Карта

Департамент образования города Москвы

Северо-западное окружное управление образования

Государственное образовательное учреждение

Центр диагностики и консультирования

_________________________________________________________________________________

КАРТА №________________

Возраст	Соц. статус	Пол	Братья	Сестры
лет	мес		м	ж
Живет с
	родители	Бабушки, дедушки	Интернат дет. дом

Фамилия_________________________________

Имя_____________________________________

Отчество_________________________________

Дата рождения____________________________

Образовательное учреждение______________________________ группа ______________________

№/название Детского сада/школы/интерната/другое группа/класс/подразделение

Адрес:

город_____________Округ________улица___________________дом____корпус___квартира____

телефон Дом._____________________ моб. _________________________ раб._________________

Мать: (родная, приемная, опекун, патронат)

ФИО матери_________________________________________________________________________

Возраст__________________ образование________________________________________________

Профессия___________________________ кем работает____________________________________

Отец: (родной, приемный, опекун, патронат)

ФИО отца___________________________________________________________________________

Возраст__________________ образование________________________________________________

Профессия___________________________ кем работает____________________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе_____________________________________________

e-mail:_________________________Хочу получать информацию о мероприятиях Центра________

Первичный прием:

дата	причина обращения	инициатор	проведено	специалист первичного приема

Направлен/а на занятия (индивидуальные или групповые):

Форма занятий	С целью	к специалисту	на период
должность	ФИО	с (дата)	по

Комментарии/дополнения_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Карта закрыта по истечении ___________________ срока после окончания занятий

Руководитель подразделения (ФИО)_____________________ дата____________ подпись______________

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Северо-Западное окружное управление образования

Государственное образовательное учреждение г. Москвы

Центр Диагностики и Консультирования

Москва, Новохорошевский проезд, д.12 Тел.: 499 

Договор с родителями (официальными представителями) об оказании образовательных услуг

Договор заключается между ГОУ СЗОУО Центром Диагностики и Консультирования «РОСТ» (в дальнейшем, Центр) _________________________________ и родителями

(должность, ФИО)

(официальными представителями) ________________________________________________ в лице

(ФИ ребенка, возраст)

__________________________________________________ с паспортом серии_______ номер______

(отношение к ребенку, ФИО)

выдан (кем и когда)_________________________________________(в дальнейшем, родитель).

Договор предполагает согласие родителя на проведение психолого-педагогических занятий, психологического обследования и коррекционной работы с ребенком специалистами ЦДиК «РОСТ».

Обязанности сторон:

Центр обязуется оказывать психолого-педагогические услуги на безвозмездной основе, предоставлять родителям информацию о ходе занятий, их результативности, заранее сообщать о расписании занятий и изменениях в нем, давать рекомендации, направлять, в случае необходимости, к другим специалистам или в другие учреждения.

Родители обязуются выполнять правила посещения занятий, организовывать регулярность их посещений, своевременно предупреждать об опозданиях или отмене встреч со специалистом, обеспечивать дисциплину поведения ребенка на территории Центра вне занятий, обеспечивать выполнение домашних заданий (при необходимости), брать на себя расходы по материальному обеспечению занятий.

Права сторон:

Центр имеет право направить ребенка к тому или иному специалисту Центра по своему усмотрению, формировать группы детей, выстраивать коррекционные программы и программы занятий, привлекать родителей к психолого-педагогическому процессу, отказать ребенку в посещении занятий с объяснением причин.

Родители имеют право получать индивидуальные консультации специалистов по вопросам воспитания и развития детей, просить о смене специалиста, работающего с ребенком или переводе в другую группу, запрашивать информацию о ходе занятий и их результативности, получать консультации разных специалистов Центра, прекратить посещение занятий с предуведомлением сотрудника, работающего с ребенком и объяснением причин.

В спорных и конфликтных ситуациях родители могут обращаться к заместителю директора или к директору Центра.

Договор заключается о проведении_________________________ занятий с ____________________

форма занятий ФИ ребенка

в период с __________ по ____________

Дата________ подпись родителя________________ подпись представителя Центра______________

Примечание:

Договор может быть расторгнут или продлен без составления нового, с указанием в данном документе.

дата	продление/разрыв договора	на новый период	причина	подпись родителя	представитель Центра

ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ

Сколько комнат в Вашей квартире_________________________________________________________

Есть ли у ребенка отдельная комната_______________________________________________________

Кто еще спит с ним вместе в комнате_______________________________________________________

Сколько человек проживают в Вашей квартире______________________________________________

Есть ли соседи по коммунальной квартире__________сколько_________________________________

РАННЕЕ РАЗВИТИЕ

Как проходила беременность______________________________________________________________

Как прошли роды_______________________________________________________________________

Сколько времени продолжалось грудное вскармливание______________________________________

Сколько времени мать находилась в отпуске по уходу за ребенком_____________________________

Когда произошло первое расставание с ребенком на срок более 1 недели________________________

С кем был ребенок и как он это пережил____________________________________________________

Кто помогал матери на 1-ом году жизни ребенка_____________________________________________

Участие отца на первом году жизни ребенка_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Кормление: по режиму_____________по потребности________________________________________

Когда ребенок начал сидеть_________________ходить_________________говорить_______________

Какие трудности, связанные со здоровьем и развитием ребенка на 1-ом году жизни Вы могли бы отметить_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Были ли у ребенка какие-либо выраженные проблемы до д/сада (или до школы, если не ходил в д/сад)_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

ДЕТСКИЙ САД

Посещал ли ребенок д/сад__________Когда ребенок пошел в д/сад_____________________________

Тип д/сада (обычный, логопедический, санаторного типа, др.)_________________________________

Как ребенок привык к д/саду_____________________________________________________________

Как часто болел во время посещения д/сада и чем___________________________________________

Особенности поведения в д/саду (активный, пассивный, конфликтовал и др.)____________________

______________________________________________________________________________________

Отношения ребенка с воспитателями в д/саду_______________________________________________

Были ли другие проблемы, связанные с посещением д/сада и какие_____________________________

______________________________________________________________________________________

ШКОЛА

Было ли у ребенка желание идти в школу___________________________________________________

Была ли смена учителя в начальной школе (когда, причина)___________________________________

Отношения с педагогом__________________________________________________________________

Отношения с другими детьми_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Любимые предметы в школе______________________________________________________________

Нелюбимые предметы в школе____________________________________________________________

Выполняет домашние задания: самостоятельно с_______________________________________ класса

Выполняет с помощью взрослого (кто помогает)_____________________________________________

Есть ли у ребенка трудности в школе и какие________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

СЕМЬЯ

Сколько детей в семье______ Имя, возраст___________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Какие отношения между братьями и сестрами_________________________________________________

Как Вы называете ребенка__________________________________________________________________

Какие длительные расставания были у Вас с ребенком и на сколько_______________________________

_________________________________________________________________________________________

С кем был в это время ребенок и как реагировал________________________________________________

Какое участие принимает отец в уходе и воспитании ребенка_____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Какое участие в воспитании принимают другие близкие родственники, кто именно__________________

_________________________________________________________________________________________

На какие дополнительные занятия ходит ребенок_______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Чем обычно занимается дома в свободное время________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Любимое занятие ребенка вместе с мамой_____________________________________________________

Любимое занятие ребенка вместе с папой______________________________________________________

Имеет ли ребенок постоянные обязанности дома, какие__________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Как Вы поощряете ребенка__________________________________________________________________

Какие наказания Вы используете_____________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ

Были ли медицинские диагнозы в раннем возрасте (какие, когда сняты) _____________________________ ___________________________________________________________________________________________

в дошкольном возрасте_______________________________________________________________________

в школьном возрасте_________________________________________________________________________

Помещения в больницу (куда и когда) __________________________________________________________

Есть ли заболевания у близких родственников, в т. ч. психиатрические_______________________________

Были ли логопедические диагнозы (какие, когда сняты) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Были ли раньше обращения к психологам, куда, по какому поводу __________________________________

___________________________________________________________________________________________

Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:

Сильный испуг (какой и когда)________________________________________________________________

Смерть близких (кто и когда)__________________________________________________________________

Помещение в больницу (куда и когда)___________________________________________________________

Развод родителей (в каком возрасте)____________________________________________________________

Переезд в другой город, страну (откуда-куда, когда)______________________________________________

Другие ситуации____________________________________________________________________________

_______________________________________ ___________________________________________________

Какая была реакция ребенка на эти ситуации____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Продолжительные психотравмирующие ситуации (длительная разлука с семьей, конфликты в семье, конфликты с учителем, другое), опишите_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Какие особенности есть в поведении Вашего ребенка:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие у Вас есть жалобы, сложности, причина обращения в Центр:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

ПРОВЕДЕННАЯ РАБОТА

(собеседования, консультации, обследования, коррекция, групповые и индивидуальные занятия, консилиум и прочие виды работ, проводимые специалистами Центра с ребенком)

№	Дата/период	Виды работ	Исполнитель

Окончание занятий

дата	результат	причины	ФИО специалиста	подпись
	1.- значительные улучшения 2.- улучшение (частичное решение) 3.- без видимых изменений 4.- ухудшение 5.- значительное ухудшение	1.- окончание курса занятий 2.- отказ родителей (представителей) 3.- по рекомендации специалиста 4.- переведен к другому специалисту 5.- направлен в другое учреждение 6.- прекратил посещение