Полис страхования выезжающих за пределы постоянного места жительства (стр. 81 )

Travel Insurance Policy Номер полиса / Policy №

Полис страхования выезжающих за пределы постоянного места жительства DEL410133

Настоящий полис удостоверяет факт заключения договора страхования на основании и в соответствии с «Комплексными правилами страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства» ЗАСО «ЭРГО Русь» от 01.01.2001, являющимися неотъемлемой частью настоящего полиса. Страховщик / Insurer: ЗАСО «ЭРГО Русь», РФ, Санкт-Петербург, Смольный, пер. Кваренги, 4. Лицензия ФССН С № 0от 01.01.2001, тел. +7 /800/

Действителен во всех странах Шенгенского соглашения и во всех странах мира / Valid for countries of Schengen Community and for all countries all over the world

Страхователь / Policy-Holder	SUCHKOV ALEXEY
Адрес, номер паспорта / Address, passport number	, ,
Застрахованные лица / Insured	Дата рождения / Date of Birth	Тип риска / Type of Risk	SPORT	Внимание! при наступлении страхового случая обязательно свяжитесь с круглосуточным диспетчерским центром сервисной компании Европ Ассистанс +1-78
1	SUCHKOV ALEXEY	03.02.1981
2	MILLER NATALIA	14.03.1986	Программа страхования / Insurance Program	A
3	SUCHKOV DANIIL	21.10.2008
4	ALEKSEEV ARTEM	01.03.2008
Объем покрытия в соответсвии с программой страхования	Страховая сумма на человека / Limit of Cover per Person	Франшиза / Deductible	Дней / Days	Страховая премия / Premium	Период страхования / Period of Insurance
	RUR	c / from	30.12.2012	по / to	06.01.2013
1. Медицинские и иные расходы	30 000 EUR	0 EUR	8	22,56	910,31
2. Несчастный случай						Страна пребывания / Territory
3. Гражданская ответственность							Bulgaria
4. Отказ от поездки
	Итого / Total	22,56	910,31	С условиями страхования ознакомлен и согласен. Экземпляр правил получил. Настоящим выражаю согласие на обработку Страховщиком моих персональных данных. С факсимильным воспроизведением печати и подписи Страховщика согласен.
Особые условия страхования / Special Terms ___________________________________
Подпись Страховщика / Signature of Insurer В.В. Глухов	Дата выписки полиса / Date of Issue 28.12.2012	Подпись Cтрахователя / Signature of Policy-Holder

Описание программ страхования

Медицинские и иные расходы	Отказ от поездки
Программа / объем покрытия в соответствии с правилами страхования	А	В	С	D1	D2	D3	Программа / объем покрытия в соответствии с правилами страхования	Z1	Z2	Z3	Z4
3.3.1.1. (медицинская помощь при заболевании или несчастном случае)	•	•	•	•	•	•	3.4.1.1.	•	•
3.3.1.2. (транспортировка при заболевании или несчастном случае)	•	•	•	•	•	•	3.4.1.2.	•	•
3.3.1.3. (репатриация в случае смерти)	•	•	•	•	•	•	3.4.1.3.	•	•
3.3.1.4. (оплата срочных сообщений в связи со страховым случаем)	•	•	•	•	•	•	3.4.1.4.	•	•
3.3.2.1. (визит родственника Застрахованного)		2000 Евро	3000 Евро	2000 Евро	2000 Евро	2000 Евро	3.4.1.5.	•	•
3.3.2.2. (досрочное возвращение Застрахованного)		2000 Евро	3000 Евро	2000 Евро	2000 Евро	2000 Евро	3.4.2.1		•
3.3.2.3. (эвакуация несовершеннолетних детей)		•	•	•	•	•	3.4.3.1.			•
3.3.2.4. (экстренная стоматологическая помощь)		200 Евро	500 Евро	200 Евро	200 Евро	200 Евро	3.4.3.2.			•
3.3.3.1. (компенсация убытков в связи с утратой или повреждением багажа)			500 Евро				3.4.3.3.			•
3.3.3.2. (компенсация расходов в связи с задержкой багажа)			100 Евро				3.4.3.4.			•
							3.4.3.5.			•
Количество застрахованных дней в каждой поездке	30	60	60	3.4.3.6.			•
	3.4.4.1. — 3.4.4.7.				•

Travel Insurance Policy Номер полиса / Policy №