пребывания больного в отделении общей больничной реанимации, подтверждаться соответствующими записями в медицинской документации. День поступления (перевода) в отделение общей больничной реанимации и день перевода на профильное отделение (выписки) считается как один к/д пребывания в общей больничной реанимации.

Т реанимаций – стоимость 1 реанимации из раздела «Пребывание в отделении реанимации»;

Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей».

Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в круглосуточном стационаре определяется следующим образом:

Т КСГ + Σ К реанимаций х Т реанимаций +

+Σ К род. х Т род. =

= Стоимость КСГ (2)

где:

Т ЗС – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ» Сборника тарифов. При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

Тариф КСГ определяется:

- по стоимости КСГ при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

- по стоимости КСГ - при сроке лечения свыше или равному минимальной границе КСГ до среднего срока,

- по формуле: «Количество к/дней х Тариф 1 к/дня» – при сроке лечения менее минимальной границы КСГ.

- для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;

- для принимающего отделения: день перевода и день выписки считается одним койко-днем.

Некоторые тарифы КСГ возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание в отделении реанимации», «Пребывание одного из родителей» «Сборника тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов.

Т реанимаций – стоимость 1 реанимации из раздела «Пребывание в отделении реанимации»;

Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей».

1.2. Стационарная помощь в областных медицинских организациях.

Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре определяется следующим образом:

Т ЗС + Σ К род. Х Т род.

= Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре (4)

где:

Т ЗС – Тариф ЗС определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тарифы ЗС определяются:

- по стоимости КСГ при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

- по стоимости ЗС при сроке лечения свыше или равному минимальной границы ЗС до среднего срока.

- для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;

- для принимающего отделения: день перевода и день выписки считается одним койко-днем.

К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка. Количество койко-дней определяется следующим образом: день поступления родителя, день выписки (убытия) родителя считается как один койко-день.

Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей».

Т КСГ + Σ К род. х Т род. =

= Стоимость КСГ в стационаре (6)

где:

Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ определяется:

- по стоимости КСГ при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

- по стоимости КСГ - при сроке лечения свыше или равному минимальной границы КСГ),

- для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;

- для принимающего отделения: день перевода и день выписки считается одним койко-днем.

Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей».

1.3. Прочие условия в стационарах всех медицинских организаций

При постановке в ходе лечения и обследования (при проведении дифференциальной диагностики) пациента, госпитализированного с диагнозом, подлежащим оплате через систему ОМС, окончательного диагноза заболевания, не входящего в Территориальную программу ОМС (социально значимые заболевания), случай считается законченным по факту постановки окончательного диагноза с учетом 1 дня, необходимого для перевода пациента в другое ЛПУ, либо на «бюджетную» койку. Законченный случай подлежит оплате из средств ОМС по профилю отделения, на которое первоначально был госпитализирован пациент. В реестре законченный случай кодируется по кодам МКБ-Х, соответствующим профилю отделения: “Другие болезни…”, “Другие нарушения…”.

В случае госпитализации больного по экстренным показаниям, возможно временное размещение в отделении не по профилю заболевания, в случае отсутствия койко-места в профильном отделении. Указанный случай лечения оформляется по профилю профильного отделения, без оформления перевода и оплачивается по тарифу профильного отделения.

В день госпитализации больного в круглосуточный стационар и в день выписки из круглосуточного стационара возможно оказание медицинской помощи врачами поликлиники.

При оказании медицинской помощи детям до достижения ими возраста 4-х лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний, отмеченными в истории болезни лечащим врачом, предусматриваются расходы за пребывание одного из родителей ребенка (законного представителя).

Стоимость расходов по проведению операций включена в стоимость койко-дня.

При нахождении в стационаре пациенту по показаниям может выполняться КТ, МРТ, коронарография, гемодиализ. Указанные лечебно-диагностические процедуры оплачиваются отдельно, в т. ч. при нахождении на лечении в одной медицинской организации, а проведении в другой медицинской организации. Порядок оплаты определен в разделе 4 «Оплата отдельных лечебно-диагностических процедур (гемодиализ, КТ, МРТ, коронарография)».

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь.

При оплате амбулаторно-поликлинической помощи следует руководствоваться разделением помощи на 3 группы в соответствии с постановлением Правительства РФ № 000 от 01.01.2001 года, что будет отражено в соответствующем разделе Сборника тарифов.

1 группа – Неотложная помощь (Раздел сборника тарифов «Неотложная помощь»). Единица измерения – посещения. По данной группе применяется следующий способ оплаты:

- по посещениям

- по клинико-статистической группе (далее – КСГ).

2 группа – Профилактическая помощь (Раздел сборника тарифов «Профилактическая помощь»). Единица измерения – посещения. По данной группе применяется следующий способ оплаты:

- по посещениям

- по клинико-статистической группе (далее – КСГ).

3 группа – Обращения по поводу заболевания (Раздел сборника тарифов «Обращения по поводу заболевания»). Единица измерения – обращения. По данной группе применяется следующий способ оплаты:

- по обращениям - законченный случай лечения в поликлинике

- по клинико-статистической группе (далее – КСГ)

- по УЕТ в стоматологии.

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях и областных

Раздел «Неотложная помощь»

Стоимость случая лечения по посещениям в амбулаторно – поликлинических условиях определяется следующим образом:

Т i пос. = Стоимость случая лечения по посещению (7)

где:

Т i пос – Тариф определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Неотложная помощь" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в амбулаторно – поликлинических условиях определяется следующим образом:

Т КСГ = Стоимость КСГ (8)

где:

Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ». При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь. Неотложная помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

2.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях и областных

Раздел «Профилактическая помощь»

Т i пос.. = Стоимость случая лечения по посещению (9)

где:

Т i пос – Тариф определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Профилактическая помощь" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Т КСГ = Стоимость КСГ (10)

где:

Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Профилактическая помощь" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ». При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

2.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях и областных

Раздел «Обращения по поводу заболвания»

Стоимость случая по обращению по поводу заболевания в амбулаторно – поликлинических условиях определяется следующим образом (по случаям, за исключением стоматологии):

Т i обращ. = Стоимость случая по обращению - законченный случай лечения в поликлинике (11)

где:

Т i обращ – Тариф определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Обращения по поводу заболевания" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Т КСГ = Стоимость КСГ (12)

где:

Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Обращения по поводу заболевания" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ». При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь. Обращения по поводу заболевания» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

Стоимость случая по обращению по поводу заболевания в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТах) определяется следующим образом:

Т УЕТ х ΣК УЕТ = Стоимость лечения по УЕТам (8)

где:

К УЕТ – количество выполненных УЕТ по одному случаю оказания МП выполненному по одной специальности медицинского персонала из раздела "Диагностика, лечение, профилактика".

К УЕТ - определяется в соответствии с «Классификатором стоимости медицинской помощи в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТах) по видам базовой программы ОМС ЛО на 2013 год», в соответствии с профилем оказанной медицинской помощи.

Т УЕТ – Тариф УЕТ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика" (часть 1, часть 2) по специальностям медицинского персонала. Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

2.4. Прочие условия в амбулаторно-поликлинических условиях

Стоимость расходов по проведению операций включена в стоимость посещения и обращения.

3. Дневные стационары

3.1. Дневные стационары в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях.

При оплате медицинской помощи в условиях дневных стационаров применяются следующие способы оплаты:

- по законченному случаю лечения в дневном стационаре больничного учреждения (далее - ЗСДБ),

- по законченному случаю лечения в дневном стационаре АПУ (далее - ЗСДА),

- по законченному случаю лечения в стационаре на дому (далее - ЗСДД),

- по клинико-статистической группе (далее – КСГ).

Профиль оказания МП и профиль наименования тарифа определяются по специальности медицинского персонала (лечащего врача или исполняющего его обязанности среднего медицинского работника).

Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре больничного учреждения определяется следующим образом:

Т ЗСДБ = Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре

больничного учреждения (ЗСДБ) (13)

Указанный способ оплаты может использоваться только по графе «Подгруппа планирования по профилю медицинской помощи» с пометкой «СДП».

Т ЗСДБ – Тариф ЗСДБ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 1» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы ЗСДБ имеют пометку «СДП»

Тариф ЗСДБ определяется:

- по стоимости ЗСДБ - при сроке лечения от и более 80% среднего срока (минимальная граница ЗС),

- по формуле: «Количество пациенто-дней х Тариф 1 пациенто-дня» – при сроке лечения менее 80% среднего срока.

При определении количества пациенто-дней (срока лечения) при любом режиме работы день поступления пациента в стационар дневного пребывания и день выписки считаются за два пациенто-дня, при условии выполнения в эти дни полного объема диагностических и лечебных мероприятий.

Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре АПУ определяется следующим образом:

Т ЗСДА = Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре АПУ (ЗСДА) (14)

Указанный способ оплаты может использоваться только по графе «Подгруппа планирования по профилю медицинской помощи» с пометкой «ДСП».

Т ЗСДА – Тариф ЗСДА определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 1» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы по профилю имеют пометку «ДСП 5» или «ДСП 6» или «ДСП 10».

Тариф с пометкой «ДСП 5» используется медицинскими организациями и обособленными структурными подразделениями при утвержденном приказом по учреждению режиме работы дневного стационара поликлиники - 5 дней.

Т ЗСДА - определяется по формуле: « Количество пациенто-дней Х Тариф 1 пациенто-дня», но не более 5 пациенто-дней.

Тариф с пометкой «ДСП 6» используется медицинскими организациями и обособленными структурными подразделениями при утвержденном приказом по учреждению режиме работы дневного стационара поликлиники - 6 дней.

Т ЗСДА - определяется по формуле: « Количество пациенто-дней Х Тариф 1 пациенто-дня», но не более 6 пациенто-дней.

Тариф с пометкой «ДСП 10» используется медицинскими организациями и обособленными структурными подразделениями при утвержденном приказом по учреждению режиме работы дневного стационара поликлиники - 10 дней (в том числе в выходные дни).

Тариф ЗСДА с пометкой «ДСП 10» определяется:

- по стоимости ЗСДА – при сроке лечения от и более 80% среднего срока (минимальная граница ЗС),

- по формуле: «Количество пациенто-дней Х Тариф 1 пациенто-дня» - при сроке лечения менее 80 % среднего срока.

Стоимость законченного случая лечения в стационаре на дому определяется следующим образом:

Т ЗСДД = Стоимость законченного случая лечения в стационаре на дому (ЗСДД) (15)

Указанный способ оплаты может использоваться только по графе «Подгруппа планирования по профилю медицинской помощи» с пометкой «на дому».

Т ЗСДД – Тариф ЗСДД определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 1» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы по профилю имеют пометку «СД».

Тариф ЗСДД с пометкой «СД» определяется:

- по стоимости ЗСДД - при сроке лечения от и более 80% среднего срока (минимальная граница ЗС),

- по формуле: «Количество пациенто-дней х Тариф 1 пациенто-дня» – при сроке лечения менее 80% среднего срока.

При определении количества пациенто-дней (срока лечения) при любом режиме работы день поступления пациента в стационар на дому и день выписки считаются за два пациенто-дня, при условии выполнения в эти дни полного объема диагностических и лечебных мероприятий.

Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) рассчитывается аналогично стоимости законченного случая, в зависимости от типа дневного стационара.

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ» Сборника тарифов. При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

3.2 Дневные стационары в областных медицинских организациях.

При оплате случая применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) в условиях дневных стационаров применяются следующие способы оплаты:

- по законченному случаю лечения в дневном стационаре больничного учреждения (далее - ЗСДБ),

- по законченному случаю лечения в дневном стационаре АПУ (далее - ЗСДА),

Т ЗСДБ = Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре

больничного учреждения (ЗСДБ) (16)

Т ЗСДБ – Тариф ЗСДБ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 2» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы ЗСДБ имеют пометку «СДП»

Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре АПУ определяется следующим образом:

Т ЗСДА. = Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре АПУ (ЗСДА) (17)

Т ЗСДА – Тариф ЗСДА определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 2» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы ЗСДА имеют пометку «ДСП».

Отбор, обследование пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ЭКО осуществляется в соответствии с Условиями применения вспомогательных репродуктивных технологий, включая лекарственное обеспечение (приложение 2 к Территориальной программе).

Этап проведения ЭКО осуществляется в медицинских организациях, которым решение Комиссии по разработке территориальной программы определены задания по проведению ЭКО в условиях дневного стационара (как в дневном стационаре больничного учреждения, так и в дневном стационаре АПУ – далее дневной стационар).

В соответствии с решением врачебной комиссии по окончании этапа обследования для определения показаний на ЭКО пациенту выдается «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» по форме № 000/у-04, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития .

ЭКО проводится в условиях ДСП.

Тариф имеет пометку «ДСП» и «СДП».

В дневном стационаре медицинской организации, осуществляющей проведение ЭКО, на пациентов заводится медицинская карта стационарного больного по форме № 000/у.

Средний срок лечения при проведении ЭКО в условиях дневного стационара 18 пациенто-дней.

В ходе лечения пациентам предоставляется «больничный отпуск», который оформляется этапным эпикризом. По завершению больничного отпуска лечащим врачом в медицинской карте стационарного больного оформляется запись о продолжении лечения.

Расчет проведенных пациентом в дневном стационаре пациенто–дней осуществляется с учетом следующего: день поступления (в т. ч. из «больничного отпуска»), день выписки (в т. ч. ухода « в больничный отпуск») считать как два дня. Средний срок лечения в дневном стационаре не включает дни проведенные пациентом в «больничном отпуске».

По окончании лечения оформляется выписной эпикриз.

Минимальная граница равна среднему сроку законченного случая. Оплата осуществляется по факту проведения ЭКО в полном объеме за 18 пациенто-дней.

3.3 Прочие условия в условиях дневного стационара

Стоимость расходов по проведению операций включена в стоимость пациенто-дня.

4. Оплата отдельных лечебно-диагностических процедур (гемодиализ, КТ, МРТ, коронарография) в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях и областных ЛПУ

При оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях применяются следующие способы оплаты:

- за лечебно-диагностическую процедуру (далее – ЛДП)

Стоимость лечебно-диагностической процедуры - гемодиализа определяется следующим образом:

К сеансов х Т ЛДП = Стоимость лечебно-диагностической процедуры (18)

где:

К сеансов – количество сеансов определяется по количеству проведенных сеансов в течение календарного месяца отдельно по условиям оказания МП – амбулаторно или стационарно.

Т ЛДП – Тариф ЛДП определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Отдельные лечебно-диагностической процедуры в амбулаторно-поликлинических условиях – гемодиализ», «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Отдельные лечебно-диагностической процедуры в стационарных условиях – гемодиализ» из соответствующего раздела по условиям предоставления – амбулаторно или стационарно. Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденной решением комиссии по подготовке ТП ОМС подгруппой планирования («гемодиализ») по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Застрахованные граждане, получающие процедуру (сеансы) стационарного и (или) амбулаторного гемодиализа, обеспечиваются:

- медикаментами необходимыми для проведения сеансов гемодиализа,

- питанием, при амбулаторным диализе в отделении диализа (включено в стоимость сеанса), при стационарном диализе в профильном отделении (включено в стоимость койко-дня).

Стоимость лечебно-диагностической процедуры КТ / МРТ определяется следующим образом:

Σ К i процедур х Т i процедур + Т описания =

= Стоимость лечебно-диагностической процедуры КТ/МРТ (19)

где:

К i процедур – количество процедур определяется по количеству проведенных рентгенологических услуг по одному коду (i-тому) согласно Приказу от 27 декабря 2011 г. N 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» по условиям оказания МП – амбулаторно или стационарно.

Т i процедур – Тариф по коду процедуры определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в амбулаторно-поликлинических условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2.», «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в стационарных условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2.» из соответствующего раздела по профилю рентгенология по подгруппам планирования с пометкой КТ, МРТ.

Т описания - Тариф описания определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в амбулаторно-поликлинических условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2.», «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в стационарных условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2.» из соответствующего раздела по условиям предоставления – амбулаторно или стационарно по профилю рентгенология по подгруппам планирования с пометкой КТ описание, ЯМРТ описание.

Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Исследование состоит из нескольких рентгенологических процедур и одного описания.

При этом может быть несколько процедур как по одному коду, так и по разным.

При проведении рентгенологических процедур по направлениям амбулаторно-поликлинического учреждения, КТ, МРТ проводится в амбулаторных условиях и используется «Сборник тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в амбулаторно-поликлинических условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2». При нахождении больного в стационаре и проведении ему в этот период КТ, МРТ по направлению стационарного подразделения, как медицинской организации, имеющей в своем составе оборудование КТ, МРТ, так и медицинской организации не имеющей такого оборудования, осуществляется КТ, МРТ в стационарных условиях и используется «Сборник тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в стационарных условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2».

При отсутствии в «Сборнике тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в амбулаторно-поликлинических условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2.», «Сборнике тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в стационарных условиях – исследования КТ, МРТ. Часть 1. Часть 2.»: кода наименования процедуры КТ - применяется код услуги А06.30.003 «Проведение КТ исследований», при отсутствии кода наименования процедуры МРТ – применяется код услуги А06.30.003.001 «проведение рентгенологических исследований».

Стоимость лечебно-диагностической процедуры - коронарографии определяется следующим образом:

Т коронарография = Стоимость лечебно-диагностической процедуры (20)

где:

Т коронарография – Тариф исследования определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год по отдельным лечебно-диагностическим процедурам в стационарных условиях – коронарография. Часть 2». Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования (коронарография) по профилю МП (кардиология). Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

5. Скорая медицинская помощь

При оплате скорой медицинской помощи применяются следующие способы оплаты:

- по подушевому нормативу финансирования;

- по вызову скорой помощи (код оплаты - 15 - стандарт скорой медицинской помощи).

5.1. Оплата скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования

Стоимость оказания скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования определяется ежемесячно в сумме на медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение скорой медицинской помощи отдельно по каждой страховой медицинской организации следующим способом:

Т ежемесячный подушевой норматив х К застрахованных. =

=Стоимость по подушевому нормативу финансирования (21)

К застрахованных - количество среднемесячных застрахованных соответствующей страховой медицинской организацией, которая определяется:

(К застрахованных на 1 число месяца + К застрахованных на последнее число i – ого месяца) / 2

Т ежемесячный подушевой норматив – ежемесячный подушевой норматив на 1 застрахованного («подушевой норматив финансирования») определяется для каждой медицинской организации индивидуально, учитывает среднемесячную численность прикрепленного населения на соответствующий месяц и утверждается в установленном порядке в соответствии с методикой расчета подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, утвержденной Приложением № 57 к Протоколу № 8 от 07.12.12 г.

В оплату по подушевому нормативу включены все случаи оказания медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам с полисами Ленинградской области, как в случае оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, так и в случае медицинской эвакуации.

5.2. Оплата скорой медицинской помощи по стоимости вызова

Оплата скорой медицинской помощи по вызову применяется в случае оказания скорой медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам других субъектов Российской Федерации.

Стоимость определяется:

Т i. = Стоимость по вызову скорой помощи – стандарт скорой медицинской помощи (22)

где:

Т i – тариф одного вызова по виду бригады скорой помощи в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Скорая медицинская помощь (с 01.01.2013-31.08.2013)», «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Скорая медицинская помощь (с 01.09.2013 – 31.12.2013)».

Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с решением комиссии по подготовке ТП ОМС, утвержденными подгруппами планирования (ФБ1, ФБ2, ВБ1, ВБ2) по профилю МП (скорая медицинская помощь). Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

При этом если одному застрахованному выполнено несколько выездов в день, то оплата осуществляется по каждому выезду при условии отражения каждого выезда в “Журнале записи вызовов скорой медицинской помощи” формы № 000/у и заполнения файла данных в соответствии с требованиями приказа ФФОМС №79 от 01.01.2001.

Оплата осуществляется как в случае оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, так и в случае медицинской эвакуации.

Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по ТП ОМС

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы