На правах рукописи
Гутников
Алексей Иванович
Коррекция гиповолемических нарушений в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор |
|
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор |
|
доктор медицинских наук, профессор |
|
Ведущее учреждение:
«Федеральное государственное военное образовательное учреждение ВПО Военно-медицинская академия имени МО РФ »
Защита состоится «23» мая 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу :
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Автореферат разослан «29» марта 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Список используемых сокращений
АД | артериальное давление |
ВИВЛ | вспомогательная искусственная вентиляция легких |
ВПД | вариабельность пульсового давления |
ВУО | вариабельность ударного объема |
ВК | внутричерепное кровоизлияние |
ИГКДО | индекс глобального конечно-диастолического объема |
ГЭК | гидроксиэтилированный крахмал |
ИВСВЛ | индекс внесосудистой воды легких |
ИПСС | индекс системного сосудистого сопротивления |
ОЦК | объем циркулирующей крови |
СИ | сердечный индекс |
ЦВД | центральное венозное давление |
ИПЛС | индекс проницаемости легочных сосудов |
ЧМТ | черепно-мозговая травма |
ЧСС | частота сердечных сокращений |
ШКГ | шкала ком Глазго (по G. Teasdale, B. Jennett, 1974) |
FiO2 | концентрация кислорода во вдыхаемой смеси |
РаO2 | напряжение кислорода в артериальной крови |
РаCO2 | напряжение углекислого газа в артериальной крови |
Общая характеристика работы
Актуальность темы
У пациентов в критическом состоянии развивается ряд синдромов, одним из которых является гиповолемия. При гиповолемии за счет увеличения периферического сопротивления сосудов происходит перемещение сниженного ОЦК к магистральным сосудам и сердцу [, 2003]. В остальных органах и тканях организма развивается гипоперфузия.
Наиболее опасной считается гипоперфузия пораженного мозга, развивающаяся вследствие волемических нарушений и вызывающая нарастание церебральной ишемии. В связи с этим, необходимо купирование гиповолемии с использованием активной инфузионной терапии [М. R. Pinsky, J-L. Vincent, 2007, , 2009].
Согласно последним представлениям, инфузионная терапия – краеугольный камень в лечении гиповолемии, но определение качественного состава инфузионной терапии остается не до конца исследованным [C. Tomassino, 1998; P. Perel, I. Roberts, 2009].
Коллоидные препараты превосходят кристаллоидные по степени увеличения сердечного выброса и нормализации вследствие этого доставки кислорода органам и тканям, но в то же время существует более высокий риск гипергидратации внутренних органов при применении коллоидов из-за задержки воды, повышения капиллярного гидростатического давления и фильтрации жидкости в интерстиций [, 2003, J. Boldt, 2005, М. R. Pinsky, J-L. Vincent, 2007 ].
Сторонники коллоидных препаратов указывают на необходимости введения значительных объемов кристаллоидов для нормализации волемического статуса, что так же приводит к гипергидратации интерстиция и снижению тканевой оксигенации. В настоящее время проведено несколько мета-анализов, посвященных этой проблеме, которые использовали в качестве конечной точки летальность. В последнем из них доказано увеличение летальности на 4% при использовании коллоидов. Однако, эти работы можно подвергнуть критике, в связи с применением в группе коллоидных препаратов растворов, совершенно различных по структуре и свойствам. Последние исследования показали, что наилучшим решением является сочетание коллоидов и кристаллоидов в противовес монотерапии кристаллоидами у пациентов общехирургического профиля [P. Perel, I. Roberts, 2009].
Учитывая опасность развития осложнений при массивной и многокомпонентной инфузионной терапии, только адекватный волюметрический мониторинг может обеспечить безопасность пациента [, В. В Кузьков, 2003]. Проведение постоянного контроля за показателями пред - и постнагрузки, сократительной функции сердца, оценка не только статических параметров, отражающих уровень преднагрузки, но и динамических показателей, дающих представление о эффективности инфузионной терапии – современные требования к системе гемодинамического мониторинга [M. R. Pinsky, 2007].
В этой связи работа по изучению различных схем инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов в остром периоде ВК представляется на сегодняшний день актуальной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить частоту развития скрытой гиповолемии у пациентов в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.
2. Определить эффективность купирования гиповолемии в экстренных ситуациях с использованием различных схем инфузионно-трансфузионной терапии.
3. Исследовать показатели кровообращения при использовании различной по объему и составу инфузионно-трансфузионной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.
4. Разработать алгоритм коррекции волемических нарушений у пациентов в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено сравнительное исследование влияния различных схем инфузионно-трансфузионной терапии на показатели центральной гемодинамики и кислородного статуса у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании полученных данных сформулированы показания и противопоказания для клинического применения различных схем инфузионной поддержки, определены принципы экстренной коррекции гиповолемии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния у больных наблюдается гиповолемия, имеющая скрытый характер.
2. У больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния диагностика гиповолемии возможна при оценке показателей пред – и постнагрузки, а также динамических показателей работы сердечно-сосудистой системы, что позволяет оптимизировать состав и объем проводимой инфузионной терапии.
3. Для экстренной коррекции гиповолемии у больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния эффективно применение гиперосмоляльных растворов.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в ходе выполнения настоящего исследования данные используются в повседневной работе отделения реанимации тяжелой сочетанной травмы ГКБ №1 им. , ПРИТ для неврологических больных ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росдрава» и могут быть использованы в любой клинике страны.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 6-ой, 7-ой и 8-ой научно-практической конференциях «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, год. Апробация настоящей работы состоялась на расширенном заседания кафедр анестезиологии и неотложной медицины с курсом экстренной медицинской помощи ГОУ ДПО РМАПО, нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, ГУ НИИ Общей Реаниматологии РАМН им. , отделения реанимации и интенсивной терапии № 24 ГКБ №1 им. , отделения анестезиологии ГКБ им. 27.10.2010 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 25 отечественных и 182 зарубежных источника, иллюстрирована 21 рисунком и 13 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений
Данная работа выполнялась на основе динамического наблюдения 92 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии №24 ГКБ № 1 им. в период с ноября 2007 по декабрь 2009 года с угнетением уровня бодрствования от 4 до 10 баллов по ШКГ (4-5 баллов –%), 6-8 баллов –%), 9-10 баллов – 10 пациентов (10 %)). Средний возраст пациентов составил 38,2±17,6 лет. Мужчин было%), женщин –%). У 88 больных была тяжелая черепно-мозговая травма (96%), у 4 – гипертензивные гематомы (4%)
Больные обследовались по унифицированной схеме с использованием определения стандартных клинико-лабораторных параметров, позволяющих оценить общее состояние больных, определить тяжесть неврологических расстройств, а также основные лабораторные показатели.
Всем больным проводился мониторинг показателей центральной гемодинамики и кислородного статуса.
Протокол исследования
Для оценки влияния объема и состава инфузионной терапии на исходы и течение острого периода ВК обследовано 92 пациента поступавшие в ОРИТ не позднее первых суток с момента развития заболевания.
Критерии включения в исследование
1. Возраст от 18 до 65 лет
2. Острый период внутричерепного кровоизлияния, с угнетением уровня сознания менее 10 и более 3 баллов по ШКГ
3. Отсутствие тяжелой сочетанной травмы.
4. Послеоперационный период травматического кровоизлияния.
5. Проведение ВИВЛ с ДО > 7 мл/кг.
6. Возможность седации и релаксации пациента
Если статус пациента отвечал критериям вхождения в исследование, то больной после прохождения процедуры рандомизации попадал в одну из двух групп (табл 1).
Выделяли 2 группы больных, у которых проводилась:
· Инфузионная терапия общим объемом более 45 мл/кг/сут
· Инфузионная терапия общим объемом менее 45 мл/кг/сут
В дальнейшем пациент повторно проходил рандомизацию, после прохождения процедуры рандомизации попадал в одну из двух подгрупп (табл. 1).
· Инфузионная терапия только кристаллоидными растворами (0,9% раствор NaCl, «Трисоль», 10% и 20% растворы глюкозы)
· Инфузионная терапия комбинацией препаратов ГЭК (растворы ГЭК 130/0.4) с кристаллоидами (0,9% раствор NaCl, «Трисоль») в соотношении 1:2. Применение ГЭК идет перфузионно со скоростью 50 мл\час, в дозе 10-12 мл\кг\сут.
Рандомизация проводилась после первичной стабилизации показателей системной гемодинамики (АД ср. более 70 мм рт. ст., ЧСС менее 120 уд./мин).
Выбранная схема инфузионной терапии применялась в течение первых 7 суток наблюдения. Во всех группах при необходимости использовались симпатомиметики и диуретические препараты. Если при использовании выбранной схемы инфузионной терапии не удавалось достичь стабилизации параметров системной гемодинамики на минимально необходимом уровне АД ср. более 70 мм рт. ст. и ЧСС менее 120 уд./мин то больному меняли схему инфузионной поддержки и пациент из исследования выбывал. Полученные до момента исключения данные использовались в общем массиве для анализа.
Таблица 1
Распределение обследованных пациентов на группы в соответствии с объемом и составом использованных инфузионных препаратов
Инфузионная терапия только кристаллоидными растворами, n | Инфузионная терапия комбинацией препаратов ГЭК с кристаллоидами, n | Итого, n | |
Инфузионная терапия общим объемом более 45 мл/кг/сут, n | 22 | 23 | 45, группа 4 |
Инфузионная терапия общим объемом менее 45 мл/кг/сут, n | 17 | 30 | 47, группа 3 |
Итого, n | 39, группа 1 | 53, группа 2 | 92 |
Примечание: n – число обследованных пациентов
При статистическом анализе проводилось межгрупповое сравнение больных в группах 1 и 2, и группах 3 и 4 соответственно.
Этапы исследования
· Перед началом исследования проводят измерение параметров центральной гемодинамики : пред - и постнагрузки, динамических параметров и внесосудистой воды в легких по данным PiCCO-мониторинга, оценку кислородного транспорта.
Фиксируют показатели АД, ЦВД, ЧСС, СИ, ИПСС, ИГКДО, ВУО, ВПД, ИВСВЛ, SаO2, PаCO2, РаО2, PaO2/FiO2.
Исследования параметров центральной гемодинамики проводилось в постоянном режиме. Непосредственно перед началом инфузии препаратов, сразу после проведения инфузии, а также каждые 12 часов проводятся термодилюционные измерения. Несколько раз в сутки (не менее 4-х) проводили калибровочную термодилюцию по схеме, а при изменении положения или статуса больного дополнительные калибровки.
· Исследовали эффекты введения гиперосмоляльных растворов, растворов альбумина 20 %. Показанием для терапии гиперосмолярными растворами считали нарастание дислокационной симптоматики, не купируемое обычными методами снижения ВЧД. Коррекцию внутричерепной гипертензии проводили внутривенной инфузией либо 400 мл 15% р-ра маннитола («Маннит», , Саранск) в течение 15-20 минут (n = 15), либо 250 мл 7,2% р-ра хлорида натрия в 6% ГЭК 200/0,5 («ГиперХАЕС», (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия) в течение 10-15 минут (n = 23). Исследуемые растворы применяли поочередно, при этом продолжительность интервалов между введением 15% р-ра маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» составляла не менее 6 часов. Альбумин применялся перфузионно со скоростью 50 мл\час, в дозе 5 мл\кг\сут (n = 12). Проанализировали гемодинамические и оксигенационные эффекты всех гиперосмолярных растворов в совокупности, а также провели сравнительный анализ влияния на исследуемые показатели между 15% р-ром маннитола, р-ром ГиперХАЕС и альбумином. До начала исследования, сразу после и через 1 час после введения растворов определяли СИ, ИГДКО, ИПСС, ВУО, ЦВД, АДср, ЧСС, температуру артериальной крови. Напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови, отношение PaO2/FiO2 и индекс доставки кислорода оценивали до начала исследования, сразу после и через 1 час после окончания инфузии препаратов. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями.
Анализ результатов
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Для анализа временной динамики в повторных зависимых измерениях применяли тест ANOVA\MANOVA, непараметрические распределения сравнивали при помощи критерия Манна-Уитни. Описание количественных величин проводили в формате М ± σ для нормально распределенных данных, либо медиана и персентили в случае ненормального распределения.
Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
1. Исходные показатели системной гемодинамики и кислородного статуса при вхождении в исследование
Для решения поставленных в работе задач в когорте наблюдаемых больных путем рандомизации были выделены 4 группы в зависимости от объема и состава проводимой инфузионной терапии.
Группа № 1 была представлена 39 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили без применения коллоидных препаратов в составе терапии.
Группа №2 была представлена 53 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили с применением коллоидных препаратов в составе терапии.
Группа №3 была представлена 47 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили, не превышая суммарный суточный объем более 45 мл/кг/сут.
Группа №4 была представлена 45 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили с суммарным суточным объемом более 45 мл/кг/сут.
Пациенты в исследованных группах на момент вхождения в исследование не отличались по возрасту, гендерному составу, тяжести состояния по APACHE II и глубине угнетения сознания по шкале комы Глазго.
Величина центрального венозного давления на первом этапе обследования у больных всех групп находилась в пределах нормальных значений.
У всех больных на момент вхождения в исследование был проведен анализ статических и динамических параметров системной гемодинамики. Во всех группах выявлен «нормодинамический» тип крово-обращения, который характеризовался значениями сердечного индекса в области верхней границы нормальных показателей (рис. 1), при этом значения показателей ИГКДО были в области нижних значений нормы, а показатели ИПСС, ВУО и ВПД были выше нормальных значений (рис. 2, рис. 3).
Рис. 2 Статические показатели гемодинамики на момент вхождения в исследование в группах с разным составом (а) и объемом (б) инфузионной терапии.
|
|
Таким образом, пациенты всех групп находились в состоянии скрытой гиповолемии, характеризующейся нормальным или повышенным СИ и нарушенным распределением периферического кровотока.
2. Влияние различных схем инфузионно-трансфузионной терапии на показатели системной гемодинамики и баланс кислорода
При посуточной оценке показателей системной гемодинамики отметили достоверное различие показателя АДср между группами больных с инфузионной терапией, различной по составу вводимых растворов. Так в группе с применением коллоидных препаратов показатель АДср значимо отличался на первые (108±11 мм рт. ст.), четвертые (121±21 мм рт. ст.) и пятые сутки (130±23 мм рт. ст.), причем в группе с применением коллоидных препаратов он был выше. Изменения показателя сердечного выброса находились в пределах нормальных значений и значимо не отличались друг от друга. В группе с применением коллоидных препаратов показатели ВУО и ВПД значимо отличались на третьи (10,7±5,6 и 9,7±6,3 соотв.) и четвертые сутки (9,1±5,1 и 8,3±5,2 соотв.) терапии, причем в группе с применением коллоидных препаратов они были ниже.
При посуточной оценке показателей системной гемодинамики отметили достоверное различие показателя ИГКДО между группами больных с инфузионной терапией, различной по составу вводимых растворов. Так в группе с применением коллоидных препаратов показатель ИГКДО значимо отличался на третьи (715±133 мл/м2), пятые (786±126 мл/м2), шестые (801±243 мл/м2) и седьмые сутки (803±309 мл/м2), причем в группе с применением коллоидных препаратов он был выше. Это свидетельствует о более высоком уровне преднагрузки, и как следствие, более стабильной системной гемодинамике. В группе с инфузией без применения коллоидных препаратов, значения этого показателя находились ниже нормальных значений (560±162 мл/м2).
У больных, включенных в группу с применением коллоидных препаратов показатель ИПСС значимо отличался на четвертые (2347±566 дин·сек·см-5/м2) и пятые сутки (2567±720 дин·сек·см-5/м2) . Значения центрального венозного давления, ИВСВЛ, ИПЛС, показателя доставки кислорода на всех этапах обследования у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений и значимых отличий не было обнаружено.
Таким образом, при использовании схем инфузионной терапии, различающейся по составу отмечены более стабильные показатели преднагрузки (ИГКДО), динамических параметров (ВУО, ВПД) у больных, которым в состав терапии были включены коллоидные препараты.
При посуточной оценке показателей системной гемодинамики не отметили достоверного различия показателя АДср между группами больных с инфузионной терапией, различной по объему вводимых растворов.
Значения объема инфузионной терапии в группах представлены на рис. 4
Рис. 4 Динамика показателя посуточного объема вводимых инфузионных препаратов в группах с различным объемом инфузионной терапии
У больных обеих групп был выявлен «нормодинамический» тип кровообращения, который характеризовался значениями сердечного индекса (СИ) в области границы нормальных показателей. Однако в первые (5,2±1,25 л/мин/м2), вторые (4,5±1 л/мин/м2), четвертые (4,5±1 л/мин/м2), шестые сутки (4,5±1,1 л/мин/м2) наблюдалось значимое превышение показателя СИ в группе с большим объемом инфузионной терапии.
При посуточной оценке показателей системной гемодинамики отметили достоверное различие между значениями динамических показателей ВУО и ВПД в группах больных с инфузионной терапией, различной по объему вводимых растворов. В группе с меньшим объемом инфузионной терапии в первые сутки показатели ВУО и ВПД были выше и составили 16,3±6 % и 15±8% соответственно, что свидетельствуют о наличии неразрешенной гиповолемии. Показатель ИПСС значимо отличался на пятые (2472±576 дин·сек·см-5/м2), шестые (2384±667 дин·сек·см-5/м2) и седьмые (2277±726 дин·сек·см-5/м2) сутки и оставался выше нормы на указанных этапах исследования в группе с меньшим объемом инфузионной поддержки.
При посуточной оценке показателя ИГКДО не отметили достоверного различия между группами больных с инфузионной терапией, различной по объему вводимых растворов. Значения ЦВД, ИВСВЛ, ИПЛС, показателя доставки кислорода на всех этапах обследования у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений, значимых отличий не было обнаружено. При использовании схем инфузионной терапии, различающейся по объему отмечены более стабильные показатели динамических параметров, более низкие показатели ИПСС у больных, общий объем инфузионной терапии у которых составил более 45 мл/кг/сут. Значения СИ в группе с меньшим объемом инфузионной терапии на первые, вторые, четвертые, шестые сутки инфузионной терапии были значимо ниже и отражали проявление недостаточности компенсаторных сдвигов в сердечно-сосудистой системе в связи с повышением нагрузки на сердце.
Таким образом, объем проводимой инфузионной терапии является значимым фактором достижения нормо - и гиперволемии, а включение в состав терапии препаратов ГЭК 130/0.4 позволяет эффективно стабилизировать показатели гемодинамики в случае сниженных показателей преднагрузки.
Показатель посуточного гидробаланса в группах с различным составом и объемом инфузионной терапии у обследованных больных не различался.
При сравнении групп за весь период наблюдения по показателям длительности пребывания больных в ОРИТ, длительности ИВЛ и частоте летальных исходов статистически значимых отличий не получено.
3. Сравнительная оценка показателей системной гемодинамики и кислородного статуса при использовании гиперосмоляльных растворов
Оценка системных гемодинамических эффектов гиперосмоляльных препаратов (20 % альбумина, 15% р-ра маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5) у больных с внутричерепными кровоизлияниями, проводилась при неизменных параметрах ИВЛ. Исходные показатели газового и электролитного состава артериальной крови были сопоставимы между группами.
Применение гиперосмоляльных препаратов привело к снижению значений ВУО и ВПД во всех группах больных, однако в группе с применением 20 % раствора альбумина через час отметили увеличение ВПД на 11 %. Снижение показателей ВУО и ВПД в группе с применением 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 отметили через 5 минут после введения на 36% и 27% соответственно (р < 0.05), через 1 час на 29% и 33% соответственно (р < 0.05). В группе с применением 20 % альбумина отмечалось снижения показателя ИПСС на 5% от исходных значений через 5 минут, на 3% от исходных значений через 60 минут. В группе с применением 15 % раствора маннитола отметили снижение показателя ИПСС на 9% от исходных значений через 5 минут, на 4% от исходных значений через 60 минут. При этом значительного изменения показателя ИГДКО в группах с применением 15 % раствора маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 не отметили, а применение 20 %
Таблица 2 Влияние гиперосмолярных растворов на системную гемодинамику (М±σ (M – среднее значение, σ - стандартное отклонение))
Показатель | 20% альбумин (n=12) | 15 % р-р маннитола ( n=15) | 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 ( n=23) | ||||||
До инфузии | 5 мин | 60 мин | До инфузии | 5 мин | 60 мин | До инфузии | 5 мин | 60 мин | |
АДСР, мм рт. ст. | 115±26 | 121±25 | 109± 31 | 110±19 | 124±22 | 112±28 | 108±18* | 132±24* | 118±20 |
ЦВД, мм рт. ст. | 5,5±4,1 | 4,1±3,5 | 5 ± 3,0 | 4±2 | 7±4 | 6±3 | 3±1 | 8±3 | 5±2 |
СИ, л/мин · м2 | 3,8±1,0 | 4,6±1,7* | 4,0 ± 1,1 | 3,9±1,2 | 4,5±0,9* | 4,1±0,6 | 3,8±0,8 | 5,3±1,6* | 4,4±1* |
ИГКДО, мл/кг | 706±121 | 807±131 | 681 ±202 | 676±115 | 752±100 | 742±104 | 631±88 | 659±111 | 650±99 |
ВУО ,% | 12±6,9 | 10±5,7 | 11,3 ± 5,4 | 13±5,4 | 11±3 | 11±2,5 | 14±2 | 9±1* | 10±2* |
ВПД ,% | 11,6±7,6 | 9,8±5 | 12,9 ±5,3 | 13±2,8 | 10±1 | 11±2 | 15±4 | 11±2* | 10±2* |
ИПСС, дин·с·см5/ м2 | 2311±731 | 2207±787 | 2247±635 | 2185±756 | 1998±554 | 2100±521 | 2221±625 | 1980±489 | 2050±399 |
ИВСВЛ, мл/кг/ м2 | 8,5±2,7 | 9,8±3* | 9,8±2,1* | 7,1±1,9 | 7,6±2,1 | 7,3±2,6 | 7,4±1,8 | 8,4±2,6 | 8,2±1,5 |
PаО2/FiO2 | 406±38 | 392±49 | 414±28 | 442±44 | 400±52 | 422±33 | 461±29 | 405±43 | 420±31 |
ИДО2 , мл/мин · м2 | 562 | 574 | 559 | 588 | 623 | 566 | 554 | 653 | 580 |
n - количество больных, * - значимые различия ( р< 0.05) по сравнению с исходными
раствора альбумина сопровождалось увеличением ИГДКО на 14 % через 5 минут, а затем уменьшением на 4 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии (табл. 2).
|
|
|
|
Рисунок 5. Динамика сердечного индекса при использовании 20 % альбумина, 15% р-ра маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 у больных ВК (* - р<0.05 при сравнении с исходом)
ИВСВЛ после инфузии препаратов значимо не отличался от исходного в группах с применением 15 % раствора маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Применение 20 % альбумина сопровождалось увеличением ИВСВЛ на 15 % от исходных значений через 5 минут (р < 0.05), на 15 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии.
Оценивая гемодинамические эффекты применения альбумина в составе инфузионной терапии и его влияние на показатель ИВСВЛ, отражающий гидратацию легочной ткани, можно придти к выводу, что рутинное включение этого препарата в схему лечения больных с поражением головного мозга не рекомендовано.
При оценке показателей газового состава артериальной крови отмечено снижение PаО2/FiO2 после инфузии 15 % раствора маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 у ряда пациентов. Изменений индекса PаО2/FiO2 в группе с применением 20 % раствора альбумина не отмечено.
При оценке доставки кислорода во всех группах были выявлены тенденции к увеличению этого показателя через 5 минут после окончания инфузии, и возврат к значениям, близким к исходным, через 1 час после окончания инфузии.
Использование всех гиперосмоляльных препаратов способствовало стабилизации показателей системной гемодинамики. Наиболее значительное и длительное увеличение сердечного индекса наблюдалось при применении 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Волюмоэкспансивный эффект маннитола уступал эффекту 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 по длительности и выраженности и его применение целесообразно при прогрессировании внутричерепной гипертензии и дислокационной симптоматики.
Наиболее эффективным препаратом для экстренной коррекции гиповолемии и стабилизации системной гемодинамики является 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Этот препарат так же эффективен для коррекции внутричерепной гипертензии, что в конечном итоге приводит к значительному улучшению показателя церебрального перфузионного давления.
ВЫВОДЫ
1. Острый период внутричерепного кровоизлияния сопровождается развитием скрытой гиповолемии, проявляющейся снижением индекса глобального конечно-диастолического объема до 631±168 мл/м2, увеличением вариабельности ударного объема до 14,4±7,1 %, увеличением вариабельности пульсового давления до 14,4±8%, увеличением индекса периферического сосудистого сопротивления до 2218±776 дин·с·см-5/м2 .
2. С целью экстренной коррекции гиповолемии эффективно применение 250 мл 7,2% NaCl в 6% ГЭК 200/0,5, сопровождающееся увеличением сердечного индекса на 39.4 % от исходных значений через 5 минут (р < 0.05) и на 16 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии (р < 0.05).
3. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния применение 20 % раствора альбумина в дозе 5 мл/кг/сут приводит к увеличению индекса внесосудистой воды легких на 15 % (р < 0.05) от исходных значений и должно быть ограничено.
4. Коррекция гиповолемии в объеме более 45 мл/кг/сут приводит к увеличению сердечного индекса, снижению вариабельности ударного объема в первые сутки, снижению периферического сосудистого сопротивления на пятые, шестые и седьмые сутки, не приводит к легочной гипергидратации, в сравнении с меньшим объемом инфузии, при сохраненном гидробалансе.
5. Включение растворов ГЭК 130/0.4 в дозе 10-12 мл\кг\сут в состав инфузионной терапии сопровождается увеличением среднего артериального давления, увеличением периферического сосудистого сопротивления на четвертые и пятые сутки, увеличением глобального конечно-диастолического объема, снижению вариабельности ударного объема и целесообразно при низких показателях преднагрузки.
Рекомендации в практику
Оценка выраженности и степени гиповолемии у больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния должна проводится с анализом показателей пред – и постнагрузки, а также динамических показателей работы сердечно-сосудистой системы.
При наличии признаков гиповолемии и, особенно, артериальной гипотонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями (без признаков окклюзионной гидроцефалии) для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходимо использовать корригирующие инфузионные растворы, обеспечивающие максимально быстрое восстановление адекватных показателей центральной гемодинамики. Для эффективной и быстрой коррекции гиповолемии возможно использование раствора 7,2% NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Следует ограничить применение препаратов 20% раствора альбумина из-за повышенного риска гипергидратации легочной ткани.
Введение гиперосмоляльных растворов может сопровождаться снижением рО2 в артериальной крови и должно проводиться под контролем газового состава крови.
В условиях исходного снижения показателей преднагрузки рекомендовано включать в состав инфузионной терапии препараты ГЭК.
В остром периоде внутричерепного кровоизлияния использование инфузионной терапии общим объемом более 45 мл/кг/сут у больных с сохраненными механизмами регуляции баланса жидкости показано и безопасно.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Гемодинамические эффекты инфузионной терапии больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния // Шестая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2008 г. – С.29.
2. , , Применение альбумина в составе инфузионно-трансфузионной терапии острого периода поражения головного мозга // Анестезиология и реаниматология М.:Медицина – 2009. - №3. - С. 41-43 .
3. , Системные эффекты инфузионной терапии: осмоляльность и газообмен // Седьмая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2009 г. – С.87.
4. , , Первый опыт применения режима нейронального контроля дыхания у пациентов с поражением головного мозга // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 2009 г. – С.114.
5. , , Внутривенная гипотермия у пациентов с поражением головного мозга: преимущества и риск повреждения легких // XI съезд анестезиологов и реаниматологов ЦФО (сборник научно-практических работ). – СПб., 2008 г. – С.74.
6. , , Нейрональный контроль вентиляции ― возможности и ограничения // Седьмая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2009 г. – С.98.
7. , , Влияние гиперосмоляльных растворов на парциальное давление кислорода в артериальной крови // Анестезиология и реаниматология, М. : Медицина–2010. - №3. - С.50-52.
8. , , Современные технологии и смена лечебной парадигмы при разрывах аорты (анализ клинических случаев) // Анестезиология и реаниматология, М.: Медицина – 2010. - №4. – С.69-71.
9. , , Маркеры применения инотропной и вазопрессорной поддержки при неотложных состояниях // Неотложная медицина М. – 2010 - № 4 - С. 23-26
