На правах рукописи
ТРИФОНОВА
Мария Александровна
СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ
НЕБАКТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА
(ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ)
14.02.05 – социология медицины
14.01.04 – внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минзравсоцразвития России
Научные руководители: | доктор социологических наук, профессор |
доктор медицинских наук, профессор | |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор |
Ведущая организация: | Учреждение Российской академии наук Институт социологии РАН (Москва) |
Защита диссертации состоится «___» _______ 2012 г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. г. Москва, Трубецкая улица, стр.1, Научно-исследовательский центр.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. г. Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан «______» _______________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
 |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Современный научный подход к исследованию проблем здоровья и болезни, пониманию сущности процессов, протекающих в медицине и здравоохранении, невозможно осуществить на монодисциплинарной основе. Интегративные и целевые междисциплинарные исследования проблем позволяют выделить междисциплинарную специфику объекта, четче разграничить предметные области разных наук, выделить пограничные зоны [, 2002].
Научное исследование проблемы небактериального тромботического эндокардита (НБТЭ) при антифосфолипидном синдроме (АФС) относится к области, требующей междисциплинарного подхода [ и др., 2003]. Истинная распространенность АФС в российской популяции неизвестна. Orphanet, информационный ресурс по редким болезням, относит АФС к группе редких заболеваний, что означает развитие АФС менее чем у 1% популяции. Однако, несмотря на относительную редкость АФС в общей популяции, он представляет собой самую распространенную приобретенную аутоиммунную тромбофилию [R. A. Asherson, 2004], и, в отличие от других протромботических состояний, характеризуется не только крайней гетерогенностью клинических проявлений с поражением сосудов любого типа, калибра, локализации, различными формами акушерской патологии, но и развитием многочисленных псевдосиндромов, включая «псевдоинфекционный» эндокардит [R. A. Asherson, 2002; M. A. Khamashta, 2006]. НБТЭ – отложение стерильных тромбов на клапанах сердца. Он развивается приблизительно в 5-10% случаев АФС. Исследования НБТЭ при АФС ограничены описаниями отдельных клинических наблюдений и серий аутопсий, что обуславливает низкий уровень разработанности проблемы и формирует предпосылки для снижения продолжительности и качества жизни (КЖ) таких пациентов. Более того, недостаточная изученность проблемного заболевания отражается на эффективности взаимодействия в системе «врач – пациент» и приводит к социальной дезадаптации пациентов. В связи с тем, что врач и пациент являются равноправными участниками лечебно-диагностического процесса, и от профессионального уровня врача, информированности пациента, степени доверия и согласия между ними зависит успех лечения [, , 2008], именно поэтому важным условием для позитивного изменения ситуации может являться гармонизация знаний и отношений в системе «врач – пациент».
К другим направлениям исследований проблемного поля АФС с НБТЭ, реализуемым с привлечением междисциплинарной парадигмы, относятся медикализация как форма социального контроля и прогностическое моделирование. Несмотря на риски медикализации и ее возможный негативный социальный эффект (манипулирование социальными ролями пациентов и др.) [, и др., 2005], необходимость и благо это процесса заключаются в разработке эффективных средств разрешения медицинских проблем. Для определения состояния как проблемы, в решении которой требуется социальный контроль, включая медикализацию, с последующей разработкой мер социального контроля, необходимо выявление как значимых клинических, так и социальных параметров, моделирование проблемного поля в процессе комплексного исследования данной проблемы.
Таким образом, исследование социальных и клинических детерминант НБТЭ при АФС возможно лишь на основе междисциплинарного подхода с применением методологии двух научных дисциплин – 14.02.05 «Социология медицины» и 14.01.04 «Внутренние болезни».
Цель исследования: На основе анализа социальных и клинических показателей НБТЭ при АФС, выделить медико-социальные детерминанты, лежащие в основе улучшения качества жизни, совершенствования диагностики и гармонизации знаний и взаимоотношений в системе «врач – пациент» при данном заболевании.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
1. Выделить факторы, определяющие клиническую и социальную значимость НБТЭ при АФС и составляющие «портрет» больного АФС с НБТЭ.
2. Исследовать показатели качества жизни, связанного со здоровьем, и их взаимосвязь с клиническими и социальными факторами с помощью опросника SF-36.
3. Произвести опрос врачей-экспертов для оценки необходимости и видов медикализации при НБТЭ, а также отношения пациентов к своему заболеванию.
4. Разработать прогностические модели АФС с НБТЭ и течения АФС для оптимизации принятия диагностических решений в системе «врач – пациент».
5. Оценить возможности использования междисциплинарного подхода в изучении заболевания (на примере АФС с НБТЭ) для повышения качества профилактических и диагностических мер.
Объектом исследования являются больные АФС, которые наблюдались в МУЗ Городской клинической больнице № 34 г. Новосибирска с 2005 по 2009 гг.
Предмет исследования – социальные и клинические факторы НБТЭ при АФС, определяющие совокупность отличительных клинико-эпидемиологических и социальных характеристик рассматриваемого заболевания и формирующие «портрет» больного АФС с НБТЭ.
Гипотеза исследования. Индивидуализированный подход к больному, основанный на комплексном анализе клинических и социальных факторов, имеет важное значение для диагностики и профилактики заболеваний. Развитие НБТЭ наблюдается преимущественно в молодом возрасте, и, соответственно, влияет не только на качество жизни, связанное со здоровьем, но и на возможность реализации многообразных жизненных функций, таких, как трудовая деятельность, социальные взаимоотношения, создание семьи и др. Разработка алгоритмов и моделей, направленных на совершенствование диагностики, профилактики и улучшение качества жизни при АФС, сопровождающемся развитием НБТЭ, а также повышение информационного базиса знаний проблемы как элемента гармонизации системы «врач – пациент», возможны в категориальном поле социологии медицины с помощью методов моделирования, которые включают как социальные, так и клинические данные. Результатом такого подхода является оптимизация условий для индивидуального прогнозирования и стратификации рисков.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное социально-клиническое исследование НБТЭ при АФС, в результате которого выделены факторы, определяющие проблемное поле данного заболевания, благодаря чему стала возможной разработка индивидуализированного подхода к диагностике и прогнозированию при АФС с/без НБТЭ, включающего прогностическое моделирование и оценку медико-социальных факторов КЖ.
У больных АФС с НБТЭ впервые исследовано КЖ, связанное со здоровьем, произведена оценка его детерминант, установлена взаимосвязь между отдельными клиническими, социально-демографическими факторами и показателями КЖ.
Впервые по результатам экспертной оценки отношения больных АФС с НБТЭ к своему заболеванию и отношения врачей к диагнозу НБТЭ, необходимости и видам медикализации при НБТЭ определены направления гармонизации медицинских знаний в системе «врач – пациент с АФС и НБТЭ».
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Социальный и клинический анализ проблемного поля предполагает необходимость разработки целенаправленных мер по гармонизации знаний и взаимоотношений в системе «врач – пациент», что позволяет снизить частоту псевдодиагностики, неблагоприятных исходов и повысить КЖ пациентов.
2. Факторами, определяющими клиническую и социальную значимость НБТЭ при АФС являются: начало заболевания в молодом (82% больных) и среднем (18%) возрасте, развитие НБТЭ в дебюте АФС в половине наблюдений, высокая частота (50%) ложной диагностики инфекционного эндокардита, неблагоприятные клинические исходы в 57% случаев (летальный исход у 2 чел., тромбоэмболические осложнения – у 14-ти), наличие «семейной» формы АФС и снижение показателей качества жизни, связанного со здоровьем.
3. Снижение уровня здоровья, связанное с заболеванием, непосредственно влияет, по оценкам пациентов, на возможность реализации многообразных жизненных функций, среди которых наибольшее значение имеет ролевая (повседневная) активность. На самооценку состояния здоровья пациентами влияют как социально-демографические, так и клинические факторы.
4. Прогностическое моделирование наряду с расчетом численных индексов, позволяющих отнести пациента к одной из градаций: «здоров»/«болен», обеспечивает новый подход к определению минимума обследований, необходимого для составления индивидуальных прогнозов и стратификации рисков, исключает наименее информативные из обследований, и, в совокупности с медико-социальными параметрами, может выступать основой для социального контроля.
Методологическую базу исследования определил междисциплинарный подход к изучаемой проблеме, который был реализован с привлечением методологических основ социологии медицины и внутренних болезней.
Базу исследования составили общенаучные методологические направления современной науки – моделирование (медико-социологическое, математическое), структурно-функциональный анализ, системный подход.
В работе использованы основные принципы и методы социологии медицины, изложенные в фундаментальных работах , , и др.; принципиально важные положения, касающиеся биоэтики, пациент-ориентированного подхода в здравоохранении и моделей ролевого поведения врача и пациента, содержащиеся в работах , , T. Parsons и др.; работы, посвященные методологии математического моделирования и прогнозирования , , и др.; исследования качества жизни , , S. Rinaldi, P. Panopalis и др.; ведущие исследования проблемы АФС , , G. R. Hughes, M. A. Khamashta, R. A. Asherson, R. Cervera и др.
Теоретическая и практическая значимость исследования. На основе логической модели принятия решений разработана модель гармонизации медицинских знаний и взаимоотношений в системе «врач-пациент» при АФС, применение которой может способствовать повышению эффективности взаимодействия врача и пациента.
С использованием теоретико-методологической базы социологии медицины и внутренних болезней разработаны алгоритмы и база данных, охватывающие социально-клинические (в том числе наследственные) аспекты проблемного поля АФС, включая АФС с НБТЭ, которые зарегистрированы в Объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» (свидетельство № 000 и № 000 от 01.01.2001 г.). Для научных работников и врачей выпущено научное издание (компендиум) в серии «Прогностическое и институциональное моделирование в социологии медицины» – «Прогностическое моделирование антифосфолипидного синдрома».
Значимость основных положений настоящего исследования была отмечена дипломами и сертификатами российских, региональных конференций, конференций с международным участием. Часть данной работы «Факторы риска повторных тромбозов при антифосфолипидном синдроме», представленная в виде постерного доклада на Всемирном конгрессе кардиологов, стала победителем Конкурса для студентов, аспирантов и молодых преподавателей «Академическая мобильность» Прохорова (2010).
Основные результаты работы внедрены в образовательный процесс в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава, практику МУЗ Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, , 2009 г. – диплом I степени), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008; Конкурс работ молодых ученых, диплом III степени), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008; Конкурс работ молодых ученых, диплом II степени), заседании сотрудников кафедры гигиены и экологии экологического факультета ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (от 01.01.2001 г.), заседании сотрудников НИИ Социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. (27.05.2011 г.); представлялись в виде постерных докладов на Всемирных конгрессах ревматологов (Барселона, 2009) и кардиологов (Пекин, 2010).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их теоретической и медико-социальной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.05 «Социология медицины» (конкретно пунктам 1 и 10 паспорта специальности) и формуле специальности 14.01.04 «Внутренние болезни» (конкретно пунктам 3 и 5 паспорта специальности).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работ, из них 8 – в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК.
Работа одобрена локальным этическим комитетом МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска; проведена экспертиза первичной документации и статистического анализа.
Автор выражает благодарность заведующему кафедрой госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета ГОУ ВПО НГМУ Росздрава профессору, д. м.н. Александру Аристарховичу Демину за предоставленную возможность выполнения клинического этапа работы в период с 2007 по 2009 гг. на клинических базах кафедры, а также руководителю лаборатории математического моделирования биомедицинских систем Института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН к. б.н. Евгению Георгиевичу Веревкину за информационно-методическую поддержку.
СТРУКТУРА И ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материалы работы изложены на 149 страницах текста, содержат 32 таблицы и 25 рисунка. Список литературы включает 218 современных источников, в том числе 43 отечественных и 175 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Во Введении обоснована актуальность темы исследования, определены цели и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.
Первая глава «Социальные и клинические аспекты НБТЭ при АФС: обзор литературы» содержит три параграфа, в которых представлен анализ публикаций, посвященных особенностям эпидемиологии, клинических проявлений, прогнозу, семейной аккумуляции АФС, современному состоянию проблемы НБТЭ; определены предпосылки, которые могут обуславливать высокую социально-эпидемиологическую значимость заболевания, сформулированы нерешенные проблемы при АФС с НБТЭ.
Во второй главе «Материалы и методы» представлены общая характеристика больных, дизайн и методы исследования, обоснован выбор методологии исследования.
Выбор дизайна медико-социологического исследования – наиболее емкий интеллектуальный продукт всей модели исследования, который определяется качествами объекта исследования [, 2009]. Особенности объекта исследования, изучение которого требует междисциплинарного подхода, определили дизайн исследования.
В исследование включены 82 больных АФС (диагностические критерии S. Miyakis и др., 2006): средний возраст±SD больных АФС - 47,2±12,1 лет (от 16 до 73 лет), соотношение женщины:мужчины 10,7:1. Было выделено несколько подгрупп: 1) больные с НБТЭ (28 чел.); 2) больные условно-контрольной группы (АФС без НБТЭ; 28 чел., сопоставимые по полу и возрасту с исследуемой группой); 3) больные с «тяжелым» течением АФС (43 чел.); 4) больные АФС с/без НБТЭ, у которых проводилось детальное обследование родственников (26 чел.; составление родословных проводилось для всех 82 чел.).
Выборка пациентов с НБТЭ была получена при обследовании 385 больных АФС (частота НБТЭ - 7,3%). НБТЭ определялся как наличие эхогенных масс в области клапанного эндокарда по результатам чрезпищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) при отсутствии набора критериев, позволяющих диагностировать инфекционный эндокардит (ИЭ) (модифицированные критерии DUKE). Средний возраст±SD больных АФС с НБТЭ – 44±13 лет, соотношение женщины:мужчины 14:1, средняя длительность наблюдения±SD – 5,2±1,9 лет.
«Тяжелое» течение АФС характеризовалось как наличие у пациента тромбозов нескольких типов и локализаций и/или рецидивирование тромботических эпизодов. Цель выделения данной подгруппы - изучение взаимосвязи течения АФС с КЖ, различными фактами семейного анамнеза и определение прогностических маркеров неблагоприятного течения АФС.
Преобладающими признаками АФС были тромбозы (91,5%), «малые» признаки – сетчатое ливедо (78,1%), мигрень и мигренеподобные головные боли (59,8%), и повышенный уровень волчаночного антикоагулянта (ВА) (83%).
При исследовании системы гемостаза использовался комплекс стандартизированных тестов [, , 2001].
В качестве инструмента оценки КЖ использовалась русскоязычная версия опросника MOS SF-36 [J. E. Ware, 1992; , , 2001, 2007]. 10-ти больным проводился мониторинг КЖ с повторным исследованием КЖ по опроснику SF-36 на протяжении наблюдения и лечения.
Был проведен опрос 150-ти врачей лечебных учреждений г. Новосибирска, касающийся отношения врачей и пациентов к проблеме НБТЭ при АФС. Отбор врачей-экспертов осуществлялся по уровню их компетентности с использованием следующих критериев: 1) опыт ведения пациентов с АФС и НБТЭ; 2) наличие категории; 3) стаж работы по специальности не менее 10 лет. Было выделено 24 эксперта – преимущественно, терапевты и кардиологи, имеющие первую или высшую категорию, их стаж работы варьировал от 10 до 38 лет.
При математическом моделировании АФС применялся метод логистической регрессии, который обеспечивает предсказание значений зависимой переменной (в данном исследовании, одной из градаций качественного признака: «болен»/«здоров») и выделение предикторов (признаков), независимо влияющих на прогнозируемый исход или состояние. При построении моделей применялся метод прямой пошаговой селекции. На заключительном этапе проводилась оценка прогностической ценности моделей.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты собственных исследований и их обсуждение отражены в главах III и IV. В третьей главе «Медико-социальные факторы качества жизни и клинические детерминанты АФС с НБТЭ», состоящей из трех параграфов, приводятся результаты комплексного исследования пациентов, в том числе, клинико-генеалогического исследования и оценки КЖ.
В § 3.1 описаны «Качество жизни, связанное со здоровьем, и его взаимосвязь с медико-социальными факторами при АФС с НБТЭ». Одной из составляющих концепции исследования КЖ является участие пациента в оценке своего состояния [, , 2007], что отражает важнейший принцип современной медицины – пациент-ориентированный подход.
При изучении распределения средних значений показателей КЖ по 8 шкалам опросника SF-36, в шкалах ролевого функционирования наблюдались наименьшие средние значения по сравнению с остальными шкалами (17,9±5,7 б. по шкале ролевого физического функционирования и 32,1±5,4 б. по шкале ролевого эмоционального функционирования), что отражает ограничение возможностей разнообразной деятельности в связи с последствиями заболевания и влечет необходимость значительно редуцировать или прекратить активность, направленную на обучение, работу и социальные взаимоотношения.
При сравнении показателей КЖ больных АФС с НБТЭ с данными, полученными для выборки практически здоровых лиц, сопоставимой по полу и возрасту, обнаружено статистически значимое снижение показателей КЖ по всем шкалам, за исключением шкалы ролевого эмоционального функционирования.
Поскольку болезнь приводит не только к нарушению физиологических, соматических, но и психических, социальных, трудовых и др. функций [, 1982; , 2002], проведенный корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена подтвердил наличие тесной взаимосвязи между шкалами, составляющими физический и психологический компоненты здоровья.
Анализ взаимосвязи КЖ и медико-социальных факторов проводился с учетом пола, возраста, семейного положения, социального статуса, наличия группы инвалидности; и клинических факторов - характеристик самого заболевания: его формы, длительности и тяжести течения.
Получены данные, позволяющие проследить влияние гендерного фактора на КЖ: показатели физического и психологического здоровья у мужчин по всем шкалам SF-36 были выше, чем у женщин (средний балл по 8-ми шкалам у мужчин – 56,9±12,4 баллов, у женщин – 38,5±4,2 баллов – ниже показателей у мужчин на 31,6%), что подтверждается результатами исследований КЖ при других хронических неинфекционных заболеваниях [S. Rinaldi и др., 2004; P. Panopalis и др., 2006].
Среди всех возрастных групп (6 возрастных групп, от 15 до 75 лет, каждая группа включала 10-летний период) максимальные значения показателей КЖ по 8-ми шкалам распределились, главным образом, по двум возрастным группам: 15-24 лет и 25-34 лет. В этих же группах наблюдались максимальные значения суммарных показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья, тогда как минимальные отмечались в группах 55-64 и 65-74 лет.
Показатели КЖ у пенсионеров были ниже (при минимальных значениях по шести шкалам), чем в других группах (рис. 1), и различия были статистически значимыми. У учащихся отмечены наиболее высокие показатели по большинству шкал опросника.
Рисунок 1 – Показатели качества жизни у больных в зависимости от трудовой занятости
У пациентов, состоящих в браке (64%), и незамужних/холостых (36%) наибольшие отличия между значениями показателей КЖ касались шкалы ролевого эмоционального функционирования (38,9±6,4 баллов против 20±9,4 баллов, р = 0,08).
На этапе изучения взаимосвязи КЖ с факторами, характеризующими саму болезнь, была выявлена взаимосвязь КЖ с длительностью и тяжестью течения АФС. В возрастной группе с относительно недавно диагностированным заболеванием (от 1 года до 3-х лет) преобладали расстройства эмоциональной сферы (депрессия, тревожность, изменение эмоционального функционирования), а при длительном течении заболевания (более 20 лет) наблюдались значительные ограничения как физической, так и социальной активности.
Пациенты с «тяжелым» течением АФС хуже оценивали свой физический статус (статистически значимые изменения касались шкалы ролевого физического функционирования), что свидетельствует о совпадении объективных клинических и субъективных критериев тяжести заболевания.
Использование социологических аспектов при изучении и лечении заболеваний является одним из направлений социологии медицины [, 2002] и тесно взаимосвязано с клиническими аспектами. Следующим этапом исследования было подтверждение социальной значимости заболевания, основывающееся на изучении его клинических детерминант, что отражено в § 3.2 «Клинические детерминанты АФС с НБТЭ».
Установлено, что заболевание преимущественно поражает лиц трудоспособного возраста (средний возраст начала заболевания – 33,1±10,5 лет), и во всех случаях первые клинические проявления АФС развивались в молодом (до 45 лет, 82%) и среднем (от 45 до 59 лет, 18%) возрасте.
При проспективном наблюдении было установлено, что с НБТЭ ассоциированы следующие неблагоприятные клинические исходы: часто рецидивирующие системные эмболии с поражением жизненно важных органов (ЦНС – 32%, легкие – 22%, сетчатка – 14%, коронарные сосуды – 11%, сосуды конечностей – 4%) (развивались у половины больных и рецидивировали у каждого второго из них); высокая частота псевдодиагностики ИЭ (в половине случаев) и летальный исход в 2-х случаях. 5-летняя выживаемость больных АФС с НБТЭ составила 93%; в одном случае летальный исход был связан с ишемическим инсультом, в другом – с развитием мультиорганных тромбозов за короткий период времени (катастрофический АФС).
Социальную значимость АФС подтверждают также результаты проведенного нами клинико-генеалогического исследования, которые отражены в § 3.3 «Семейный АФС и «пре-АФС»». Получены данные, указывающие на вероятность поражения ближайших кровных родственников. 25 больных АФС (30,5%) имели наследственный анамнез, отягощенный по АИЗ, а достоверный АФС был диагностирован у 7-ми человек - родственников I ст. родства. Самой частой формой внутрисемейной заболеваемости была пара мать/дочь или мать/сын (5 случаев). На основании только клинических данных – «ранние» сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и акушерская патология, АФС был классифицирован как «вероятный» у 26-ти родственников (28 случаев «ранних» тромбозов и привычного невынашивания беременности).
При оценке взаимосвязи «тяжести» течения АФС с отдельными фактами семейного анамнеза обнаружено, что в семьях больных с «тяжелым» течением АФС чаще встречались лица, страдающие разнообразной сердечно-сосудистой патологией в возрасте как младше, так и старше 55 лет (86,1% против 66,7%, р<0,05), и перенесшие тромбозы в молодом и среднем возрасте (27,9% против 10,3%, р<0,05).
Четвертая глава объединяет «Прогностические модели АФС с НБТЭ и результаты экспертного опроса» и включает два параграфа. При проведении медико-социологических исследований существенную роль играют моделирование и статистические методы, которые дают возможность классифицировать изучаемые объекты и прогнозировать значения их показателей и характеристик, выявлять информативные показатели [, 2007; , 2009]. § 4.1 посвящен «Прогностическому моделированию АФС», результаты которого в каждом блоке суммировались в виде следующих таблиц, которые приводятся в диссертации: «Универсальный критерий коэффициентов модели», «Сводная таблица модели», «Классификационная таблица», «Переменные в уравнении».
Среди предикторов – результатов общеклинического и ряда лабораторных исследований – наибольший вклад в модель вносили: «предшествующее поражение клапанов», «мигрень», «наличие ассоциированного заболевания» и «очаговый фиброз миокарда». Их пошаговое включение в модель сопровождалось увеличением процента точного предсказания с 62,3% до 75,5% (табл. 1).
Таблица 1
Классификационная таблица (Classification Table)
Шаг (Step) | Наблюдаемый показатель (Observed) | Спрогнозировано (Predicted) | ||||
Группа (Group) | Процентный показатель верных значений (Percentage Correct) | Суммарный процентный показатель (Overall Percentage) | ||||
1 | 2 | |||||
1 | Группа (Group) | 1 | 9 | 19 | 32,1 | 62,3 |
2 | 1 | 24 | 96,0 | |||
2 | Группа (Group) | 1 | 20 | 8 | 71,4 | 71,7 |
2 | 7 | 18 | 72,0 | |||
3 | Группа (Group) | 1 | 17 | 11 | 60,7 | 73,6 |
2 | 3 | 22 | 88,0 | |||
4 | Группа (Group) | 1 | 18 | 10 | 64,3 | 75,5 |
2 | 3 | 22 | 88,0 |
Примечание: 1 – «болен» (АФС с НБТЭ), 2 – «здоров» (АФС без НБТЭ).
«Мигрень» и «ассоциированное заболевание» были отрицательно взаимосвязаны с вероятностью события «здоров» (возрастает риск состояния «болен») – отношение шансов «болен»/«здоров» - 12,8 и 11,9. Среди предикторов - ЭхоКГ-признаков и результатов исследования системы гемостаза – статистически значимый вклад в модель обеспечивало включение четырех переменных (рис. 2).
Рисунок 2 – Отношение шансов «болен» и «здоров» для некоторых предикторов
(мультивариантная модель)
Примечание: * – отрицательная ассоциация; аФЛ – антитела к фосфолипидам, АР – аортальная регургитация, МК – митральный клапан; результаты статистически значимы (р<0,05).
Наличие любых сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе больного АФС позволяет прогнозировать как неблагоприятное течение АФС (положительная ассоциация), так и НБТЭ (отрицательная ассоциация). В первом случае данный предиктор увеличивает отношение шансов «болен» и «здоров» более чем в 3 раза.
Для определения прогностической ценности моделей проводился сравнительный анализ показателей их чувствительности и специфичности, которые были рассчитаны на основе классификационных таблиц, полученных в результате пошагового анализа. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладала модель, включавшая предикторы – результаты ЭхоКГ-исследования (90,9% и 74,2%, соответственно).
Включение переменной «ССЗ» в модель как прогнозирования НБТЭ, так и течения АФС, обеспечивает бóльшую специфичность, чем чувствительность, и поэтому обе модели диагностируют преимущественно достоверно больных и минимизируют вероятность гипердиагностики.
Таким образом, в результате исследования из 78-ми предикторов было выделены девять, значимых для прогнозирования, что позволяет не только использовать их для выделения групп риска неблагоприятного течения и исходов (развитие НБТЭ) при АФС, но и для выбора оптимальной тактики обследования при решении конкретных задач прогнозирования и стратификации риска.
В § 4.2 приведена «Экспертная оценка отношения больных к своему заболеванию, необходимости и видов медикализации». Врача и пациента следует рассматривать как ячейку социального взаимодействия в социальной сфере, в которой индивидуалистический аспект болезни формируется одновременно с социальным аспектом роли больного [, , 2008]. Так, значение болезни в восприятии больного может быть различным, что может выступать одним из факторов формирования установок на лечение.
По мнению экспертов, для женщин, больных НБТЭ (на фоне АФС) характерны беспрерывное беспокойство и мнительность или поведение по типу «раздражительная слабость» («тревожный» и «неврастенический» типы по и (1980) соответственно, 31,4% и 34,2%), а у мужчин, по мнению экспертов, чаще всего встречаются «эргопатичный» или «тревожный» типы переживания болезни (40%). Несмотря на то, что 90% экспертов затрачивают больше времени на объяснение сути и последствий заболевания больным АФС с НБТЭ по сравнению, например, с больными артериальной гипертензией, почти в 80% случаев экспертам «всегда» и «часто» приходится убеждать больных в необходимости лечения (табл. 2).
Таблица 2
Оценка врачами-экспертами отношения пациентов к своему заболеванию
Вопросы | Частота ответов, % | ||||
Всегда | Часто | Редко | Никогда | Затрудняюсь ответить | |
Считают ли такие больные, что заболевание может привести к последствиям, опасным для жизни? | 12,5 | 62,5 | 25,0 | 0 | 0 |
Как часто такие больные считают, что нет необходимости в лечении? | 0 | 41,7 | 41,7 | 8,3 | 8,3 |
Приходится ли убеждать больных в необходимости лечения? | 33,3 | 45,8 | 16,7 | 4,2 | 0 |
Как часто больные считают, что результат лечения от них не зависит? | 4,2 | 58,3 | 41,7 | 0 | 0 |
Следуют ли больные рекомендациям по обследованию? | 29,2 | 50,0 | 20,8 | 0 | 0 |
Практически все эксперты (95,8%) признают, что НБТЭ может представлять опасность для жизни пациента, тем не менее, не все, а лишь 79,2% из них рассматривают НБТЭ при АФС как проблему, требующую лечения – это создает необходимость активизации роли врача как агента медикализации.
Более того, экспертный опрос продемонстрировал, что многие эксперты обладают недостаточной информированностью как о заболеваниях, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз НБТЭ при АФС (1 из 5-ти опрошенных указывали только на ИЭ), так и о препаратах выбора. При ответе на вопрос: «Какой метод, по Вашему мнению, является наиболее эффективным в лечении НБТЭ?» наиболее часто упоминаемым (38,7% из общего количества ответов) методом лечения было применение антиагрегантов, тогда как прямые и непрямые антикоагулянты отмечали в своих ответах, соответственно, 37,5% и 16,7% общего числа экспертов.
В соответствии с одной из прикладных задач социологии медицины [, 2002], использование конкретных медико-социологических исследований позволило разработать модель гармонизации медицинских знаний и взаимоотношений в системе «врач-пациент» при АФС с/без НБТЭ (рис. 3). Модель была создана на базе концептуальной модели принятия решений и является полезной для совершенствования диагностики, прогнозирования и, следовательно, улучшения исходов, прогноза и социального контроля при рассматриваемом заболевании.
На каждом этапе принятия диагностического решения выделены элементы, оптимизирующие диагностический и лечебный процесс с учетом данных, полученных при проспективном наблюдении пациентов, семейном исследовании, прогностическом моделировании, изучении КЖ и оценке мнения экспертов. Существенный вклад в модель обеспечила схема распределения функций между двумя участниками лечебно-диагностического процесса – врачом и пациентом [, , 2008]. Учитывая, что большинство опрошенных нами экспертов отмечали недостаточную приверженность пациентов к выполнению рекомендаций по обследованию и лечению, заслуживает внимания такой этап лечебного процесса, как обсуждение с пациентом. Но с другой стороны, понимание необходимости лечения тесно связано с отношением самих врачей к заболеванию как проблеме, требующей медицинского вмешательства. Поэтому одним из путей повышения эффективности взаимодействия врача и пациента является повышение информационного базиса знаний по проблеме НБТЭ.
|
|
|
|
|
|
|
|
На всех уровнях модели возможна реализация индивидуализированного подхода, которая требует оценки индивидуальных медико-социальных факторов КЖ, семейного анамнеза, особенностей типа реагирования на болезнь и др.
ВЫВОДЫ
1. Большинство больных НБТЭ – это женщины молодого возраста с нарушениями физического и психо-социального функционирования, с наличием родственников, страдающих АФС, или с «малыми» признаками заболевания, а также с манифестацией АФС небактериальным тромботическим эндокардитом и отсутствием правильного диагноза в половине случаев. Данная совокупность клинико-эпидемиологических и социальных характеристик определяет «портрет» больного АФС с НБТЭ.
2. Применение результатов прогностического моделирования обеспечивает научно обоснованный подход к диагностическому процессу, прогнозированию течения и вероятных исходов АФС. Наибольший вклад в модели достигался при введении переменных: «наличие ассоциированного заболевания», «предшествующее поражение клапанов», «очаговый фиброз миокарда», «мигрень», «аортальная регургитация 0 ст.», «структурные изменения МК», «гиперфибриногенемия», «умеренно-высокий титр ВА», «наличие ССЗ у родственников», а наибольшую прогностическую ценность имела модель, включавшая предикторы – результаты ЭхоКГ-исследования.
3. У больных АФС с НБТЭ наблюдается снижение самооценки состояния как физического, так и психосоциального компонентов здоровья по сравнению со здоровыми лицами. Среди социально-демографических факторов с КЖ взаимосвязаны: пол (показатели выше у мужчин), возраст (тенденция к снижению показателей с увеличением возраста) и трудовая занятость (снижение большинства показателей КЖ у пенсионеров), среди клинических - длительность и тяжесть течения АФС.
4. При изучении отношения больных к своему заболеванию, по мнению экспертов, наиболее частыми типами переживания болезни у женщин являются «тревожный» (31,4%) и «неврастенический» типы (34,2%), у мужчин – «эргопатичный» (20%) и «тревожный» (20%). Большинство экспертов отмечали недостаточную приверженность больных к выполнению рекомендаций по обследованию и лечению. Необходимость медикализации констатировали 79,2% опрошенных экспертов, и в качестве препаратов выбора в трети случаев (38,7%) указали антиагреганты, непрямые антикоагулянты отметили менее трети экспертов; 20,8% испытывали затруднения при оценке необходимости и типов медикализации. Отношение врачей к лечению НБТЭ требует их активизации как агентов медикализации.
5. Система взаимоотношений «врач – пациент» может рассматриваться как объект гармонизации в рамках проблемного поля НБТЭ при АФС, при этом цель гармонизации состоит в уменьшении частоты псевдодиагностики, неблагоприятных исходов и повышении качества жизни пациентов, а направления и методы зависят от имеющихся ресурсов.
6. Междисциплинарный подход с комплексной оценкой клинических и социологических параметров позволяет проследить влияние заболевания на здоровье конкретного пациента и представляет собой основу для индивидуализации подхода к пациенту с АФС и НБТЭ, который включает составление индивидуальных прогнозов, стратификацию риска и, связанную с прогнозированием, оптимизацию характера и объема проводимых диагностических тестов, что может способствовать улучшению качества жизни таких пациентов и служить мерами «управления» заболеванием и социального контроля в данной области.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая медико-социальную значимость проблемы НБТЭ при АФС, целесообразно создание региональной базы данных (регистра) больных с НБТЭ, развившемся не только на фоне АФС, но и других заболеваний, с привлечением специалистов различного профиля (терапевтов, кардиологов, ревматологов, социологов, программистов и др.) с целью повышения эффективности оказания медико-социальной помощи больным, своевременного назначения лечения, предупреждения осложнений, улучшения КЖ.
2. При индивидуальной оценке состояния пациента с АФС и НБТЭ рекомендуется исследовать КЖ с помощью опросника SF-36. При этом следует учитывать, что уровень КЖ, связанного со здоровьем, ниже у женщин, пенсионеров, имеет тенденцию к снижению с возрастом и взаимосвязан с длительностью и тяжестью течения АФС. Исследование КЖ может быть рекомендовано для индивидуального мониторинга состояния здоровья и эффективности проводимой терапии.
3. Направления гармонизации знаний в системе «врач – пациент с АФС и НБТЭ» включают: введение в профессиональную образовательную программу последипломного образования врачей образовательного компонента, детализирующего проблему НБТЭ при АФС, а также проведение соответствующих тематических семинаров, распространение информационно-методических материалов среди специалистов учреждений здравоохранения.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
1. Трифонова наследственности и инфекций в развитии антифосфолипидного синдрома // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006». – Новосибирск, 2006. – С. 421-422.
2. Трифонова факторы риска тромбозов при антифосфолипидном синдроме // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007». – Новосибирск, 2007. – С. 410-411.
3. , , Трифонова клинико-лабораторных показателей в семьях больных антифосфолипидным синдромом // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – Т. 4, № 000. – С. 60-64.
4. Трифонова сердца при антифосфолипидном синдроме: небактериальный тромботический эндокардит // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». – Новосибирск, 2008. – С. 353.
5. Трифонова тромботический эндокардит при антифосфолипидном синдроме // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 6. – С. 370-371.
6. , Трифонова течения антифосфолипидного синдрома // III Национальный конгресс терапевтов, 5-7 нояб. 2008 г. Материалы III Национального конгресса терапевтов. – М., Издательство «Бионика», 2008. – 0,075 п. л. / 0,038 п. л.
7. Трифонова системы гемостаза при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». – Новосибирск, 2008. – С. 354.
8. Трифонова клинико-генеалогического метода при антифосфолипидном синдроме // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». - Новосибирск, 2009. – С. 123-124.
9. , Трифонова исследование антифосфолипидного синдрома // V съезд ревматологов России, 23-27 марта 2009 г. Сборник материалов съезда (тезисы). – Москва, 2009. – С. 123.
10. Трифонова и социальные детерминанты небактериального тромботического эндокардита при антифосфолипидном синдроме // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. – С. 272.
11. , Трифонова -генеалогическое исследование антифосфолипидного синдрома // Научно-практическая ревматология. – 2009. - № 6. – С. 32-40.
12. , Трифонова исследования семейного анамнеза при антифосфолипидном синдроме // Бюллетень Сибирской медицины. – 2009. – № 2. – С. 61-66.
13. Трифонова оценка отношения больных небактериальным тромботическим эндокардитом (при антифосфолипидном синдроме) к своему заболеванию // Научные труды III Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины – реформе здравоохранения». Волгоград, 13-14 октября 2010 г. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. – С. 266-271.
14. Trifоnova M., Chapaeva N. Risk factors for recurrent thromboses in antiphospholipid syndrome // Circulation. – 2010. – Р. 374.
15. Трифонова -социальные факторы качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с аутоиммунной тромбофилией // Бюллетень ВНЦ РАМН и АВО. – 2010. – № 1. – С. 10-13.
16. Трифонова жизни при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом и его взаимосвязь с медико-социальными факторами // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. – 2010. – С. 52-62.
17. Трифонова моделирование антифосфолипидного синдрома // Прогностическое и институциональное моделирование в социологии медицины: компендиум № 1. – Новосибирск: КУ «Лаборатория социального проектирования». – 2010. – 56 с.
18. Трифонова моделирование антифосфолипидного синдрома [Электронный ресурс] // Материалы Международного молодежного научного форума «Ломоносов-2010». – Москва: МАКС Пресс, 2010. – 1 электрон. опт. диск. (CD-ROM). – режим доступа: http://www. *****/archive/Lomonosov_2010/ index. htm/.
19. , , Рябухин связанного со здоровьем качества жизни и влияющие на него медико-социальные факторы у пациентов с аутоиммунной тромбофилией // Социология медицины. – 2010. - № 2 – С. 52-55.
20. Трифонова исследования связанного со здоровьем качества жизни при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2010. – № 2. – С. 127-130.
21. Трифонова качества жизни, связанного со здоровьем, при антифосфолипидном синдроме с небактериальным тромботическим эндокардитом // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – С. 101-102.
22. , , Громов системы гемостаза в семьях больных антифосфолипидным синдромом // Клиническая лабораторная диагностика№ 7. – С. 51-55.
