Служебные отметки регистратора

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ РЕГИСТРАТОРА
Входящий №	Дата	Подпись принявшего	Виза юриста	№ операции по рег. журналу	Подпись исполнителя	№ лиц. счета

Настоящим прошу открыть счет/произвести изменения в реестре

(ненужное зачеркнуть) (наименование эмитента)

в соответствии с нижеприведенными данными.

АНКЕТА зарегистрированного лица

1. Категория:	физическое лицо	Тип счета:
			(владелец, залогодержатель, доверительный управляющий)
2. Фамилия, имя, отчество:

3. Гражданство:

4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

наименование документа

серия

№

дата выдачи

орган, осуществивший выдачу

5. Дата и год рождения:

6. Место проживания (регистрации):

7. Почтовый адрес для направления корреспонденции (с указанием индекса):

8. Телефон с кодом города (при наличии):

9. ИНН (при наличии):

10. Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

(наличная или безналичная)

11. Банковские реквизиты для перечисления доходов (при безналичной форме):
12. Способ доставки выписок из реестра:

(письмо, заказное письмо, курьером, лично у Регистратора)

Образец подписи владельца ценных бумаг:

Дата заполнения: «_____» ______________ 20 ______г.

Подписано в присутствии регистратора/трансфер-агента _________________/_______________ ненужное зачеркнуть

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ТРАНCФЕР-АГЕНТА/УДАЛЕННОГО ПУНКТА
Входящий №		Дата		Подпись исполнителя