Аттестационный лист

Рекомендуемый образец

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения 15.03.1971г.

3. Сведения об образовании: среднее профессиональное, Новосибирский медицинский колледж № 3, 2000г., специальность «Лечебное дело», фельдшер, диплом УТ-I № регистрационный номер 1127 от 01.01.2001г.

Специализация	2003год	НЦПКРЗ НСО	Сестринское операционное дело
Усовершенствование	2008 год	НЦПКРЗ НСО	Сестринское операционное дело
Усовершенствование	16.10.2013 – 19.11.2013г.	НЦПКРЗ НСО	Сестринское дело в хирургии

4. Сведения о трудовой деятельности:

с 30.07.2000г. по 31.12.2005г.: Барабинск, ЦРБ, операционная медицинская сестра

с 10.01.2006 по 26.07.2010г.: Новосибирск, МУЗ ГКБ № 17, операционная медицинская сестра

с 01.08.2010г. по настоящее время: Новосибирск, ГБУЗ НСО ГКБ № 47, палатная медицинская сестра отделения гнойной хирургии

М. П. ____________________________________________

(подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист)

5. Стаж работы в медицинских организациях 13 лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится

аттестация для получения квалификационной категории:

«Сестринское дело»

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) 3 года.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности

(должности), по которой проводится аттестация: нет

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям):

«Операционное дело»

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях ______________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ______________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах ______________________________________________________________________

13. Знание иностранного языка

Английский язык (со словарем)

14. Служебный адрес и рабочий телефон:

Новосибирск, ул. Крохмалёва, дом 26 корп.2, тлф.

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией:

г.Новосибирск, ул. Сибирская, дом 5, кв. 90,

Сотовый тлф. 0

16. Электронная почта (при наличии): [e-mail]

17. Характеристика на специалиста:

Здесь помещается характеристика на аттестуемого специалиста.

В характеристике рекомендуется указать:

1. Результативность деятельности специалиста, его деловые и профессиональные качества: ответственность, объем выполняемой работы, уровень умений, знаний; практические навыки, производственные показатели, трудовые достижения; наставничество, участие в профессиональных конкурсах и др.

2. Знание и использование деонтологических принципов.

3. Повышение профессиональной компетенции, владение смежными специальностями и т. д.

4. Другие выводы, замечания и мнения администрации.

5. Рекомендуемая квалификационная категория (указывать какая и по какой специальности).

М. П.

Подпись руководителя и печать организации, работником которой является специалист.

19. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении ________________ квалификационную(-ой) (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ______________________________________________________________________

(наименование специальности (должности)

"__" _____________ 20__ г.

Рекомендуемый образец

См. данную форму в MS-Word.

Председателю территориальной аттестационной комиссии министерства здравоохранения Новосибирской области от__________________________________________________, () работающего (щей) по специальности ____________________________________________________, в должности ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ (указать место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас присвоить мне _______________ квалификационную категорию по

(указать)

специальности____________________________________________________

(указать)

Стаж работы по данной специальности __________ лет.

Квалификационная категория _______________________________________

(указать если имеется)

по специальности _________________________________________________

(указать)

Присвоена в ____________ году.

Настоящим удостоверяю достоверность своих персональных данных (заполняется собственноручно): (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, номер основного документа, удостоверяющего личность) сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) даю согласие на их автоматизированную обработку (заполняется секретарем аттестационной комиссии) Красный проспект, 18, каб. 655 фамилию, имя, отчество и адрес оператора (секретаря комиссии), получающего согласие Аттестация для присвоения (подтверждения) квалификационной категории (цель обработки персональных данных) Фамилия, имя, отчество, пол, специальность, место работы, должность, квалификационная категория (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) Ведение электронного реестра аттестуемых специалистов, подготовка протокола заседания аттестационной комиссии, приказа о присвоении (подтверждении) квалификационной категории (перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных) Срок действия настоящего согласия 6 лет, со дня регистрации аттестационного листа (срок, в течение которого действует согласие) Согласие может быть отозвано в любой момент. Для этого необходимо обратиться в министерство здравоохранения Новосибирской области (Красный проспект, 18, каб. 655) с личным заявлением (порядок его отзыва) ( собственноручная подпись субъекта персональных данных)

«______» ____________ 20___ г.

ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ОТЧЕТА

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

___________________________

___________________________

Ф. И.О.

«___» _______________ 20___ г.

ОТЧЕТ

о работе за 20___ - 20___ годы

_____________________________________________________________________

(ФИО, указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке)

______________________________________________________________________

(полное название учреждения в соответствии с зарегистрированным Уставом)

для присвоения квалификационной категории по специальности

_____________________________________________________________________

(указывается специальность в соответствии с действующей номенклатурой специальностей)