1

Форма заявки на участие в запросе котировок

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ в запросе котировок цен №УЗ-15зт012-133 на поставку товара

«Приборы медицинские прочие»

для ГБУЗ СО «ДГБ № 2 г. Нижний Тагил»

1).

Сведения об участнике размещения заказа

1.1.

Наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица)

1.2.

Местонахождение (для юридического лица), место жительства (для физических лиц)

1.3.

Банковские реквизиты:

- наименование банка:

- расчётный счёт:

- БИК:

- корр. Счёт:

- иная информация (по желанию Участника размещения заказа):

1.4.

ИНН:

1.5.

По добровольному желанию участника размещения заказа:

адрес электронной почты

В связи с необходимостью указания дополнительных сведений об участнике размещения заказа при размещении на официальном сайте протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок Заказчик просит Вас указать в заявке следующие сведения:

КПП участника размещения заказа

ФИО (полностью) контактного лица участника размещения заказа

контактный телефон участника размещения заказа

2).

Согласие участника размещения заказа исполнить условия контракта, указанные в извещении о проведении запроса котировок:

3).

Предложение о цене контракта (с учетом всех расходов, в том числе НДС):

(руб.)

4).

Перечень поставляемых товаров

Таблица (объёмы поставки)

N пз

Наименование товара

Единица измерения

(ед. изм.)

ВСЕГО

ед. изм.

Кол-во ед. изм. в 1 упаковке

Кол-во упаковок

(уп.)

Цена 1 уп. с НДС (руб. без долей копеек)

Сумма по позиции (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

ИНСТРУКЦИЯ по заполнению Таблицы объёмов поставки:

1)  в Таблице объёмов поставки значения по каждой позиции по графам №1-№4 должны соответствовать требованиям, установленным в Техническом задании;

2)  значение по графе №5 участник размещения заказа определяет самостоятельно, такое значение может быть равно 1 или больше (обязательно в! целых! числах);

3)  значение по графе №6 определяется как частное от деления значения в графе №4 на значение в графе №5;

4)  цена 1 упаковки поставляемого товара (значение по графе №7) должна быть рассчитана с учетом требований, установленных при проведении запроса котировок обязательно с НДС, в целых числах копеек – без долей копейки – ТО ЕСТЬ, НЕ БОЛЕЕ 2 (ДВУХ) ЗНАКОВ ПОСЛЕ ЗАПЯТОЙ;

5)  сумма по каждой позиции (графа №8), определяется путем умножения цены одной упаковки (графа №7) на количество таких упаковок (графа №6), при этом итоговая сумма по всем позициям должна соответствовать цене контракта указанной в пункте 3). котировочной заявки участника размещения заказа;

6)  участник размещения заказа вправе разделить поставку по позиции на две части: в первой части указать поставку целых частей упаковки, а во второй – оставшуюся часть в единицах измерения с установкой в графе №5 значения, равного 1.

Характеристики, потребительские свойства и технические показатели поставляемых товаров

N п/п

Наименование товара

Потребительские свойства и технические характеристики товара

*

*

*

* указываются для каждого наименования поставляемого товара (по позициям таблицы объёмов поставки)

5).

Требования к подписи котировочной заявки

1.Котировочная заявка должна быть подписана лицом, которым будет подписан контракт в случае победы участником размещения заказа в запросе котировок

2. Подпись в соответствии с требованиями ГОСТ Р 6.30-2003 должна содержать: указание должности подписавшего, его собственноручную подпись, расшифровку подписи (фамилия и инициалы), Заявка должна быть скреплена Печатью Участника размещения заказа с оттиском синего цвета. Оттиск должен быть чётким, обеспечивающим легкость его считывания. Печать должна соответствовать наименованию Юридического лица или Индивидуального предпринимателя.

2.

ИНСТРУКЦИЯ по заполнению заявки на участие в запросе котировок

1.Котировочная заявка должна быть представлена участником размещения заказа по вышеприведённой форме.

2.Котировочная заявка должна быть собственноручно подписана лицом, уполномоченным на подписание контракта, с расшифровкой подписи и обязательно скреплена оригинальным оттиском печати организации или ИП. Котировочные заявки по факсимильной связи не принимаются и Единой Комиссией города Нижний Тагил по размещению муниципального заказа не рассматриваются.

3.Котировочная заявка в форме электронного документа:

1)должна быть подписана квалифицированной электронной подписью участника размещения заказа, при этом в соответствии с требованиями Федерального закона от 01.01.2001 №63-ФЗ «Об электронной подписи» должны быть представлены:

1.1)квалифицированный сертификат, который создан и выдан аккредитованным удостоверяющим центром, аккредитация которого действительна на день выдачи указанного сертификата, а так же действителен на момент подписания электронного документа (при наличии достоверной информации о моменте подписания электронного документа) или на день проверки действительности указанного сертификата, если момент подписания электронного документа не определен;

1.2)сертификат ключа проверки электронной подписи, который должен содержать следующую информацию:

a.  даты начала и окончания срока его действия;

b.  фамилия, имя и отчество (если имеется) - для физических лиц, наименование и место нахождения - для юридических лиц или иная информация, позволяющая идентифицировать владельца сертификата ключа проверки электронной подписи;

c.  уникальный номер квалифицированного сертификата, даты начала и окончания его действия;

d.  фамилия, имя и отчество (если имеется) владельца квалифицированного сертификата - для физического лица либо наименование, место нахождения и основной государственный регистрационный номер владельца квалифицированного сертификата - для юридического лица;

e.  страховой номер индивидуального лицевого счета владельца квалифицированного сертификата - для физического лица либо идентификационный номер налогоплательщика владельца квалифицированного сертификата - для юридического лица;

f.  ключ проверки электронной подписи;

g.  наименования средств электронной подписи и средств аккредитованного удостоверяющего центра, которые использованы для создания ключа электронной подписи, ключа проверки электронной подписи, квалифицированного сертификата, а также реквизиты документа, подтверждающего соответствие указанных средств требованиям, установленным в соответствии с Федеральным законом -ФЗ;

h.  наименование и место нахождения аккредитованного удостоверяющего центра, который выдал квалифицированный сертификат, номер квалифицированного сертификата удостоверяющего центра;

i.  ограничения использования квалифицированного сертификата (если такие ограничения установлены);

2) должна быть представлена по адресу, во время и в сроки, установленные при проведении настоящего запроса котировок;

3)должна быть в открытом виде на момент наступления срока окончания подачи котировочных заявок, установленного при проведении настоящего запроса котировок.

4. В случае поставки товара Котировочная заявка должна содержать конкретные показатели (характеристики), которые должны трактоваться однозначно, в том числе должны быть чёткими, легко и однозначно читаемыми. При описании характеристик не допускается применение слов «ДОЛЖЕН», «МОЖЕТ», «ЭКВИВАЛЕНТ», «МЕНЕЕ», «БОЛЕЕ» и тому подобных слов, которые не позволяют однозначно трактовать такие характеристики.