Диагностика и коррекция статических деформаций позвоночника у детей

На правах рукописи

Диагностика и коррекция статических деформаций

позвоночника у детей

14.00.22 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии

имени Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится «___» ________________2008 года

в_____ часов на заседании диссертационного совета Д208.040.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Москва, ул. Трубецкая, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени Моск5ва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____»_____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность исследования:

Деформации позвоночника – один из сложнейших разделов травматологии и ортопедии. Требуется высокий профессионализм и наличие практического опыта для выбора эффективного лечения, методов коррекции в зависимости от типа и вида деформации, возраста пациента, потенциала роста и наличия сопутствующих изменений в организме. Статические деформации позвоночника формируются в результате взаимодействия факторов, нарушающих вертикальное положение позвоночника и приспособительных реакций, направленных на сохранение вертикальной позы. По данным различных исследователей, нарушения осанки у детей выявляются в 55-70%, сколиоз - в 3,9-21,0%, кифоз - в 1,2-3,7% случаев [Rube W., Hemmer W., 1962, 1981, 1984, 1992, Абальмасова. Е. А. 1997, 2000, Nency H. Miller, 2002, , 2004]. В среднем, статические деформации позвоночника выявляются у 25% детей и подростков.

Распространенность нарушений костно-мышечной системы и их высокая социальная значимость определяют необходимость поиска эффективных методов диагностики и коррекции статических деформаций позвоночника у детей.

Развитие стойких деформаций позвоночника нередко сопровождается уменьшением экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снижением жизненной емкости легких, нарушением микроциркуляции крови, что может привести к серьезным функциональным проблемам [ 1984, 2005]. Не выявленные своевременно деформации позвоночника, проявляются у взрослых в виде тяжелых нарушений опорно-двигательного аппарата.

У детей и подростков с нарушением функции опорно-двигательного аппарата снижена адаптация к физическим нагрузкам, мышцы утрачивают способность удерживать туловище в положении сидя и стоя, удерживать определенную позу.

Диагностика статических деформаций позвоночника остается проблемной в части раннего выявления патологии и оценки степени её выраженности, что обусловлено отсутствием единой методики у специалистов и субъективностью оценки получаемых данных. В литературе встречаются различные интерпретации, как самого понятия «осанка», так и видов нарушений осанки, нет четкого разграничения терминов: «нарушение осанки», «структуральный сколиоз» и «начальная стадия сколиоза». Многими авторами используется разный методологический подход к оценке нарушений осанки и искривления позвоночника, что усложняет разработку эффективных методик лечения. Вместе с тем, без четкого разделения на структурные и неструктурные виды патологии невозможно подобрать оптимальное лечение и прогнозировать развития деформации.

Консервативная терапия детей с деформациями позвоночника является комплексной, многокомпонентной и многоэтапной. Большое значение для решения этой задачи имеет методика оценки результатов лечения, которая должна быть объективной и малоинвазивной. С начала 70-х годов появились работы зарубежных авторов по использованию оптико-топографических методов обследования формы поверхности тела для раннего выявления и мониторинга деформаций позвоночника. В последние годы появились исследования отечественных ученых об использовании топографического метода для диагностики деформаций позвоночника у детей. Одни авторы (, , 1994, 1997, 2002) использовали метод оптической топографии, другие (, 2003, , 2004) фотометрической топографии.

Все это говорит о сложности проблемы. Поздняя диагностика снижает эффективность применяемых методов лечения. Поэтому исследование, посвященное разработке комплексной программы диагностики и рациональной коррекции нарушений опорно-двигательной системы у детей со статическими деформациями позвоночника, является весьма актуальной задачей.

Цель исследования:

Целью исследования является повышение эффективности консервативной коррекции деформаций позвоночника у детей на основе выработанного алгоритма диагностики.

Задачи исследования:

1.  Разработать алгоритм диагностики функционального статуса и структурных нарушений при статических деформациях позвоночника у детей.

2.  Провести углубленное комплексное обследование детей с выявленными структурными и функциональными деформациями позвоночника.

3.  Определить методы и режимы эффективного комплексного лечения с учетом функционального статуса и типа деформации позвоночника.

Материалы и методы исследования:

С целью выявления деформаций позвоночника обследованы 2919 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет. Девочек было 1%), мальчиков - 1%).

У 148 обследованных (77 девочек и 71 мальчика) с различными статическими деформациями позвоночника (дефекты осанки, сколиоз, кифоз) проведено углубленное обследование по разработанному алгоритму.

В работе использовались следующие методы исследования: клинические, функциональные, топографическая фотометрия, компьютерная подометрия, многоканальная электромиография, рентгенография.

Полученные данные подвергались статистическому анализу.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Разработанный алгоритм диагностики позволяет повысить качество диагностики и контроль за эффективностью лечения.

2.  Метод топографической фотометрии с маркировкой костных структур является объективным неинвазивным методом обследования позвоночника и может широко использоваться для контроля эффективности консервативного лечения деформаций позвоночника у детей.

3.  Деформации позвоночника на ранних стадиях развития с преобладанием функциональных нарушений легче поддаются консервативной коррекции.

Научная новизна:

Впервые применен в клинической практике разработанный алгоритм диагностики анатомо-функционального статуса опорно-двигательного аппарата у детей для выявления статических деформаций позвоночника, включающий функциональные, клинические, топографические и лучевые методы исследования.

Для количественной оценки степени деформации позвоночника применен метод топографической фотограмметрии с маркировкой костных структур с использованием комплекса аппаратно-программного бесконтактного фотостереовидеоанализа, разработанного в научно-производственном объединении «Огонёк» (Москва), что позволило усовершенствовать методику выявления статических деформаций позвоночника на ранних стадиях развития.

Впервые для оценки эффективности консервативной коррекции статических деформаций позвоночника у детей применен комплекс функциональных тестов в сочетании с топографической фотометрией.

Разделение на структурные и неструктурные виды деформации позвоночника позволяет подобрать оптимальную консервативную терапию, использовать наиболее эффективные режимы реабилитации для обеспечения стойкой коррекции статических деформаций позвоночника.

Практическая ценность:

Проведенные исследования на основе современных компьютерных технологий улучшили диагностику статических деформаций позвоночника у детей, увеличили возможность выявления данной патологии на ранних стадиях развития, что позволяет подбирать дифференцированное и обоснованное лечение, а также проводить динамическое наблюдение за детьми в группе риска по развитию сколиозов и кифозов.

Разработанная программа комплексного обследования детей со статическими деформациями позвоночника позволила снизить частоту рентгенологического обследования и оценить эффективность лечебных мероприятий.

Применение методов функционального биоуправления по программе позволило повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий при занятиях лечебной гимнастикой, обеспечить индивидуальный режим тренировки, повысить статическую выносливость мышц и провести коррекцию дисбаланса мышечно-связочного комплекса.

Примененение метода топографической фотограмметрии по программе «Кифосколиозометрия» для оценки состояния позвоночника в трех плоскостях с нанесением маркировки на костные ориентиры спины позволило увеличить точность исследования. Отсутствие лучевой нагрузки на организм ребенка дает возможность применять этот метод как для скрининг-диагностики деформаций позвоночника, так и для контроля проводимого лечения в детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

Анализ структуры деформаций позвоночника на большой группе пациентов и сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата с распределением по полу, возрасту и типу нарушений помогут практикующим ортопедам, педиатрам, врачам общей практики выделить группы риска для динамического наблюдения.

Публикации материалов исследования:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе тезисы в сборниках научно-практических конференций, три статьи в центральных журналах. Получены три свидетельства на рационализаторские предложения по усовершенствованию диагностики деформаций позвоночника.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 18 диаграммами и 11 таблицами. Указатель литературы включает 220 источников, представленных в равной мере отечественными и зарубежными авторами. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Опубликованные в отечественной и зарубежной литературе данные свидетельствуют о том, что до сих пор не существует унифицированной терминологии.

Физиологическая оценка осанки рассматривается как определенный навык, «привычная поза», т. е. определённая система мышечных условных рефлексов, обеспечивающих положение тела в условиях статики и при движениях, как определённый двигательный динамический стереотип, который закладывается в период грудного возраста и продолжает формироваться в течение индивидуального развития и воспитания.

Термин «сколиоз» употребляется как в отношении функциональных изгибов позвоночника во фронтальной плоскости («функциональный сколиоз», «сколиотическая осанка», «анталгический сколиоз»), так и в отношении прогрессирующего заболевания, приводящего к сложной, тяжелой деформации позвоночника («сколиотическая болезнь», «структуральный сколиоз»).

Термин «круглая спина» употребляется как в отношении патологической осанки, так и при определении фиксированной деформации позвоночника в сагиттальной плоскости («юношеский кифоз»). В клинической практике используются разные способы определения степени искривления. В большинстве работ встречаются описания отдельных методов лечения, но нет четких критериев объективной оценки эффективности комплекса консервативной терапии.

Таким образом, анализ литературы, посвященный методам диагностики и лечения нарушений осанки и деформаций позвоночника у детей и подростков определил необходимость разработки алгоритма диагностики статических деформаций позвоночника, который позволяет оценить функциональный статус пациентов и степень структурных нарушений, а также определить методы и режимы эффективного консервативного лечения.

Представленный в работе клинический материал включает больных, которые наблюдались и лечились в детском санатории № 15 Ю. Москвы в период с 2004 по 2008 гг. За данный период проведено клиническое обследование 2919 пациентов в возрасте от 4 до 15 лет, средний возраст 10,1 ±3,2 с целью выявления статических деформаций позвоночника. Девочек было 1,9%), мальчиков – 1,1%). Результаты обследования показали, что заболевания костно-мышечной системы у детей выходят на одно из первых мест, а наиболее часто встречающейся патологией является нарушение осанки (47,8 – 52,4%), причем отмечается отчетливая тенденция к увеличению распространенности этой патологии у детей и подростков, в том числе и структурных деформаций позвоночника (12,8 – 13,5%). С учетом выявленной патологии проводилось клинико-функциональное комплексное обследование пациентов в условиях специализированного детского санатория №15 Ю. Москвы. Часть исследований проведены в поликлинике ФГУ Центрального Научно-Исследовательского Института Травматологии и Ортопедии имени .

В результате клинического обследования выявлено: у 36,5% - отсутствие отклонений или нормальная осанка; у 50,2% - различные виды нарушений осанки во фронтальной или сагиттальной плоскости; у 13,2% - структурные деформации позвоночника (сколиоз, кифоз, кифосколиоз). В целом, статические деформации позвоночника чаще встречаются у девочек – всего 1001 ребенок (в 66% случаев), у мальчиков эта патология наблюдается реже – всего у 851 ребенка (в 60% случаев).

Все пациенты с деформациями позвоночника были обследованы на предмет выявления сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата, данные проанализированы в половозрастных группах: 4-6 лет, 7-9 лет, 10-12 лет и 13-15 лет.

Деформации грудной клетки были выявлены у 44 детей со статическими деформациями позвоночника, что составляет 29,7%. Отмечается отчетливая тенденция увеличения данной патологии по мере роста ребенка. Так в возрастной группе 4-6 лет деформации грудной клетки встречаются в 20,8%, а у детей 13-14 лет деформации грудной клетки встречаются уже в 30,5%. У детей с нарушениями осанки чаще всего встречается воронкообразная деформация грудной клетки, реже килевидная и смешанная. Плоскостопие выявлено в 22,2%. Следует отметить, что у мальчиков деформация стоп встречается чаще, чем у девочек и также имеет тенденцию к росту с возрастом ребенка от 16,6% в группе детей 4-6 лет до 36,1% в группе детей 13-15 лет. Чаще всего у детей с деформациями позвоночника встречается продольное плоскостопие.

Укорочение нижних конечностей у пациентов с деформациями позвоночника нами выявлено у 12 детей, что составило 8,1% , соотношение встречаемости данной патологии у мальчиков и девочек существенно не отличается и составляет соответственно 8,9% и 7,4% .Во всех возрастных группах количество случаев данной патологии примерно одинаково и составляет от 6,2% до 9,7%.

Вальгусная и варусная деформация голеней у детей с деформациями позвоночника нами диагностирована у 11 детей, что составляет 7,4% случаев. Следует отметить, что у детей младшей возрастной группы данная патология встречается значительно чаще, чем у детей старших возрастных групп. Врожденные аномалии развития пальцев кистей и стоп диспластического характера выявлены в 5,4% случаев. Таким образом, анализ данных сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата у детей с различными видами статических деформаций позвоночника выявляет тесную взаимосвязь всех элементов опорно-двигательной системы организма ребенка и необходимость комплексного обследования.

С учетом типа статической деформации позвоночника были сформированы исследуемые группы, куда вошли 148 детей в возрасте от 4-х до 15 лет (77 девочек и 71 мальчик), которым проведено углубленное обследование по разработанному алгоритму и комплексное консервативное лечение. Разделение на исследуемые группы проводили методом случайной выборки по типу деформаций позвоночника и программе проводимого консервативного лечения.

По результатам проведенного углубленного обследования 148 пациентов были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 76 пациентов (37 мальчиков и 39 девочек), которые получали комплексное лечение по предложенной нами методике, включающей массаж, ЛФК, занятия в кабинете БОС по ЭМГ, тренажерном зале, бассейне и физиотерапевтические процедуры. В контрольную группу вошли 72 пациента (девочек было 38, мальчиков 34), которые получали стандартное лечение, включающее массаж, ЛФК, физиотерапию.

Пациенты основной группы были распределены на две подгруппы – с функциональными деформациями позвоночника - подгруппа 1а, куда вошли 43 пациента (21 мальчик и 22 девочки) и со структурными деформациями позвоночника – подгруппа 2а, куда вошли 33 пациента (16 мальчиков и 17 девочек). В контрольную подгруппу 1б вошли 47 пациентов (21 мальчик и 26 девочек) с функциональными нарушениями позвоночника, в контрольную подгруппу 2б вошли 25 пациентов (13 мальчиков и 12 девочек) со структурными деформациями позвоночника.

В подгруппе 1а функциональные деформации позвоночника выявлены во всех возрастных группах детей, чаще у детей младшего школьного возраста (средний возраст 6,5 ± 3,2 года). Ассиметричная осанка в 1,6 раза выявлена у более старших девочек (средний возраст 10,2 ± 4,1 года), в отличие от мальчиков (средний возраст 8,5 ± 3,2). Сутулая спина в 1,4 раза чаще выявлена у мальчиков, причем средний возраст с таким типом нарушения осанки составил 7,3 ± 2,1. Кругло-вогнутая спина выявлена одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков (средний возраст 12 ± 2,1 года и 11 ± 2,6 года).

Среди структурных деформаций позвоночника в подгруппе 2а сколиоз выявлен у девочек в 1,6 раза чаще, чем у мальчиков, средний возраст соответственно составил 9,2 ± 2,6 года и 10,1 ± 3,8 года. Юношеский кифоз выявлен у 7 мальчиков, средний возраст пациентов составил 14,1 ± 1,1 года. Кифосколиоз выявлен у двух девочек в возрасте 12 и 14 лет. Большинство пациентов было со сколиозами грудного (9 больных) и грудопоясничного (7 больных) отделов позвоночника. Преобладающий вид искривления правосторонний, большинство пациентов со сколиозом I степени – 17 больных, II степень выявлена у 5 больных, сколиоз III степени выявлен у 2 больных.

В контрольной подгруппе 1б (47 больных) выявлены следующие виды нарушений осанки: ассиметричный тип – у 11 больных, сутулость – у 23 больных, кругло-вогнутая спина – у 13 больных. Средний возраст больных составил 7,2 ± 4,2 года.

В контрольной подгруппе 2б (25 пациентаов) сколиоз различной локализации выявлен у 20 больных (из них 11 девочек и 9 мальчиков), юношеский кифоз у 3 мальчиков, средний возраст 13,5 ±1,4 лет, кифосколиоз выявлен у 1 мальчика в возрасте 13 лет и 1 девочки в возрасте 15 лет. Подвижность позвоночника в пределах возрастной нормы у большинства больных (21), ограничение подвижности позвоночника выявлено у 12 пациентов. Сколиоз I степени выявлен у 14 больных, II степени – у 5, III степени – у 1 больного. Большинство деформаций относятся к грудным (8 больных) и грудопоясничным (7 больных) сколиозам.

Для оценки эффективности комплекса тех или иных лечебных мероприятий использовались клинические, функциональные и лучевые методы исследования, которые проводились до и после лечения по разработанному алгоритму, полученные данные подвергались статистическому анализу.

При углубленном обследовании больных учитывали данные анамнеза, наследственные факторы, параметры топографической фотограмметрии, рентгенологического обследования, вид и степень деформации позвоночника, грудной клетки, тонус мышц спины, их силовую выносливость, тонус мышц брюшного пресса, жизненную емкость легких, экскурсию грудной клетки, подвижность позвоночника. Дополнительно проводили компьютерную подометрию стоп и многоканальную миографию паравертебральных мышц.

Фотограмметрическая топография проводилась на аппаратно – программном комплексе научно производственного объединения «Огонёк» (Москва) до и после лечения с целью детализации нарушений опорно-двигательного аппарата. Регистрация изображения дорсальной поверхности туловища, после маркировки костных структур, осуществлялась посредством двух фотокамер в положении пациента стоя. Методика основана на математическом расчете трехмерных координат маркированных объектов, полученных с 2-х снимков при синхронном фотографировании, моделировании изображений модели позвоночного столба в 3D формате и изображения проекций линий (остистых отростков, линии, соединяющей нижние углы лопаток, и линии, соединяющей метки проекций задних, верхних подвздошных остей) в 3-х плоскостях, которая позволяла получать заключение о типе имеющихся нарушений. Повторное исследование проводилось после курса лечения через 3-6 месяцев и в динамике для коррекции курса лечения.

Компьютерная подометрия стоп проводилась для выявления деформаций и нарушений статокинематики стоп в постуральном и динамическом режиме. Повторное исследование проводилось после курса лечения. Оценка производилась по форме отпечатка стоп, разнице цвета на подограмме для коррекции этих нарушений в программе комплексного лечения.

Поверхностную электромиографию проводили для исследования состояния нервно-мышечной системы. Для этих целей мы использовали компьютеризированный аппаратно-програмный комплекс многоканальной электромиографии системы ConAn Отечественного производства. Регистрация биоэлектрической активности проводилась с паравертебральных мышц в покое и при попытке напряжения. При помощи этого метода сравнивали биоэлектрическую активность мышц при нарушениях осанки, а также разницу биопотенциалов на стороне выпуклости и вогнутости при структурных деформациях.

Рентгенография позвоночника проводилась по общепринятой методике для подтверждения статических деформаций позвоночника.

При составлении программы комплексного лечения учитывали следующие принципы: сочетание формирования основных двигательных стереотипов (ходьба, хваты, координация, равновесие, восстановление локомоторных функций) в соответствии с возрастными периодами развития ребенка с рациональным режимом нагрузки, комплексное использование средств функциональной реабилитации с учетом механизма их терапевтического воздействия и патогенетической направленности, дифференцированный выбор элементов лечебной гимнастики для различных возрастных групп, постепенная адаптация к физической нагрузке, последовательная коррекция функциональных нарушений.

Комплекс лечения у пациентов основных подгрупп (1а и 2а) включал массаж, лечебную гимнастику, специальные упражнения на мячах большого диаметра, занятия на компьютерном миотренажере БОС по ЭМГ, лечебное плавание и гидромаасаж, физиотерапию, а также занятия с психологом. Пациенты контрольных подгрупп (1б и 2б) получали стандартный курс лечения: массаж, ЛФК, физиотерапию. Всем пациентам проводилось комплексное лечение на щадяще – тренирующем и тренирующем режимах реабилитации, повторный курс комплексного лечения проводился через 3-6 месяцев для закрепления полученных результатов и профилактики прогрессирования структурных деформаций. У части больных, при прохождении повторных курсов лечения оценены отдаленные результаты лечения через 1 - 5 лет.

В комплексном лечении детей с нарушениями осанки использовали приемы лечебной гимнастики, формирующей навыки физиологической осанки, укрепляющей мышечный корсет позвоночника, связочно-мышечный аппарат суставов позвоночника, голеней, стоп, обеспечивающей коррекцию функции сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, костно-мышечной систем, коррекцию функции вестибулярного аппарата и локомоторные функции. В комплекс общекоррегирующей общеразвивающей лечебной гимнастики для коррекции нарушенного двигательного стереотипа мы включали упражнения с мячами большого диаметра. В комплекс индивидуальных занятий ЛФК включали специальные упражнения на коррекцию данного конкретного вида дефекта осанки. Процедуры комплексной лечебной гимнастики проводили малогрупповым и групповым методами 5 раз в неделю продолжительностьюмин. в зависимости от возрастной группы, курс лечения 15-20 процедур. Диагностическим тестом эффективности терапии служили показатели силовой выносливости мышц (СВМ) спины и живота (СМЖ), динамика показателей подвижности позвоночника и экскурсии грудной клетки. Результаты этих тестов являются основным показанием к выбору двигательного и ортопедического режима.

В начале курса лечебной гимнастики назначали щадящий режим с параметрами СВМ от 15 секунд (для живота) до 25 секунд (для спины) в течение 2 недель с выполнением процедур 5 раз в неделю. На щадящее-тренирующий режим переходили после тестирования СВМ, определения жизненной емкости легких. Тренирующий режим включали в комплексную лечебную гимнастику при повторных курсах лечения через 6 месяцев для коррекции осанки, стабилизации сколиотической и кифотической деформации и создания хорошего мышечного корсета в сочетании с механотерапией и гидротерапией. При сколиозе и кифозе в курс гимнастики включали индивидуальные занятия с коррегирующими упражнениями в зависимости от вида деформации. Для пациентов с ассиметричной осанкой также включали коррегирующие упражнения и укладки.

Комплекс лечебной гимнастики на щадящее-тренирующем режиме реабилитации включал следующие задачи: дальнейшее формирование правильной осанки, активную коррекцию деформации позвоночника, увеличение подвижности позвоночника, выработка общей и силовой выносливости мышц туловища, коррекция деформации.

В процессе коррекции подвижности суставов позвоночника на щадящем режиме использовали мячи большого диаметра (от 45см до 75см) с неровной поверхностью, слабонакаченные, что увеличивало горизонтальную поверхность мяча, соприкасавшуюся с телом ребенка. Это позволяло проводить релаксацию мышечных групп с одновременным растяжением мышц верхних и нижних конечностей, отделов позвоночника, тазобедренных суставов. В комплекс специальной гимнастики включали чередование упражнений на растяжение для разных групп мышц. Продолжительность одного растягивания не превышала 2сек. - 5сек. в зависимости от возраста и массы тела ребенка. После выполнения каждого растяжения делали паузу на расслабление. После упражнений на общее расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей выполняли упражнения на растяжение мышц грудо-поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Массаж проводился по классической методике. Массаж проводился с целью повышения общего тонуса организма, нормализации функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепления мышц туловища и создания мышечного корсета. Областью воздействия являлись спина, шейно-воротниковая зона, передняя брюшная стенка. Дополнительно проводился массаж нижних конечностей и стоп. Использовали приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию.

При кифотической осанке укрепляли тонус мышц межлопаточной области. При массаже передней поверхности грудной клетки прорабатывали межреберные мышцы, большие и малые грудные мышцы, использовали поглаживание и разминание. При массаже трапецевидных мышц, мышц поднимающих лопатку, ромбовидных мышц на задней поверхности грудной клетки использовали растирание и разминание.

При лордотической осанке массаж был направлен на снижение тонуса мышц поясничной области. При массаже квадратной мышцы поясницы использовали приемы поглаживания. Использовали приемы для повышения тонуса мышц разгибателей бедра и мышц брюшного пресса. При массаже прямых мышц живота использовали приемы разминания и вибрации.

При ассиметричной осанке применяли симметричную методику массажа с целью повышения тонуса ослабленных и снижения – напряженных мышечных групп. При значительном снижении силы и выносливости мышц сначала применяли недифференцированную методику массажа, впоследствии переходили к дифференцированному воздействию.

При сколиозе I-II степени применяли асимметричную методику массажа с целью повышения ослабленных мышц и снижения тонуса напряженных мышц, а также для улучшения трофики тканей, в сочетании с коррегирующими укладками. Продолжительность массажа составляла 20-30 минут ежедневно. Курс лечения составлял 10-15 сеансов.

Всем детям в комплекс лечения включали лечебное плавание в бассейне, которое обеспечивало разгрузку позвоночника. Процедура лечебного плавания строилась по общепринятой схеме: вводная, основная, заключительная части. Включали также упражнения с использованием досок и мячей. Занятия проводились не реже 3-х раз в неделю в бассейне при температуре воды 28°C, общей продолжительностью занятий 40-45 мин. Детям младшего возраста применяли гидромассажные ванны и подводный массаж. Процедуры проводили по 10-15 мин. Через день, температура воды 32-36° C, курс лечения составлял 10-15 сеансов.

С целью улучшения трофики тканей, увеличения силы мышц спины и общего оздоровления детей использовали методы физиотерапевтического воздействия: электоростимуляцию мышц с помощью аппарата «Амплипульс-5», магнитотерапию аппаратом «Полюс-2». Электростимуляция была направлена на укрепление мышц спины и стабилизацию результата коррекции нарушений осанки, усиления кровообращения и обменных процессов в позвоночнике, предупреждения атрофии. Проводилась симметричная электростимуляция паравертебральных мышц, процедуры назначали через день, время процедуры составляло 10-15 минут, на курс лечения составлял 10-12 процедур. Магнитотерапию проводили детям младшего возраста для улучшения кровообращения и трофики тканей. Процедуры назначали через день продолжительностью 10-15 минут, на курс лечения составлял 8-10 процедур.

В комплексе реабилитационных мероприятий, наряду с ЛФК, массажем, лечебным плаванием и физиотерапией, нами применен метод функционального биоуправления. Для коррекции осанки и начальных стадий сколиоза мы применяли методику укрепления мышечного корсета и обучения ребенка правильному выполнению упражнений тренировки мышц по выбранному сигналу обратной связи.

До начала занятий методом БОС по ЭМГ всем детям проводили начальное тестирование показателей. Нагрузку во время занятий определяли индивидуально, составляли план тренировки с указанием времени работы и отдыха на каждую группу мышц, порога чувствительности, количества повторений и времени сеанса, что отражали в истории болезни и карте занятий в кабинете БОС.

Сеансы с использованием биологической обратной связи проводили детям дошкольного возраста на аппаратах «Митон-03» и «Миотоник», детям младшего школьного возраста на комплексе «Био-Битман» с игровой приставкой «Soni playstaishen», детям среднего и старшего школьного возраста на компьютерной программе «Миотренажер». Использование нескольких приборов и программ позволяло разнообразить проводимую терапию. На первом этапе проводили занятия на комплексе БОС по ЭМГ. Процедуру проводили в пороговом режиме с сигналами обратной связи. Уровень чувствительности аппарата «Митон-03» в соответствии с сократительной способностью мышцы и составлял в среднем 5-7 единиц.

Датчики для регистрации ЭМГ при тренировке мышц спины накладывали паравертебрально на уровне VIII грудного позвонка на один сегмент ниже угла лопатки справа и слева. Датчики для регистрации ЭМГ при тренировке мышц живота устанавливали на прямые мышцы живота в эпигастральной области симметрично слева и справа. В фазе работы ребенок выполнял напряжение мышц спины, при этом световой сигнал смещался в межпороговый интервал, что сопровождалось звуковым сигналом или игровой ситуацией на приставке. При работе на компьютерном комплексе «Миотренажер» в режиме работы 1 при правильно выполненном движении, график ЭМГ в фазе напряжения находился в пороговом корридоре, что также сопровождалось звуковым сигналом обратной связи, в фазе расслабления менялся звуковой сигнал и на экране появлялись слайды. Сеансы БОС по ЭМГ проводили ежедневно или через день, продолжительностью сеансов 20-30 мин. Курс лечения составлял 20-30 занятий.

Все пациенты проходили курс психо-эмоциональной коррекции, который включал групповые и индивидуальные занятия, а также сеансы в сенсорной комнате. Курс занятий составлял 7-10-12 занятий в зависимости от психо-эмоционального состояния ребенка и результатов тестирования.

После курса консервативной коррекции пациентам проводили повторное обследование по алгоритму и оценивали эффективность лечения по показателям фукнкциональных тестов и параметрам топографической фотометрии. Помимо динамики показателей подвижности позвоночника, жизненной емкости легких, экскурсии грудной клетки, параметров топографической фотометрии отмечали уменьшение таких клинических проявлений как быстрая утомляемость, боли в спине в положении стоя и сидя, улучшение психо-эмоционального статуса и вегето-сосудистых реакций.

Дифференцированное применение методов консервативного лечения с рациональным режимом нагрузки в зависимости от вида статодинамических нарушений, позволили добиться последовательной стойкой коррекции функциональных нарушений при деформациях позвоночника у детей.

После курса проведенного комплексного лечения было отмечено повышение показателей статической выносливости мышц спины как в основной, так и в контрольной группе. Исходные данные статической выносливости мышц спины в подгруппах 1а, 1б, 2а и 2б были достаточно низкие.

В основной группе 1а до лечения показатели статической выносливости мышц спины составляли 103,4 ± 13,2 сек. В контрольной подгруппе 1б до лечения они составляли 101,9 ± 19,7 сек. В основной подгруппе 2а со структурными деформациями позвоночника исходные данные статической выносливости мышц спины были ниже, чем у пациентов с нарушениями осанки и составляли в среднем 87,7 ± 14,7 сек. В контрольной подгруппе 2б исходные показатели статической выносливости мышц спины составляли 86,2 ± 15,2 сек.

После проведенного курса лечения отмечалось значительное повышение показателей статической выносливости мышц спины как в основных, так и в контрольных подгруппах с достоверностью p < 0,05. В основной подгруппе 1а они составили 128,2 ± 6,7 сек., в контрольной подгруппе 1б они составили 113,5 ± 9,9 сек.

В подгруппах со структурными деформациями позвоночника динамика показателей статической выносливости мышц спины была несколько ниже, чем в подгруппах с функциональными деформациями. В основной подгруппе 2а они составили 104,2 ± 8,9 сек., а в контрольной подгруппе 2б они составили 95,3 ± 13,6 сек. При сравнении средних показателей статической выносливости мышц спины между основной и контрольной группами было получено различие с достоверностью p < 0,05.

Исходные средние данные статической выносливости мышц живота во всех подгруппах были ниже возрастной нормы. Так в основной подгруппе 1а у детей с нарушениями осанки они составляли 77,3 ± 4,4 сек. В контрольной подгруппе 1б они составляли 74,2 ± 4.8 сек. В подгруппе 2а у детей со структурными деформациями позвоночника показатели силовой выносливости мышц живота были достаточно низкие и составляли 69,4 ± 8,9 сек. А в контрольной подгруппе 2б они составляли 59,1 ± 6,9 сек., что в два раза ниже возрастной нормы.

После повторного обследования, проведенного после курса комплексного лечения получена положительная динамика показателей статической выносливости мышц живота в основных подгруппах: от 77,3 ± 4,4 сек. до 119,2 ± 1,7 сек. у детей с нарушениями осанки и от 69,4 ± 8,9 сек. до 89,8 ± 2,5 сек. у детей со структурными деформациями позвоночника. Нужно отметить, что в основной подгруппе 2а у детей со структурными деформациями позвоночника повышение показателей статической выносливости мышц живота было незначительным и составило 20,4 сек. В контрольной подгруппе 1б (нарушения осанки) отмечено также повышение показателей статической выносливости мышц живота от 74,2 ± 4,8 сек. до 106,2 ± 4,1 сек. Эти показатели после проведенного курса лечения достигли возрастной нормы. В контрольной подгруппе 2б у детей со структурными деформациями позвоночника показатели статической выносливости мышц живота составили всего 76,6 ± 3 сек. При сравнении средних показателей статической выносливости мышц живота между основной и контрольной подгруппами было зафиксировано различие с достоверностью P = 0,05. Разница между основной и контрольной подгруппами 1а и 1б составила 13,3 сек., а между подгруппами 2а и 2б она составила 12,9 сек.

Таким образом, увеличение показателей статической выносливости мышц спины и живота в основных подгруппах у детей с различными видами статических деформаций позвоночника обусловлено применением эффективной физической нагрузки, дифференцированного комплексного лечения с использованием метода биологической обратной связи.

После проведенного курса консервативной коррекции функциональных нарушений у детей с деформациями позвоночника отмечается статистически достоверный прирост показателей подвижности позвоночника (P < 0,05).

До лечения средние показатели подвижности позвоночника в основной подгруппе 1а составляли 6,4 ± 0,8 см. В контрольной подгруппе 1б они составляли 6,1 ± 0,8 см. В основной подгруппе 2а показатели подвижности позвоночника до лечения составляли 6,6 ± 0,8 см. В контрольной подгруппе 2б они составляли 6,3 ± 0,7 см. При сравнении средних исходных показателей подвижности позвоночника между основной и контрольной подгруппами не было зафиксировано достоверных различий (P > 0,05). После проведенного курса комплексного лечения отмечалось повышение показателей подвижности позвоночника как в основной, так и в контрольной группах с достоверностью P < 0,05.Показатели подвижности позвоночника после лечения составили в подгруппе 1а (функциональные деформации) 8,5 ± 1,1 см. В контрольной подгруппе 1б

( функциональные деформации) они составили 7,7 ± 0,9 см.

При сравнении средних показателей между основной и контрольной группами было зафиксировано различие с достоверностью P < 0,05, что связано с использованием в основной группе специальных упражнений на растяжение мышц грудо-поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

После проведенного курса лечения показатели подвижности позвоночника в основной группе составили: в подгруппе 1а 8,5 ± 1,1 см., в подгруппе 2а 8,5 ± 0,8 см. В контрольной группе после курса лечения получены следующие показатели подвижности позвоночника: в подгруппе 1б 7,7 ± 0,9 см, в подгруппе 2б 7,1 ± 0,9 см.

Достоверного прироста показателей подвижности позвоночника в группах с нарушениями осанки и начальными стадиями структурных деформаций позвоночника не выявлено (P > 0,05).

После лечения была получена положительная динамика экскурсии грудной клетки (P < 0,05). Однако, при сравнении средних показателей в подгруппах 1а и 1б данные оказались выше у пациентов с нарушениями осанки получавших комплексное лечение (P < 0,05). В подгруппах 2а и 2б у детей со структурными деформациями позвоночника этой разницы не наблюдается (P > 0,05). Это объясняется более стойкими нарушениями функций опорно-двигательного и мышечно-связочного аппарата вследствие развившихся структурных изменений, а также нарушений нервно-мышечной регуляции.

До лечения экскурсия грудной клетки у пациентов с нарушениями осанки основной подгруппы 1а составляла 3,5 ± 0,4 см. У пациентов контрольной подгруппы 1б с аналогичной патологией она составляла 3,1 ± 0,3 см.

У пациентов, имеющих структурные деформации позвоночника основной подгруппы 2а экскурсия грудной клетки до лечения составляла 2,9 ± 0,3 см. В контрольной подгруппе 2б она составляла 3,2 ± 0,2 см.

После курса проведенного лечения у пациентов с нарушениями осанки были получены следующие показатели экскурсии грудной клетки: в основной подгруппе 1а они составили 4,3 ± 0,5 см, в контрольной подгруппе 1б они составили 3,5 ± 0,5 см.

У пациентов со структурными деформациями позвоночника после проведенного курса лечения получены следующие показатели: в основной подгруппе 2а они составили 3,7 ± 0,4 см, в контрольной подгруппе 2б они составили 3,6 ± 0,2 см.

При анализе показателей экскурсии грудной клетки между основными и контрольными подгруппами отмечается более выраженный прирост показателей в основной подгруппе с функциональными статическими деформациями позвоночника 1а на 0,8 см

Более высокие показатели функции внешнего дыхания в основной группе по сравнению с контрольной группой можно связать с использованием занятий на выработку диафрагмально-релаксационного типа дыхания в комплексной программе реабилитации детей с деформациями позвоночника, в результате которых происходит увеличение компенсаторных возможностей дыхательной и сердечнососудистой систем при взаимодействии их с костно-мышечной системой организма ребенка.

При анализе показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до и после лечения в основной и контрольной группах была отмечена положительная динамика (P < 0,05).

Показатели жизненной емкости легких у пациентов с нарушениями осанки в основной подгруппе 1а до лечения составляли 3,2 ± 0,1 л, в контрольной подгруппе 1б с аналогичной патологией они составляли 3,1 ± 0,2 л.

После лечения показатели жизненной емкости легких в основной подгруппе 1а у пациентов с нарушениями осанки составили 3,8 ± 0,1 л, в контрольной подгруппе 1б они составили 3,3 ± 0,8 л.

У пациентов со структурными статическими деформациями позвоночника показатели жизненной емкости легких до лечения в основной подгруппе 2а составляли 2,7 ± 0,3 л, в контрольной подгруппе 2б они составляли 2,5 ± 0,2 л. После лечения у пациентов со структурными статическими деформациями позвоночника в основной подгруппе 2а показатели жизненной емкости легких увеличились и составили 2,9 ± 0,2 л, а в контрольной группе 2б они составили 2,7 ± 0,3 л.

При анализе данных топографической фотограмметрии по программе «Кифосколиозометрия» до и после курса лечения выявлена динамика улучшения показателей отклонений позвоночника от средней оси в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Нужно отметить, что для получения достоверных показателей кифосколиозометрии необходимо очень точно соблюдать методику обследования больного с маркировкой костных структур и ориентиров спины.

После курса лечения получено достоверное улучшение основных показателей топографической фотометрии после курса консервативной коррекции. Это объясняется нормализацией установки пояса верхних конечностей, укреплением мышечного корсета.

Величина высоты кифоза у пациентов с деформациями позвоночника (дефекты осанки) составила до лечения 29,8мм ± 2,8мм, после лечения отмечается уменьшение величины кифоза до 26,5мм ± 2,0мм. Глубина поясничного лордоза до лечения составила 26,2мм ± 2,1мм, после лечения - 25,1мм ± 2,2мм. Разница высоты расположения лопаток до лечения составила 7,7мм ± 3,2мм, а после лечения отмечается значительное уменьшение данного показателя до 5,6мм ± 2,1мм.

Боковое отклонение позвоночника в грудном отделе у больных с нарушениями осанки до лечения составило 4,5мм ± 1,5мм. После проведенного курса лечения отмечается положительная динамика и уменьшение данного показателя до 3,0мм ± 1,3мм.

Боковое отклонение позвоночника в поясничном отделе у больных с нарушениями осанки до лечения составило 4,1мм ± 2,0мм. После проведенного курса лечения оно составило 3,2мм ± 2,1мм.

Максимальная положительная динамика параметров топографической фотометрии после лечения отмечается при оценке состояния грудного отдела позвоночника.

Прогноз лечения при функциональных статических деформациях благоприятный. Отдаленные результаты изучены у%) пациентов с нарушениями осанки: у 6 детей наступила стойкая коррекция осанки, у 10 отмечалось улучшение клинических и топографических показателей, у 14 пациентов отмечено незначительное ухудшение, у 3 больных произошел переход дефекта осанки в структурный вид деформации позвоночника.

Наиболее стойкие результаты коррекции деформации позвоночника получены в подгруппе 1а у пациентов с функциональным характером деформации, анализ в отдаленные сроки позволяет с уверенностью говорить о высокой эффективности консервативного лечения в этой группе.

У больных со сколиотической деформацией позвоночника отмечается достоверное улучшение основных показателей топографической фотометрии после курса консервативной коррекции.

Разница высоты расположения лопаток до лечения составила 5,9мм ± 1,8мм, а после лечения она составила 4,6мм ± 1,2мм. Боковое отклонение позвоночника в грудном отделе у больных со сколиозом до лечения составило 4,8мм ± 1,0мм. После проведенного курса лечения отмечается положительная динамика и уменьшение данного показателя до 3,0мм ± 0,8мм. Боковое отклонение позвоночника в поясничном отделе у больных со сколиозом до лечения составило 2,5мм ± 2,2мм. После проведенного курса лечения оно составило 2,3мм ± 2,0мм. Перекос таза у больных со сколиозом до лечения составил 2,3мм ± 1,2мм, а после лечения - 2,0мм ± 1,2мм.

Отдаленные результаты изучены у%) пациентов со сколиотической деформацией позвоночника: у 5 больных отмечалась стабилизация процесса, у 2- прогрессирование деформации, у 6 - улучшение клинической картины, топографических показателей и отсутствие жалоб.

Наиболее стойкие результаты коррекции деформации позвоночника получены в подгруппе 1а у пациентов с функциональным характером деформации, анализ в отдаленные сроки позволяет с уверенностью говорить о высокой эффективности консервативного лечения в этой группе. Достаточно высокая информативность топографической фотометрии может широко использоваться при контроле эффективности лечения статических деформаций позвоночника, её применение позволяет корригировать курс лечения, не подвергая организм ребенка лучевой нагрузке.

Таким образом, результаты оказались лучше при лечении пациентов со статическими деформациями позвоночника еще на ранних стадиях функциональных обратимых нарушений.

Выводы:

1. Разработанный алгоритм диагностики позволяет определить в динамике степень нарушения функций и структурных изменений опорно-двигательного аппарата у детей.

2. Топографическая фотограмметрия с нанесением маркировки на костные ориентиры спины пациента обеспечивает более точные результаты обследования.

3. Программа комплексного консервативного лечения детей обеспечивает коррекцию имеющихся нарушений и способствует уменьшению прогрессирования структурных деформаций.

4. Включение в комплекс лечения метода биологической обратной связи повышает эффективность проводимой терапии.

5. Методы реабилитации пациентов со статическими деформациями позвоночника обязательно должны включать психо-эмоциональную коррекцию.

6. Оптимальная консервативная коррекция достигается при выделении структурных и функциональных типов деформации позвоночника с учетом критериев эффективности проводимого лечения.

Практические рекомендации:

- Для повышения качества диагностики и эффективности консервативной коррекции при статических деформациях позвоночника у детей необходимо проводить комплексное исследование функционального статуса пациентов с применением клинических, инструментальных методов и функционального тестирования.

- При нарушениях осанки рентгенографию необходимо проводить по стандартной методике в начале обследования. При структурных деформациях позвоночника рентгенография должна производиться 1 раз в год, при прогрессировании деформаций 2 раза в год.

- Метод топографической фотограмметрии повышает точность результатов обследования и должен использоваться для количественной оценки степени деформации позвоночника и контроля после лечения.

- При проведении скрининг-осмотров детей метод топографической фотограмметрии должен использоваться для выявления пациентов с деформацией позвоночника и выделения групп риска для углубленного обследования в специализированных центрах.

- Для обеспечения стойкой коррекции при функциональных деформациях и отсутствия прогрессирования при структурных деформациях позвоночника необходимо подбирать дифференцированные комплексы лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.  , Гусев реабилитация в аспекте улучшения параметров качества жизни детей и подростков с диспластическими нарушениями опорно-двигательной системы// Материалы VI городской научно-практической конференции: «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». – Москва. – 2004. - С. 4

2.  , Гусев жизни пациентов с диспластическими нарушениями опорно-двигательного аппарата // Тезисы докладов конференции молодых ученых: «Актуальные вопросы клинической медицины» 25 декабря 2004 г. Москва. – ММА им. -2004. – C.175-176.

3.  , Гусев проявления диспластического синдрома у детей и подростков с юношескими кифозами // Журнал «Медицинская помощь». – 2006. - №6. – С.10-11.

4.  , Стужина функционального биоуправления в комплексном лечении детей с нарушениями осанки и начальными стадиями сколиоза // Журнал «Медицинская помощь». – 2007. - №1. – С.18-22.

5.  , , Голинская диагностики ортопедических заболеваний позвоночника // Журнал «Медицинская помощь». – 2008. - №1. – С.14-19.