http://www. *****/
АКТ
служебного расследования дорожно-транспортного происшествия с транспортными средствами
_______________________________________________________________________________________________
«______»_____________________ 20 ____ г.
_______________________________________________________________________________________________
(место составления акта)
Комиссия в составе: председателя ____________________________________________________________________________
и членов __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
назначенных приказом от «_____» ______________________ 20 ___ г., № ___________
ознакомившись с обстоятельствами и изучив причины ДТП, установила:
1. Дата и время происшествия________________________________________________________________________________
2. Место происшествия _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
3. Марка, номерной знак автомобиля __________________________________________________________________________
автопредприятия ___________________________________________________________________________________________
4 Техническое состояние автомобиля до происшествия __________________________________________________________
5 Фамилия, имя, отчество водителя, управляющего автомобилем__________________________________________________
класс ___ , квалификация присвоена_______________г, стаж работы водителя ________ общий ____ лет.
Категория автотранспортных средств __________________________________________
(разрешающая отметка)
6 Состояние водителя, при котором совершено происшествие (по заключению врача) ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
7 Происшествие совершено на ________________________ часу работы.
Продолжительность работы в данном рейсе ________ часов, время, прошедшее после отдыха, ________ часов,
режим работы и отдыха водителя в предшествующий происшествию период _______________________________________
8. На автомобиле перевозился груз ___________________________________________________________________________
по путевому листу № ______ от _______________ по маршруту ___________________________________________________
если самовольный выезд _____________________________________________________________________________________
9. Вид, краткое описание обстоятельств происшествия ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
10 Последствия происшествия: погибло ______________ чел.,.ранено _____________ чел.
материальный ущерб от повреждения автомобиля _____________________________ руб.
от утраты и порчи груза ____________________________________________________ руб
11 Погодные условия _______________________________________________________________________________________
12 Условия видимости (на каком расстоянии просматривается дорога) _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
13. Дорожные условия _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
14. Как выполняются на предприятии (автохозяйстве) требования правил, приказов, указаний и инструкций по обеспечению безопасности движения _____________________________________________________________________________________
а) организована ли учеба водителей по безопасности движения ____________________________________________________
б) налажен ли контроль за работой водителей на пинии __________________________________________________________
в) правильно ли оформляются путевые листы ___________________________________________________________________
г) дается ли задание водителю по объему перевозок и времени выполнения _________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
д) правильно ли оформляются товарно-транспортные документы___________________________________________________
е) отмечается ли время выезда и возвращения в гараж ____________
ж) отмечается ли время нахождения под погрузочно-разгрузочными работами _______________________________________
з) указываются ли показания спидометра _______________________________________________________________________
и) сверяются ли записи показаний спидометра с фактическим пробегом автомобиля __________________________________
к) сличаются ли записи в путевых листах и товарно-транспортных документах с нормативными данными __________________________________________________________________________________________________________
порядка оформления и сдачи путевых листов и товарно-транспортных документов ___________________________________
м) принимаются ли меры к установлению местонахождения автомобилей, не прибывших своевременно в гараж_____________________________________________________________________________________________________
н) соблюдается ли режим труда и отдыха водителей _____________________________________________________________
15 Имелись ли до этого у водителя случаи дорожно-транспортных происшествий, нарушений трудовой и транспортной дисциплины________________________________________________________________________________________________
16 Каким взысканиям он подвергался__________________________________________________________________________
17 Если водитель был пьян, то при каких обстоятельствах он оказался за рулем в нетрезвом состоянии. Организован ли предрейсовый и послерейсовый медицинский контроль водителей_________________________________________________
18 Обследовались ли дорожные условия, на маршрутах работы транспорта данного предприятия (автохозяйства), принимались ли меры к устранению недостатков, нормировались ли скорости движения_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________
19. Принимались ли меры по предупреждению перегруза автобусов (автомобилей)___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
20.Соблюдаются ли правила при перевозке людей на грузовых автомобилях_________________________________________
21 .Кто проверял техническое состояние автомобиля при возврате и выпуске на линию________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
22. Когда и кем последний раз проводилось техническое обслуживание автомобиля __________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Какие дефекты были обнаружены _____________________________________________________________________________
Кем эти дефекты были устранены_____________________________________________________________________________
23 Кто и когда в последний раз инструктировал водителя_________________________________________________________
24 Когда водитель проходил учебу по 20 часовой программе______________________________________________________
25. Перечислить, с какими нормативными документами водитель ознакомлен под расписку ___________________________
__________________________________________________________________________________________________________
26 Когда в последний раз проходил медицинское освидетельствование _____________________________________________
27. Непосредственные нарушения «Правил дорожного движения», повлекшие за собой происшествие ___________________
__________________________________________________________________________________________________________
другие нарушения, способствовавшие возникновению происшествия:
по службе эксплуатации _____________________________________________________________________________________
за это ответственный ________________________________________________________________________________________
по технической службе ______________________________________________________________________________________
за это ответственный ________________________________________________________________________________________
по другим службам _________________________________________________________________________________________
за это ответственный ________________________________________________________________________________________
28. Предложения и рекомендации по устранению выявленных недостатков__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
29 Приложения:
1. Копия схемы дорожно-транспортного происшествия и фотография ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
2. Объяснения работников предприятия (автохозяйства), которые допустили нарушения приказов, правил, инструкций, в результате чего произошло происшествие, на __________ листах.
3. Приказы по предприятию (автохозяйству), с выводами, конкретными мероприятиями по предупреждению дорожно-транспортных происшествий _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Должности лиц, проводивших служебное расследование, и их личные подписи:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
