Методические рекомендации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

к. м.н., доцент

______________________

« 19 » февраля 2013

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к практическому занятию

для студентов

со студентами 3 курса специальность 060101 лечебное дело

учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая

анатомия»

Тема № 1. Топография верхней конечности.

Занятие № 1.

Верхняя конечность, деление на области. Топография надплечья: лопаточная область, подключичная и дельтовидная области. Подмышечная впадина. Плечевой сустав.

Обсуждена на заседании кафедры

« 19 » февраля 2013

Протокол № 10

Методическая разработка составлена

_____________________________________

« 19 » февраля 2013

г. Ставрополь, 2013

Тема № 1. Топография верхней конечности.

Занятие № 1.

Верхняя конечность, деление на области. Топография надплечья: лопаточная область, подключичная и дельтовидная области. Подмышечная впадина. Плечевой сустав.

Учебные вопросы занятия:

1.  Топографическая анатомия подключичной области.

2.  Топографическая анатомия подкрыльцовой (подмышечной) области.

3.  Топографо-анатомическая характеристика дельтовидной и

лопаточной областей.

4.  Топографическая анатомия плечевого сустава. Операции

(пункция, артротомия)

5.  Топографическая анатомия плеча.

6.  Перевязка подключичной, подкрыльцовой и плечевой артерии, обнажение подкрыльцового, срединного и лучевого нервов.

Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.

Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды, музейные препараты.

Учебные цели.

а) общая цель – изучить топографическую анатомию областей проксимальной части верхней конечности и дать топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств.

- изучить травматические повреждения верхней конечности, врожденные пороки развития, опухолевые процессы, воспалительные процессы.

б) частные цели – изучить топографию областей, осветить особенности строения костей, мышц, фасций, сосудисто-нервных пучков, клетчаточных пространств у детей различного возраста.

-изучить проекцию основных сосудисто-нервных образований, чтобы уметь отыскать их для пережатия и операций на них.

Должен знать:

1.  Внешние ориентиры.

2.  Подмышечную впадину и полость, лопаточную область, подключичную область.

3.  Послойное строение вышеперечисленных областей.

4.  Сосудисто-нервные образования областей, их ветви. Особое внимание обратить на отделы подмышечного сосудисто-нервного пучка, его ветвей, а так же на окольное кровообращение лопатки.

Должен уметь показать:

Показать:

1.  Ость лопатки.

2.  Надостное костно-фиброзное ложе.

3.  Подостное костно-фиброзное ложе.

4.  Трехстороннее отверстие.

5.  Артерию, огибающую лопатку.

6.  Четырехстороннее отверстие.

7.  Подмышечный нерв.

8.  Поддельтовидное клетчаточное пространство.

9.  Поверхностное субпекторальное пространство.

10. Глубокое субпекторальное пространство.

12. Плечевое сплетение.

13.Проекционную линию подмышечной артерии.

14. Подмышечную артерию.

15.Подмышечную вену.

16. Подлопаточную артерию.

Владеть:

-знанием проекции сосудов на кожу

-методикой пункции плечевого сустава

-знанием пучков плечевого сплетения

Обладать набором компетенций:

Разбор темы начинается с названия и показа границ верхней

Конечности на влажном препарате, ее отделов и областей с перечислением слоев.

Первый слой кожа, характеристика кожи.

При рассмотрении поверхностной фасции указать, что она является

производной жировой клетчатки и образует влагалище для подкожной мышцы шеи и капсулу для молочной железы. При изучении собственной фасции обращают внимание на поверхностный и глубокий листки ее.

Поверхностный листок является продолжением второй фасции шеи, покрывает большую грудную мышцу далее спускается вниз на переднюю зубчатую и продолжается на переднюю брюшную стенку, отдает 2 перемычки в большую грудную мышцу. Глубокий листок более выражен и называется реберно-ключично-грудной фасцией. Он образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц. Под большой грудной мышцы располагается поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство с проходящими в нем сосудами и нервами. Разбирают методику его вскрытия при флегмоне.

В подкрыльцовой (подмышечной) впадине нужно особо обратить внимание на ее содержимое: сосудисто-нервный пучок, пять групп лимфатических узлов.

Рассматривают вероятные пути распространения гнойных процессов. При изучении стенок подмышечной впадины обратить внимание на заднюю стенку, где имеется трех - и четырехсторонние отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. Подчеркнуть, что снаружи четырехстороннее отверстие ограничено хирургической шейкой плечевой кости, где проходит подкрыльцовый нерв, и увязать это с осложнениями, возникающими при переломе хирургической шейки плеча.

Взаимное расположение сосудов и пучков плечевого сплетения

рассматривают на уровнях, соответствующих треугольникам

подключичной области. Подчеркивают, что синтопия сосудов остается неизменной на всем протяжении, а меняется только положение пучков и нервов плечевого сплетения относительно подкрыльцовой артерии. Рассматривают подлопаточную артерию и обязательно показать, что наложение лигатуры при перевязке подкрыльцовой артерии проксимальнее ее отхождения сохраняет функцию лопаточного анастомоза и способствует благоприятному исходу после ее лигирования.

При изучении топографической анатомии лопаточной и дельтовидной областей обратить внимание на костно-фасциальные футляры, сосудистые анастомозы, особенно на лопаточный анастомоз и схему его формирования.

При изучении плечевого сустава обратить внимание на такие его

анатомические особенности: форма, слабость развития связок и резкое несоответствие сочленяющихся поверхностей, слабые места в капсуле (как причины частых, иногда привычных вывихов); показать точки для пункции сустава, обосновать доступы к нему.

При выполнении операции по обнажению сосудисто-нервных

пучков надо знать показания, правильную укладку больного,

проекционные линии, доступы (прямые, окольные), их характеристику, послойное рассечение тканей, состав сосудисто-нервных пучков, синтопию их элементов. Определить оптимальный уровень перевязки подкрыльцовой артерии. Объяснить, почему при перевязке сосуда на протяжении рекомендуется сделать его пересечение между лигатурами, а также необходимость перевязки неповрежденной вены на уровне перевязанной артерии.

При обнажении подкрыльцового нерва выбрать правильную укладку больного, наметить ориентиры для рассечения тканей, послойно подойти к четырехстороннему отверстию и выделить подкрыльцовый нерв. Эту операцию увязать с переломами хирургической шейки плеча. При перевязке

плечевой артерии обратить внимание на окольные пути кровотока.

Иметь представление:

1.  О слабых местах области.

2.  О путях распространения гноя из подмышечной области.

3.  О доступах к перевязке подмышечной артерии.

4.  О крупных сосудах и нервах подмышечной области.

Литература:

1. , , – Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г., М.,1996., М.,1998., М.,2005.

2. – Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1978.

3. – Оперативная хирургия и топографическая анатомия. К. 1989г.

4. . Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 2007 г.

5. , , . Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.

Приложение .

Тестовые вопросы:

1. Какой нерв может быть поврежден при переломе хирургической шейки плеча?

а) nervus axillaris

б) nervus medianus

в) nervus musculocutaneus

г) nervus radialis

д) nervus ulnaris

2. Откуда начинается надлопаточная артерия?

а) нижняя щитовидная артерия,

б) восходящая шейная артерия,

в) щитошейный ствол,

г) поперечная артерия шеи,

д) реберно-шейный ствол

3. Откуда начинается артерия огибающая лопатку?

а) восходящая шейная артерия,

б) щитошейный ствол,

в) поперечная аретрия шеи,

г) реберно-шейный ствол

д) подлопаточная артерия,

4. В каком положении конечности можно пальпировать головку плеча в верхнелатеральном участке подмышечной впадины?

а) отведение,

б) приведение,

в) ротация кнаружи,

г) ротация кнутри.

5. Какой элемент основного сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины расположен наиболее поверхностно и медиально?

а) срединный нерв,

б) подмышечная артерия,

в) подмышечная вена,

г) локтевой нерв,

д) кожный нерв предплечья,

Правильные ответы: 1-а, 2-в, 3-д, 4-б, 5-в.

Приложение

Ситуационные задачи.

1.  Вопрос. У больного при флегмоне левой подмышечной полости, кроме других признаков, выявлена напряженная припухлость дельтовидной области, сглаженность подключичной ямки. Кожа не изменена, флюктуация не определяется. Указанные признаки свидетельствуют о гнойных затеках из подмышечной полости. Каков механизм их образования?

Ответ: через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной полости в поддельтовидное пространство проникают подмышечный нерв и задняя, огибающая плечо, артерия, по ходу которых гной распространяется из подмышечной полости. Сглаженность подключичной ямки указывает на гнойный затек в поверхностное субпекторальное пространство. Такой затек возможен либо в пределах ключично-грудинного треугольника, либо в результате разрушения гноем той же фасции в подгрудном треугольнике здесь эта фасция часто бывает истончена.

2.  Вопрос. Абсцедирующий гидроаденит, располагающийся в подкожной клетчатке – всегда представляет реальную угрозу развития флегмоны подмышечной полости. Какие топографоанатомические особенности этой области обусловливают такую угрозу?

Ответ: занос инфекционного начала из под подкожной клетчатки в лимфоузлы подмышечной области (по ходу лимфооттока) может обусловить лимфаденит и аденофлегмону подмышечной полости. Кроме того, проникновение гноя из подкожной клетчатки возможно через пронизанную сосудами фасцию.

3.  Вопрос. Во время операции по поводу рака молочной железы хирург, удалил клетчатку подмышечной области вместе с содержащимися в ней лимфатическими узлами, встретил крупный сосуд, отходящий от подмышечной артерии ниже малой грудной мышцы. Одна из его ветвей направлялась вдоль наружного края лопатки. Пересечение сосуда упростило бы операцию, однако хирург сохранил его. Почему он так поступил?

Ответ: наиболее крупной ветвью подмышечной артерии является подлопаточная. Вдоль наружного края лопатки расположена тыльная артерия груди. Во время операции подлопаточную артерию всегда следует щадить, так как она играет ведущую роль в акольном кровообращении верхней конечности.

4.  Вопрос. Полный разрыв подмышечной артерии – это тяжелое повреждение, угрожающее некрозом верхней конечности. Однако степень такой опасности неодинакова в зависимости от уровня повреждения. Когда возможность для опасения конечности больше, при перевязке подмышечной выше или ниже отхождения подлопаточной?

Ответ: при вынужденной перевязке подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной сохраняется возможность восстановления кровообращения верхней конечности окольным путем по сосудам лопатки. При перевязке подмышечной артерии ниже места отхождения подлопаточной такой возможности нет. Значит в первом варианте сохранение конечности более вероятно.

5.  Вопрос. Для вскрытия гнойника поддельтовидного пространства и с целью получения доступа к плечевому суставу необходимо рассекать дельтовидную мышцу в продольном направлении. Разрез производят в передненаружном отделе дельтовидной области. Чем это обусловлено, почему не следует рассекать мышцу ближе к ее краю?

Ответ:

вскрытие поддельтовидного пространства производится через дельтовидную мышцу. Это следует делать по ходу мышечных волокон, а их направление продольное. В заднее - наружном отделе этой области на внутренней поверхности мышцы поперечно расположен подмышечный нерв, иннервирующий эту мышцу, суставную капсулу, кожу дельтовидной области в латеральной поверхности плеча. В целях щажения этого нерва наиболее рациональной окажется вертикальный разрез по передненаружной поверхности.

6.  Вопрос. Перелом хирургической шейки плеча у больного подтвержден рентгенологически. Наряду с другими симптомами выявлено нарушение болевой кожной чувствительности в дельтовидной области и по наружной поверхности плеча. Чем указанные нарушения?

Ответ: повреждением подмышечного нерва. Проникая из подмышечной полости в поддельтовидное пространство через 4-хстворчатое отверстие, он прилежит к хирургической шейке плеча и перелом последнего на этом уровне делает повреждение подмышечного нерва вполне реальным.

7.  Вопрос. В результате остеосинтеза лопатки в подкостном костно-фиброзном вместилище скопился гной. Может ли такой гнойник явиться источником гнойных затеков в соседние области? Если да, то, куда и каким, образом?

Ответ: собственная фасция лопатки, прикреплялась по краям этой кости и к лопаточной ости, образует вместе с костью два костнофиброзных ложа: надостное и подостное. Они замкнуты. Но в латеральном направлении эта фасция, постепенно истончаясь, вплетается в капсулу плечевого сустава. В том месте фасция может быть разрушена гноем, скопившимся в ложе. В этом случае гной затекает в поддельтовидное пространство.