Наименование организации

ЖУРНАЛ УЧЕТА

листков временной нетрудоспособности

Том __________________________

Начат «____» ___________ 20___ г.

Окончен «____» _________ 20___ г.

Итого внесено __________ записей.

Срок хранения __________________

Хранить до «___» _________ 20___ г.

Ответственные за ведение Журнала учета листков временной нетрудоспособности

Период ведения

Фамилия, имя, отчество ответственного лица

Должность

Действует на основании приказа (распоряжения)

Подпись ответственного лица

с

по

1

2

3

4

5

6

Пример заполнения Журнала учета листков временной нетрудоспособности

№

п/п

Ф. И.О. работника

Табельный номер

Листок временной
нетрудоспособности

Организация, выдавшая
листок нетрудоспособности

Вид нетрудоспо-собности

Период
нетрудоспособности

Общее кол-во дней нетру-доспособности

Приме-чание

Серия, номер

Дата выдачи

с

по

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

75

0432

В6 3234571

11.09.2009

МУП Градская больница № 1

заболевание

11.09.09

13.09.09

3

76

0235

ВБ 3689312

16.10.2009

Поликлиника № 4 г. Видное Московской обл.

травма

16.10.09

31.10.09

16

№

п/п

Ф. И.О. работника

Табельный номер

Листок временной нетрудоспособности

Серия, номер

Дата выдачи

1

2

3

4

5

Организация, выдавшая листок нетрудоспособности

Вид нетрудо-способности

Период нетрудоспособности

Общее кол-во дней нетрудо-способности

Примечание

с

по

6

7

8

9

10

11