Аттестационный лист

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________

3. Пол (муж., жен.) _________________________________________________

4. Сведения об образовании _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

какое окончил учебное заведение, год окончания

____________________________________________________________________

специальность по образованию, N диплома, дата выдачи

____________________________________________________________________

5. Обучался в интернатуре по _______________________________________

указать специальность

6. Работа по окончании ВУЗа согласно записям в трудовой книжке и справкам о работе по совместительству (последние 4 места работы):

6.1. с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

должность, наименование учреждения, местонахождение

6.2. с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

должность, наименование учреждения, местонахождение

6.3. с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

должность, наименование учреждения, местонахождение

6.4. с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

должность, наименование учреждения, местонахождение

7. Стаж работы по специальности ____________________________________

8. Сведения о повышении квалификации:

Форма повышения квалификации в т. ч. ординатура, аспирантура	Год обучения	Место учебы	Наименование курса, цикла обучения

9. Специальность __________________________________________________

по профилю аттестации

10. Стаж работы по данной специальности _____________________________

11. Другие специальности ___________________________________________

стаж работы _________________________________________________________

12. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ________________________________________________________________________________________________________________________________________

указать имеющуюся, год присвоения

13. Квалификационная категория по другим специальностям ____________________________________________________________________

14. Ученая степень __________________________________________________

год присвоения, N диплома

15. Ученое звание __________________________________________________

год присвоения, N диплома

16. Научные труды (печатные) ________________________________________

количество статей, монографий и т. д.

17. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ______________

____________________________________________________________________

регистрационные номера удостоверений, дата выдачи

18. Знание иностранного языка _______________________________________

19. Почетные звания ________________________________________________

20. Служебный адрес, телефон _______________________________________

21. Домашний адрес, телефон ________________________________________

22. Представление аттестуемого специалиста производится руководителем предприятия (организации, учреждения) по следующей схеме:

- результативность деятельности специалиста, деловые профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем уровень знаний, практических навыков и др.) ___________________________________________

- профессиональные и служебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям ________________________________________________________

____________________________________________________________________

- повышение профессионального уровня и компетентности, использование на практике современных достижений науки и техники и т. д. ________________________________________________________________________________________________________________________________________

- разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве ________________________________________________

- уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т. п.

____________________________________________________________________

Руководитель

предприятия (__________________________________)

фамилия, имя, отчество

м. п.

23. Результаты квалификационного экзамена по ___________________________

указать специальность

23а. Наименование тестовой программы ________________________________

____________________________________________________________________

23б. Оценка тестового экзамена ________________________________________

необходимое подчеркнуть

23в. Оценка умений, практических навыков:

не определялась;

владеет в полном (неполном) объеме;

не владеет.

24. Рекомендации краевой аттестационной комиссии (подкомиссии):

а) соответствует _________________________ квалификационной категории

указать какой

б) не соответствует квалификационной категории ______________________

указать какой

25. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету о деятельности аттестуемого специалиста:

а) соответствует _________________________ квалификационной категории

указать какой

б) не соответствует квалификационной категории ______________________

указать какой

26. Решение краевой аттестационной комиссии (подкомиссии):

26.1. Присвоить ___________________________ квалификационную категорию

по специальности

26.2. Подтвердить _________________________ квалификационную категорию

по специальности

26.3. Снять _______________________________ квалификационную категорию

по специальности

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории ____________________________________________________________________

по специальности

27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста ___________________

____________________________________________________________________

28. Специалисту ____________________________________________________

фамилия, имя, отчество

выдано удостоверение КК N ______ от "__" ____________ 20__ г. о присвоении ______________________________ квалификационной категории по специальности _______________________________________________________

Председатель аттестационной

комиссии (подкомиссии) (_______________________________)

фамилия, имя, отчество

Секретарь аттестационной

комиссии (подкомиссии) (_______________________________)

фамилия, имя, отчество

Члены аттестационной

комиссии (подкомиссии) (_______________________________)

фамилия, имя, отчество

(_______________________________)

фамилия, имя, отчество

(_______________________________)

фамилия, имя, отчество

(_______________________________)

фамилия, имя, отчество

(_______________________________)

фамилия, имя, отчество