Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии
им. профессора
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Общая патология: патологическая анатомия. Патофизиология»
для специальности 060609 – Медицинская кибернетика (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 6
ТЕМА: «Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка. Гипер - и гипотермии»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол от « 30 » августа 2012г.
Заведующая кафедрой
д. м.н.
Составитель
Старший преподаватель Климина_Г. М.
Красноярск
2012
1.Занатие №6
Тема: «Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка. Гипер - и гипотермии».
2. Форма организации занятия: практическое.
3. Значение изучения темы: изучение данной темы позволит систематизировать знания о патогенезе общих проявлений воспалительного процесса, ответе острой фазы, гематологическом синдроме, лихорадке, об изменениях обмена веществ и других общих проявлениях воспалительного процесса, их патофизиологической сущности и биологической значимости для организма.
4. Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать:
- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
- способностью и готовностью использовать полученные теоретические, методические знания и умения по фундаментальным естественнонаучным, медико-биологическим, клиническим и специальным, в том числе медико-кибернетическим дисциплинам, в научно-исследовательской, научно-методической, лечебно-диагностической, педагогической и других видах работ (ПК-2);
- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
- способность и готовность интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов, методов диагностики и лечения (ПК-4);
учебная:
знать:
- основные понятия и термины острого и хронического воспаления, лихорадки;
- общие закономерности этиологии и патогенеза воспаления;
- этиопатогенез стадий лихорадки, изменений работы различных органов и систем при лихорадке, изучить особенности различных типов лихорадки;
- исходы и принципы терапии типовых патологических процессов;
- уметь проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных и других данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития патологических процессов (воспаления, лихорадки);
- применять полученные знания при изучении клинических дисциплин и в последующей лечебно-профилактической деятельности;
- планировать и проводить эксперименты на животных, обрабатывать и анализировать результаты опытов, правильно понимать значение эксперимента для изучения воспаления, лихорадки;
- интерпретировать результаты наиболее распространенных методов диагностики;
владеть:
- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний;
- навыками санитарно-просветительской работы.
5. План изучения темы:
5.1.Проверка альбомов. Исходный контроль уровня знаний (тесты).
Тестовые задания по теме:
001. Какая из указанных групп первичных пирогенов обладает наиболее выраженной пирогенной активностью
1) мукополисахариды
2) чужеродный белок
3) ЛПС
4) фосфолипиды
5) ЛП
002. Быстрое повышение температуры тела при пиретической лихорадке, как правило, сопровождается
1) покраснением кожных покровов и ознобом
2) бледностью кожных покровов и ознобом, снижением потоотделения
3) покраснением кожных покровов и чувством жара
4) усилением выделительной функции почек
5) усилением потоотделения
003. Выберите правильное утверждение
1) при лихорадке организм утрачивает способность поддерживать постоянную температуру тела при изменениях внешней температуры
2) при экзогенной гипертермии в системе терморегуляции организма происходят принципиально такие же изменения, как при лихорадке
3) при лихорадке сохраняется терморегуляция организма
004. Выберите правильное утверждение
1) жаропонижающую терапию необходимо применять при субфебрильной лихорадке
2) жаропонижающую терапию необходимо применять при фебрильной лихорадке
3) жаропонижающую терапию следует применять при длительной пиретической лихорадке
005. Повышение температуры тела в 1 стадию лихорадки возникает в результате
1) повышения теплопродукции
2) снижения теплоотдачи
3) снижения теплоотдачи и повышения теплопродукции
4) снижение теплоотдачи
5) повышение теплоотдачи
006. Ослабляет развитие лихорадки
1) гипотиреоз
2) гиперглюкокортицизм
3) гипоадреналинемия
4) гипертиреоз
007. При лихорадке в наибольшей степени увеличивается продукция следующих гормонов
1) АКТГ и глюкокортикоидов
2) минералокортикоидов
3) катехоламинов
4) половых гормонов
008. Пиротерапия обычно проводится с целью
1) повышения радиорезистентности организма
2) активизации иммунитета
3) снижения активности головного мозга
4) повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарств
009. В стадию стояния температуры при лихорадке характерно
1) активизация катаболизма углеводов и липидов
2) повышение анаболизма углеводов и липидов
3) торможение катаболических процессов
4) ограничение потоотделения
010. Коллапс может развиться при
1) литическом снижении температуры
2) лительном повышении температуры
3) критическом снижении температуры
4) кратковременном повышении температуры
011. ПервичныМ экзогенныМ пирогенОМ являЕтся
1) Y-ИФН
2) ИЛ 1
3) липополисахариды
4) ФНОα
012. правильнЫМ утверждениеМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) любое повышение температуры тела — свидетельство развития лихорадки
2) лихорадка имеет защитно-приспособительное и патологическое значение для организма
3) лихорадка всегда проявляется интоксикацией организма
4) лихорадка развивается у пойкилотермных организмов
013. механизмы, участвующие в повышении температуры тела при лихорадке
1) увеличение сопряженности окисления и фосфорилирования
2) усиление выделительной функции почек
3) ослабление сократительного ("мышечного") термогенеза
4) уменьшение потоотделения
5) усиление потоотделения
014. Вторичные пирогены синтезируются в
1) моноцитах
2) тромбоцитах
3) эритроцитах
4) базофилах
015. У грудных детей лихорадка несовершенна, главным образам, из-за недоразвития
1) физической терморегуляции
2) химической терморегуляции
3) центральной нервной системы
4) вегетативной нервной системы
016. Антипиретики показаны при
1) умеренной лихорадке
2) субфебрильной лихорадке
3) гиперпиретической лихорадке с признаками нарушения функции мозга
4) лихорадке у детей раннего возраста
5) лихорадке у больных с вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами
017. особенности терморегуляции в 1 стадию лихорадки
1) теплопродукция и теплоотдача не меняются
2) теплопродукция и теплоотдача увеличиваются
3) теплопродукция и теплоотдача уменьшаются
4) теплоотдача уменьшается, теплопродукция увеличивается
5) теплопродукция уменьшается, теплоотдача увеличивается
018. Для 3 стадии лихорадки характерно
1) озноб
2) мышечная дрожь
3) бледность кожи
4) расширение периферических сосудов
5) снижение потоотделения
019. Получить модель лихорадки в эксперименте можно
1) у гомойотермного организма
2) у пойкилотермного организма
3) у обоих организмов
020. Суточные колебания температуры в 3–5° характерны для
1) субфебрильной лихорадки
2) постоянной лихорадки
3) послабляющей лихорадки
4) гектической лихорадки
5) перемежающейся лихорадки
021. особенности терморегуляции во 2 стадию лихорадки
1) теплопродукция и теплоотдача не меняются
2) теплопродукция и теплоотдача увеличиваются
3) теплопродукция преобладает над теплоотдачей
4) теплопродукция и теплоотдача уравновешиваются на новом более высоком уровне температурного гомеостаза
5) теплоотдача преобладает над теплопродукцией
022. Метаболические процессы при лихорадке
1) не меняются
2) имеют катаболическую направленность
3) имеют анаболическую направленность
023. Суточные колебания температуры в пределах 1 градуса характерны для
1) субфебрильной лихорадки
2) постоянной лихорадки
3) послабляющей лихорадки
4) гектической лихорадки
5) перемежающейся лихорадки
024. особенности терморегуляции в 3 стадию лихорадки
1) теплопродукция и теплоотдача не меняются
2) теплопродукция и теплоотдача увеличиваются
3) теплопродукция и теплоотдача уменьшаются
4) теплопродукция преобладает над теплоотдачей
5) теплоотдача преобладает над теплопродукцией
025. Местом действия эндогенных пирогенов являются
1) терморецепторы кожных покровов
2) нейроны передних корешков спинного мозга
3) потовые железы
4) нейроны центров терморегуляции гипоталамуса
5) центры продолговатого мозга
026. Температура тела повышается в
1) 1 стадию лихорадки
2) 2 стадию лихорадки
3) 3 стадию лихорадки
027. Чередование повышения температуры тела в течение дня на 1,5–2 °С с нормализацией ее по утрам характерно для следующего типа температурной кривой
1) атипического (неправильного) типа
2) постоянной лихорадки
3) послабляющего (ремитирующего) типа
4) гектического (изнуряющего) типа
5) перемежающегося (интермиттирующего) типа
028. С чем связано ощущение озноба в 1 стадию лихорадки
1) с активацией механизмов сократительного термогенеза
2) с сужением кожных сосудов
3) с возбуждением структур переднего гипоталамуса
4) с перераспределением крови
029. Как изменяется кожная температура в начальном периоде лихорадки
1) не изменяется
2) снижается
3) увеличивается незначительно
4) значительно возрастает
030. Что является основным звеном патогенеза лихорадки
1) выработка в организме эндопирогенов
2) попадание в организм экзопирогенов
3) изменение возбудимости термочувствительных нейронов
4) проницаемость гематоэнцефалического барьера для эндопирогенов
031. Какое из условий наиболее существенно для развития лихорадки
1) температура окружающей среды
2) возраст
3) пол
4) реактивность организма
032. Что является основной причиной становления второй стадии лихорадки
1) снижение теплоотдачи
2) увеличение температуры тела
3) активация парасимпатической нервной системы
4) увеличение в крови эндопирогенов
033. В результате какого процесса образуются эндопирогены
1) активация фагоцитов при повреждении тканей
2) эмиграции лейкоцитов
3) клеточной кооперации в очаге поражения
4) активации системы комплемента
034. Острый воспалительный ответ характеризуется
1) образованием воспалительных гранулем
2) увеличением проницаемости микроциркуляторных сосудов
3) накоплением в очаге воспаления эритроцитов
4) накоплением в очаге воспаления лимфоцитов
035. изменения в организме на стадии компенсации (адаптации) гипертермии
1) тахикардия
2) брадикардия
3) урежение дыхания
4) расширение сосудов внутренних органов
5) гемодилюция
036. Какие из указанных клеток служат источником медиаторов воспаления
1) мышечные
2) эритроциты
3) эозинофилы
4) нервные
037. медиаторы ответа острой фазы, обладающие свойствами эндогенных пирогенов
1) ИЛ-1
2) ИЛ-0
3) ИЛ-8
4) Y-ИФН
038. Какой из медиаторов в наибольшей степени стимулирует синтез в печени белков
острой фазы?
1) ГТФ
2) ИЛ-1
3) ИЛ-6
4) ИЛ-0
5) ФНОа
039. какое из утверждений является верным
1) ответ острой фазы является общей реакцией организма на повреждение
2) ответ острой фазы является местной реакцией организма на повреждение
3) чрезмерное развитие ответа острой фазы не может привести к истощению организма
4) все проявления ответа острой фазы имеют исключительно
благоприятное значение для организма
5) ответ острой фазы развивается при любом повреждении организма
040. Какие изменения вызывает вторичный пироген в нейронах гипоталамических терморегулирующих центров
1) увеличение образования интерлейкина 1
2) накопление липополисахаридов
3) усиление образования простагландинов группы Е
4) ослабление образования простагландинов группы Е
5) ослабление образования цАМФ
041. Быстрое повышение температуры тела при пиретической лихорадке, как правило, сопровождается
1) покраснением кожных покровов и ознобом
2) бледностью кожных покровов и ознобом
3) покраснением кожных покровов и чувством жара
4) усилением выделительной функции почек
5) усилением потоотделения
ОТВЕТ ОСТРОЙ ФАЗЫ
001. ООФ характеризуется
1) активацией неспецифического иммунитета
2) инактивацией специфического иммунитета
3) уменьшением количества и активности фагоцитов
4) уменьшением продукции белков острой фазы в печени
002. Основными медиаторами ООФ являются следующие цитокины
1) ИЛ-1, ФНОα
2) ИЛ-2, ИЛ-4
3) ИЛ-13
4) ИЛ-10
003. Провоспалительные эффекты ООФ обусловлены увеличением продукции
1) кортизола
2) С-реактивного белка печени
3) церулоплазмина
4) α2-макроглобулина
5) α1-химотрипсина
004. Свойствами экзогенных пирогенов обладают следующие медиаторы ООФ
1) ИЛ-1
2) липополисахариды
3) ИЛ-3
4) ФНОα
005. При различных формах предболезни
1) всегда имеют место клинические признаки какой-то патологии
2) могут отсутствовать признаки патологии
3) все верно
4) повышается резистентность ко многим патогенным факторам
006. какое из утверждений является верным
1) ответ острой фазы является общей реакцией организма на повреждение
2) ответ острой фазы является местной реакцией организма на повреждение
3) чрезмерное развитие ответа острой фазы не может привести к истощению организма
4) все проявления ответа острой фазы имеют исключительно
благоприятное значение для организма
5) ответ острой фазы развивается при любом повреждении организма
007. симптомы, характерные для ответа острой фазы
1) лихорадка
2) нейтропепия
3) положительный азотистый баланс
4) гиполипидемия
5) гиперальбуминемия
5.2. Основные понятия и положения темы.
Комплекс последовательных реакций, инициируемых инфекционными возбудителями, физическими и химическими повреждающими воздействиями или опухолевым процессом называют ответом острой фазы. Его развитие непосредственно связано с воспалением и появлением целого каскада биологически активных веществ – участников воспаления.
Ответ острой фазы (ООФ) разворачивается до окончания выработки клонов специфических лимфоцитов и до выработки специфических антител. Поэтому по другому этот комплекс изменений называется преиммунным ответом. Клинически ему соответствуют неспецифические изменения, наблюдающиеся при широком круге болезней в их начальной фазе и носящие название продромального синдрома.
Цитокины – ведущий фактор в запуске реакции острой фазы.
Цитокины – это продуцируемые клетками белково-пептидные факторы, осуществляющие короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Цитокины – это молекулы–посредники, обеспечивающие межклеточные коммуникации. Цитокины сигнализируют внутренним органам, эндокринной и нервной системе об интенсивности повреждения. Эффекты цитокинов реализуются через специфические рецепторы. Сразу же после повреждения или действия возбудителя, посредством цитокинов в печени стимулируется синтез целого ряда белков острой фазы (в основном они представлены глобулинами: С-реактивный белок (СРБ), сывороточный амилоид А, альфа1-антитрипсин, церулоплазмин, антигемофильный глобулин, гаптоглобин, компоненты комплемента, ферритин). Как правило, в норме данные белки отсутствуют и появляются в момент развития острой фазы. Острофазовые белки обладают выраженными антимикробными и антиоксидантными свойствами. У этих белков есть еще одно уникальное свойство – они связывают, а затем транспортируют к макрофагам ионы железа и цинка. Как оказалось, эти катионы необходимы для размножения микроорганизмов, особенно грамотрицательных.
Через выделение различных цитокинов сначала нейтрофилы, а позже эндотелиоциты, моноциты, гистиоциты, лимфоциты и фибробласты начинают участвовать не только в местных, но и в системных реакциях, в том числе в активизации различных звеньев и всей системы иммунитета, а также гипофиза, надпочечников и других регуляторных систем.
Если количество цитокинов очень велико, то ответные реакции органов и систем настолько разбалансированы, что наблюдается гиперэргическая форма ответа острой фазы, клинически соответствующая шокоподобным состояниям.
Основные биологические эффекты ответа острой фазы
· Под влиянием факторов, активирующих макрофаги (начало воспаления), происходит увеличение размеров макрофагов, изменение их строения, повышение скорости миграции и фагоцитарной активности
· Под влиянием факторов, тормозящих макрофаги (стадии завершения воспаления), отмечают снижение их способности к миграции и фагоцитозу, а также ускорению деления (элиминации) из макрофагов продуктов распада (цитолиза).
В начале развития воспалительной реакции больше выявляют провоспалительные эффекты ООФ, в конце воспаления – противовоспалительные эффекты.
· Провоспалительные эффекты ООФ обусловлены активизацией макрофагов, эндотелиоцитов, усилением экспрессии генов фосфолипазы А2, синтеза печенью СРБ, образованием хемоаттрактантов для фагоцитов.
· Противовоспалительные эффекты обусловлены повышением в крови содержания глюкокортикоидов, церулоплазмина, α1-антитрипсина. Чрезмерно выраженный ООФ может приводить к выраженному снижению массы тела, вплоть до истощения.
Если бы отсутствовали механизмы, сдерживающие развитие ответа острой фазы, это привело бы к неминуемому повреждению организма. Поэтому в организме эволюционно выработан ряд механизмов и систем, сдерживающих развитие преиммунного ответа. В качестве указанных факторов указывают:
- Глюкокортикоиды ИЛ-19 Ингибирующий фактор роста β Интерфероны Аутоантитела к интерлейкинам и интерферонам
Белки острой фазы
Белки острой фазы – это плазменные протеины, образующиеся преимущественно в печени, обладающие как прямым, так и опосредованным бактерицидным и/или бактериостатическим действием, служащие хемоатрактантами, неспецифическими опсонинами и ингибиторами альтерации.
Белки острой фазы – это сывороточные белки, выполняющие защитную функцию, концентрация которых резко возрастает в сыворотке крови при остром воспалении. Основной их источник – гепатоциты, в которых под влиянием провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α усиливается экспрессия соответствующих генов.
Белки острой фазы - это около 30 белков плазмы крови, участвующих в воспалительном ответе организма на различные повреждения. Белки острой фазы синтезируются в печени, их концентрации зависят от стадии заболевания и/или от масштабов повреждений (отсюда ценность тестов на белки ОФ для лабораторной диагностики острой фазы воспалительного ответа).
С-реактивный белок (СРБ): при воспалении концентрация СРБ в плазме крови может увеличивается – в 100 –1000 раз; установлена прямая связь между изменением уровня СРБ и тяжестью и динамикой клинических проявлений воспаления. Чем выше концентрация СРБ, тем сильнее тяжесть воспалительного процесса.
ü Орозомукоид (кислый альфа1-гликопротеин) способен подавлять активность протеолитических ферментов, имеет антигепариновую активность, при повышении его концентрации в сыворотке ингибируется адгезия и агрегация тромбоцитов.
ü Фибриноген не только важнейший из белков свертывания крови, но также и источник образования фибринопептидов, обладающих противовоспалительной активностью.
ü Церулоплазмин – поливалентный окислитель (оксидаза), инактивирует супероксидные анионные радикалы, образующиеся при воспалении, и защищает тем самым, биологические мембраны.
ü Гаптоглобин не только способен связывать гемоглобин с образованием комплекса, обладающего пероксидазной активностью, но достаточно эффективно ингибирует катепсины С, В и L. Гаптоглобин может участвовать и в утилизации некоторых патогенных бактерий.
Основные стимуляторы образования белков острой фазы – это ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНОα, ИФН-7, трансформирующий фактор роста β. Эти цитокины, распространяясь с кровью, стимулируют клетки печени к синтезу и секреции белков острой фазы. Ответ острой фазы обеспечивает раннюю защиту и дает возможность организму распознавать чужеродные субстанции при _инфекционном процессе, предваряя реализацию полноценного иммунного ответа. В острой фазе воспаления повышается синтез более чем 40 белков, обладающих в зависимости от природы стимула про - и противовоспалительными свойствами. Белки острой фазы играют важную роль в репарации тканей, связывают протеолитические ферменты, регулируют клеточный и гуморальный иммунитет.
Основные изменения в периферической крови при ответе острой фазы
Ускорение СОЭ сопровождается повышением содержания фибриногена и глобулинов при одновременном снижении концентрации альбуминов (воспалительные, особенно гнойные процессы, бактериальные инфекции, ревматизм, опухоли с распадом ткани). Лейкоцитоз и его вид при ООФ зависит от вида и стадии основного заболевания. Чаще развивается нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Последний возникает при различных бактериальных инфекциях, ревматизме, пневмонии и пр. Также выявляется при опухолях, интенсивных термических и механических травмах, ИМ, диабетической коме и др. Некоторые инфекции протекают с лейкопенией (грипп, брюшной тиф, паратиф, корь, краснуха) Эозинофильный лейкоцитоз может развиваться при различных аллергических заболеваниях и реакциях Базофильный лейкоцитоз развивается при различных опухолях, гемобластозах. Моноцитарный лейкоцитоз отмечается при инфекционном мононуклеозе, возвратном тифе, висцеральном лейшманиозе. Лимфоцитоз обычно часто выявляют при различных хронических инфекциях – туберкулезе, сифилисе, ревматизме, герпетической инфекции.Лихорадка – типовая терморегуляторная реакция организма на действие пирогенного фактора. Характеризуется динамической перестройкой функции системы терморегуляции. Проявляется временным повышением температуры тела выше нормы.
Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения различают инфекционные и неинфекционные пирогены. Пирогены инфекционного происхождения являются наиболее частой причиной лихорадки. Лихорадочную реакцию запускают формирующиеся в организме под влиянием инфекционных пирогенов вторичные (истинные) пирогены, выделяемые разными клетками (преимущественно макрофагами и нейтрофилами).
К инфекционными пирогенам отнесены липополисахариды, липотейхоевые кислоты, а также эндо - и эндотоксины, выступающие в роли суперантигенов.
Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами.
• Попадающие в организм или образующиеся в нём пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок‑ и жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены.
• Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами.
Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т. е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью. К числу пирогенных относятся ИЛ1, ИЛ6, ФНО, ‑ИФН.
Лихорадочная реакция — динамичный и стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют три стадии лихорадки: I. подъёма температуры, II. стояния температуры на повышенном уровне и III. снижения температуры до значений нормального диапазона.
I. Стадия подъёма температуры тела
Стадия подъёма температуры тела (стадия I, st. incrementi) характеризуетcя накоплением в организме дополнительного количества тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей.
• Пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты.
• В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность циклооксигеназы. Результатом этого является увеличение концентрации в нейронах ПгЕ2.
• Образование ПгЕ2 — одно из ключевых звеньев развития лихорадки. Аргументом этому является факт предотвращения синтеза ПгЕ2 и, как следствие — развития лихорадочной реакции при подавлении активности циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС, например, аспирином, диклофенаком натрия и т. д.).
• ПгЕ2 активирует аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3`,5`‑аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает активность цАМФ‑зависимых протеинкиназ и других ферментов.
• Развивающееся в связи с этим изменение обмена веществ в нейронах приводит к снижению порога возбудимости холодовых рецепторов (т. е. повышение их чувствительности).
• Благодаря этому нормальная температура крови воспринимается как пониженная: импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим так называемая температурная «установочная точка» центра теплорегуляции повышается.
Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы, находящихся в задних отделах гипоталамуса.
Термогенез. Сократительный термогенез является одним из главных механизмов теплопродукции в организме и повышение температуры тела при лихорадке. Доказательством этому является то, что фармакологическая блокада сократительного термогенеза (например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры тела.
Несократительный термогенез является другим важным механизмом теплопродукции при лихорадке. Причины его: активация симпатических влияний на метаболические процессы и повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.
• Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. При развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается. Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне.
Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне (стадия II, st. fastigii) характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем долихорадочный.
Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке обозначается как температурная кривая. При лихорадочной реакции могут наблюдаться несколько типовых (хотя и в известной мере своеобразных у каждого конкретного пациента) разновидностей температурной кривой.
Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела не превышает 1 °C. Такой тип кривой часто выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом.
Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебаниями температуры более чем на 1 °C, но без возврата к нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных заболеваниях.
Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела в течение суток достигают 1–2 °C, причём она может нормализоваться на несколько часов, с последующим её повышением. Такой тип температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах лёгких, печени, гнойной инфекции, туберкулёзе.
Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повторными повышениями температуры в течение суток более чем на 2–3 °C с её быстрыми последующими снижениями. Такая картина нередко наблюдается при сепсисе.
Выделяют и некоторые другие типы температурных кривых.
• При лихорадке выделяют несколько степеней повышения температуры тела:
† слабую, или субфебрильную (от нормы до 38 °C);
† умеренную, или фебрильную (в диапазоне 38–39 °C);
† высокую, или пиретическую (39–41 °C);
† чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °C).
Стадия снижения температуры тела до значений нормального диапазона (стадия III лихорадки, st. decrementi) характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов.
Последствия: снижение содержания и/или активности фосфолипазы А2, циклооксигеназы, ПгЕ2, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также повышение порога возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно, снижение их чувствительности. В результате «установочная температурная точка» центра терморегуляции снижается.
Разновидности снижения температуры на стадии III лихорадки:
• постепенная, или литическая (чаще).
• быстрая, или критическая (реже).
Обмен веществ при лихорадке.
Основной обмен повышается за счёт активации симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой систем, выброса в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и температурной стимуляции метаболизма. На стадии I лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10–20% (остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей вследствие вазоконстрикции и одновременно — увеличения сократительного и метаболического термогенеза). На стадии III лихорадки основной обмен снижается.
Углеводный обмен характеризуется значительной активацией гликогенолиза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов используются в активированных окислительных процессах. Об этом свидетельствует закономерное повышение дыхательного коэффициента. Однако активация окисления глюкозы сочетается с низкой энергетической его эффективностью. Это в значительной мере стимулирует распад липидов.
Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием катаболических процессов, особенно при затянувшейся стадии II. При этом дыхательный коэффициент снижается до 0,5–0,7. Учитывая повышенный опережающий расход углеводов и их нарастающий дефицит в организме, окисление липидов блокируется на этапах промежуточных продуктов, в основном — КТ. Помимо метаболических расстройств, это ведёт к нарастанию ацидоза. В связи с этим при длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять большое количество углеводов.
Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило, существенно не расстраивается. Протеолиз существенно повышен, о чём свидетельствует отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение лихорадочной реакции, особенно при значительном повышении температуры тела, может привести к нарушению пластических процессов, развитию дистрофий в различных органах и усугублению расстройств жизнедеятельности организма в целом.
Водный обмен подвержен значительным изменениям.
• На стадии I увеличивается потеря организмом жидкости в связи с повышенным потоотделением и диурезом.
• На второй стадии лихорадочной реакции активируется выброс кортикостероидов из надпочечников (в том числе — альдостерона) и АДГ в гипофизе. Эти гормоны активируют реабсорбцию воды в канальцах почек, в связи с чем объём её в организме возрастает.
• На третьей стадии содержание альдостерона и АДГ снижается, благодаря этому выведение жидкости из организма (диурез) возрастает.
Обмен электролитов при развитии лихорадки динамично изменяется.
• На стадиях I и II во многих тканях накапливаются Na+, Ca2+, Cl– и некоторые другие ионы.
• На стадии III ионы выводятся из организма в большом количестве в связи с повышенным диурезом и потоотделением.
ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ
Большинство инфекционных и неинфекционных пирогенов, а также лейкоцитарные пирогенные цитокины не оказывают специфического повреждающего действия на нервные структуры. Они вызывают лишь метаболические и/или функциональные реакции.
Система желёз внутренней секреции принимает участие в большинстве процессов, развивающихся в организме при лихорадке в качестве компонента сложной системы адаптации организма к действию пирогенного фактора и как объект различных патогенных влияний на неё.
Проявления
• Активация гипоталамо‑гипофизарного комплекса ведёт к увеличению синтеза отдельных либеринов, а также АДГ в гипоталамусе.
• Увеличение продукции АКТГ и ТТГ в аденогипофизе.
• Повышение в крови уровней кортикостероидов, катехоламинов, Т3 и Т4, инсулина.
• Изменение содержания так называемых тканевых, местных БАВ — Пг, лейкотриенов, кининов и других.
Причинами изменения функций ССС при лихорадке являются стадийные колебания нейроэндокринных влияний на неё и отклонения температуры тела.
Проявления
• Тахикардия, нередко — аритмии.
• Гипертензивные реакции.
• Централизация кровотока.
На первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки доминируют эффекты симпатикоадреналовой, гипоталамо‑гипофизарно‑надпочечниковой и тиреоидной систем. По мере развития и завершения стадии II эти изменения либо нивелируются (при неосложнённом течении лихорадки), либо усугубляются (при развитии осложнений). На третьей стадии лихорадки отклонения в деятельности ССС, как правило, постепенно устраняются. Исключением являются ситуации, сочетающиеся с критическим падением температуры, когда возможно развитие тяжёлых расстройств сердечной деятельности и тонуса сосудов: аритмий (в том числе фатальных), сердечной недостаточности, гипо‑ или гипертензивных реакций, коллапса, обморока и других.
Объём альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки существенно изменяется. Причины этого: колебания интенсивности и изменения характера обмена веществ, отклонения АД и нарушения оксигенации крови и как следствие — сдвиги уровней рН и рCO2.
Адаптивные критерии лихорадки. Ведущим критерием оценки значения лихорадки является критерий достижения организмом полезного приспособительного результата. Он заключается в развитии такой реакции, которая обеспечивает инактивацию и/или деструкцию данного носителя пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) — повышение устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным воздействиям.
К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и опосредованные бактериостатический и бактерицидный эффекты, потенцирование специфических и неспецифических факторов системы ИБН, активацию неспецифической стресс‑реакции.
Лихорадку следует отличать от других гипертермических состояний и от гипертермических реакций.
Лихорадка.
• Причиной лихорадки являются пирогены.
• В основе развития лихорадки лежит переход системы терморегуляции на новый — более высокий функциональный уровень.
• При лихорадке сохраняются механизмы терморегуляции организма.
Указанные признаки используют для дифференцировки лихорадки от качественно иного состояния — перегревания организма (гипертермии).
Гипертермия.
• Причиной гипертермии (перегревания организма) чаще является высокая температура внешней среды.
• Ключевым звеном патогенеза перегревания организма является срыв механизмов терморегуляции.
От лихорадки и гипертермии необходимо отличать гипертермические реакции организма.
Гипертермические реакции.
• Причиной гипертермических реакции являются непирогенные агенты.
• В основе развития гипертермических реакций обычно лежит временное преобладание теплопродукции над теплоотдачей.
• Механизмы терморегуляции организма при этом сохраняются.
• Проявляются гипертермические реакции, как правило, умеренным (в пределах верхней границы нормы или несколько выше неё) повышением температуры тела. Исключение составляет злокачественная гипертермия.
Принципы и методы лечения лихорадки. Лечение лихорадки строится с учётом требований этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. Однако, необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов.
Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента.
Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и как следствие — снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигается:
• Торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза Пг — ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие НПВС или производное пиразола — амидопирин.
• Снижением избыточной теплопродукции путём подавления интенсивности окислительных реакций. Последнее может быть достигнуто, например, путём применения препаратов хины.
Проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизнедеятельность организма.
Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента. При лихорадке к таким симптомам относятся сильная головная боль, тошнота и рвота, боль в суставах и мышцах («ломка»), аритмии сердца. При наличии этих и других подобных признаков применяют соответствующие медикаментозные и немедикаментозные средства (обезболивающие, транквилизаторы, кардиотропные и другие).
ПИРОТЕРАПИЯ
Искусственная гипертермия (пиротерапия) в медицине применяется с давних времён. В настоящее время лечебная пиротерапия применяется в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и немедикаментозного характера. Различают общую и местную пиротерапию.
ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Острое воспаление характеризуется:
• интенсивным течением и завершением воспаления обычно в течение одной–двух недель (в зависимости от повреждённого органа или ткани, степени и масштаба их альтерации, реактивности организма и др.).
• умеренно выраженной альтерацией и деструкцией тканей, экссудативных и пролиферативных изменений в очаге повреждения при нормергическом характере воспаления. При гиперергическом его течении в очаге воспаления доминируют альтерация и разрушение тканей.
Хроническое воспаление
Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным.
• Если воспаление после острого периода приобретает затяжной характер, то оно обозначается как «вторично хроническое».
• Если воспаление изначально имеет персистирующее — вялое и длительное — течение, его называют «первично хроническим».
Для хронического воспаления характерен ряд признаков: гранулёмы, капсула, некроз, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата.
Причины хронического воспаления
• Персистирующая инфекция и/или интоксикация (например, хроническая микробная и/или грибковая инфекция нередко сочетается с аллергическими реакциями).
• Повторное повреждение ткани или органа (например, лёгких компонентами пыли), сопровождающееся образованием чужеродных Аг и развитием иммунопатологических реакций.
• Длительный стресс и другие состояния, сопровождающиеся повышенной концентрацией в крови катехоламинов и глюкокортикоидов. Указанные группы гормонов подавляют процессы пролиферации, созревание и активность фагоцитов, потенцируют их разрушение.
• Различные формы фагоцитарной недостаточности.
К условиям, способствующим хроническому, персистирующему течению воспаления, относят:
• Значительное накопление в очаге воспаления активированных макрофагов. Это характерно для некоторых видов незавершённого фагоцитоза при поглощении фагоцитами возбудителей токсоплазмоза, проказы, бруцеллёза, туберкулёза или при захвате макрофагами органических и неорганических объектов, которые не подвергаются деструкции и экзоцитозу (частиц пыли, макромолекул декстрана и др.).
• Длительная стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма.
• Миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфноядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество БАВ, обусловливающих в свою очередь привлечение в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов и их активацию.
• Активация ангиогенеза в очаге хронического воспаления. При этом могут образоваться (как при хоминге) венулы с высоким эндотелием. Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины, стимулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического воспаления.
• Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование процессов развития хронического воспаления.
Признаки острого воспаления
Признаки острого воспаления и их основные причины подразделяют на местные и общие (системные).
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Местные признаки острого воспаления сформулированы ещё в Античности. К ним отнесены rubor, tumor, dolor, calor,functio laesa.
СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛЕНИИ
Лейкоцитоз
Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в определённом объёме крови и, как правило, в организме в целом.
Лихорадка
Основная причина лихорадки — образование избытка ИЛ1 и ИЛ6, обладающих, помимо прочего, также и пирогенным действием.
Диспротеинемия
Ускорение СОЭ
Изменение гормонального статуса организма
Принципы терапии воспаления
При разработке схемы лечения воспаления базируются на этиотропном, патогенетическом, саногенетическом и симптоматическом принципах.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение, прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия на ткани и органы флогогенных факторов.
Примеры реализации этиотропного принципа
• Извлечение из тканей травмирующих инородных предметов.
• Нейтрализация кислот, щелочей и других химических соединений, повреждающих ткани.
• Уничтожение инфекционных агентов, вызывающих воспаление. В последнем случае применяют антимикробные, противопаразитарные и антигрибковые препараты различных групп (ИФН, антибиотики, сульфаниламиды, производные имидазола, триазола, многие другие группы ЛС).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование механизма развития воспаления. При этом воздействия направлены на разрыв звеньев патогенеза воспаления, лежащих в основе главным образом процессов альтерации и экссудации.
Стимуляция развития артериальной гиперемии, процессов резорбции жидкости с помощью физиотерапевтических процедур.
Применение антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, активаторов эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза, пролиферации клеток и другие.
САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Саногенетический принцип терапии направлен на активацию общих и местных механизмов компенсации, регенерации, защиты, восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и клетках, вызванных флогогенным агентом, а также — последствий его влияния. Например, стимуляция иммунных и пролиферативных реакций, развитие артериальной гиперемии, фагоцитоза и других.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Воспаление характеризуется более или менее выраженными изменениями в различных тканях, органах и их физиологических системах. Оно, как правило, сопровождается неприятными и тягостными ощущениями, включая болевые, а также — расстройствами жизнедеятельности организма в целом. В связи с этим проводится специальное лечение, направленное на предупреждение или устранение указанных симптомов.
Системные изменения при остром воспалении – лейкоцитоз, изменения в системе гемостаза, расстройства жизнедеятельности организма, лихорадка, увеличение СОЭ, диспротеинемия, дисферментемия.
Определение лихорадки
Классификация пирогенов: инфекционные, неинфекционные, первичные, вторичные
Отличие лихорадки от перегревания.
Стадии лихорадки – подъема температуры тела, стояния температуры тела на повышенном уровне, снижения температуры тела до нормальной. Механизмы развития лихорадки. Понятие «установочной точки». Механизмы теплопродукции – сократительный, несократительный термогенез; и теплоотдачи – испарение, излучение, конвекция. Нарушение баланса между взаимодействием этих механизмов при лихорадке.
Типы лихорадки. Температурная кривая – постоянная, ремитирующая, послабляющая, истощающая.
Обмен веществ и функции органов и физиологических систем при лихорадке.
Значение лихорадки. Адаптивные эффекты лихорадки – бактериостатический и бактерицидный эффекты, потенцирование факторов системы ИБН, активация стресс-реакции. Патогенное значение лихорадки.
Принципы и методы лечения лихорадки.
Отличия лихорадки от гипертермических состояний и реакций.
Гипертермические реакции – эндогенные: психогенные, нейрогенные (центрогенные, рефлекторные), эндокринные; экзогенные – лекарственные, нелекарственные.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- решение ситуационных задач:
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
- решение ситуационных задач:
Задача №1.
25 лет, поступил в клинику с приступом болей в животе, которые возникли внезапно и сопровождались однократной рвотой.
При обследовании: боль локализуется в правой подвздошной области, носит постоянный характер. При пальпации в правой подвздошной области локальное напряжение мышц брюшной стенки, при надавливании на брюшную стенку и отрыве руки от нее возникает резкая болезненность (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Температура тела 37,5° С. Больному выставлен диагноз: острый аппендицит.
1. К какому типовому процессу относится данное заболевание?
2. Назовите виды экссудатов и охарактеризуйте их?
3. Изложите принципы терапии данного типового патологического процесса?
Задача №2.
У пациента 65 лет с хроническим бронхитом после перенесённого инфаркта миокарда, развились признаки вялотекущей пневмонии: кашель с умеренным количеством вязкой мокроты, притупление в нижних отделах лёгких при перкуссии, мелкопузырчатые хрипы при аускультации, слабо выраженная лихорадка. Анализ крови: эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до промиелоцитов, ускорение СОЭ.
1. Каковы возможные причины слабой выраженности воспалительного процесса у больного?
2. Какие системные изменения при развитии воспаления имеют место у больного, объясните механизмы их развития.
3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов пациента?
4. С помощью каких мероприятий можно повысить эффективность адаптивных механизмов (назовите их), развивающихся при воспалении?
Задача №3.
В фазе альтерации происходит выраженное повышение проницаемости лизосомальных мембран и усиление выхода из клеток в межклеточную среду высокоактивных ферментов: эластазы, коллагеназы, глюкуронидазы, фосфолипазы А2.
1. Указать, какой из перечисленных ферментов индуцирует повышенное образование простагландинов?
2. Источники простагландинов в очаге воспаления и эффекты простагландинов?
3. Патогенез:
а) артериальной гиперемии;
б) венозной гиперемии при воспалении?
Задача №4.
36 лет, после переохлаждения в течение недели ухудшилось общее состояние: температура тела поднялась до 39,0 градусов С, появилась головная боль, дыхание через нос стало затрудненным. Слизистая оболочка носовых ходов резко гиперемирована и отечна. На R - грамме придаточных пазух носа: затемнение левой гайморовой пазухи. Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Больному выставлен диагноз: острый гайморит.
1. Какой патологический процесс имеет место у больного?
2. Перечислите признаки общего и местного характера, свидетельствующие о развитии воспаления у данного больного?
3. Назовите клеточные и плазменные медиаторы воспаления.
Задача №5.
17 лет находится на стационарном лечении в БСМП по поводу острой пневмонии, возникшей после острого переохлаждения. Температура тела в подмышечной впадине - 38,3 градуса С. Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ - 35 мм/час., С - реактивный белок в плазме крови ( ++ ).
1. Какому патологическому процессу присущи выявленные изменения?
2. Укажите общие признаки данного патологического процесса у больного. Дайте характеристику механизмов их развития?
3. Укажите причины перехода острого воспаления в хроническое?
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия
(тесты, ситуационные задачи по теме: «Патология иммунитета»).
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем предлагаемых кафедрой.
1. Оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.
Примерная тематика докладов-презентаций по данной теме:
1. Применение пиротерапии в медицине.
2. Отличия лихорадки от экзогенного перегревания и других видов гипертермий.
3. Роль ООФ в защите организма при острой инфекции и формировании противоопухолевой резистентности.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
Обязательная:
1. Патофизиология: учебник / под ред .- М.:ГЭОТАР-МЕД, 200с.
Дополнительная:
1.Руководство к практическому курсу патофизиологи: учебное пособие / и др.- Р-на-Дону: Феникс, 2007.
2.Барсуков физиология. Конспект лекций.- М.: ЭКСМО, 2007.
3.Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы её нарушения: учебное пособие /ред. .-М.: ВУНМЦ, 2004.
4.Долгих патофизиология: учебное пособие.-Р-на-Дону: Феникс, 2007.
5.Ефремов . Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
6.Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
7.Патофизиология и физиология в вопросах и ответах / , и др.- М.: МИА, 2007.
8.Ставицкая старения: учебное пособие.- Красноярск: КрасГМА, 2004.
9.Тель физиология: интерактивный курс лекций.- М.: МИА, 2007.
10.Федюкович обмена витаминов микро-и макро-элементов: учебное пособие.- Красноярск: КрасГМА, 2004.
11.Robbins and Cotran pathologic basis of disease =Патологические основы болезней по Робинсону и Котрану / V. Kumar, F. Abbas, N. Fausto.-
Philadelphia: Elsevier Inc, 2010.
12. Секреты патологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.
Электронные ресурсы:
1.Фролов патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие [Электронный ресурс ].-М.: МИА, 2006.-
