Детский и Молодежный Лингвистический лагерь «Евроклуб»

Nickname

 

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Сведения, содержащиеся в данной анкете, являются конфиденциальными, доступ к информации разрешен руководителю лагеря, врачу и непосредственно воспитателю (вожатому).

фото

 

Общие сведения

 

Фамилия, имя ребенка

 

Дата рождения (число, месяц, год)

 

Домашний адрес

Г.

Ул.

 

Д.

Кор.

Кв.

Тел.

 

Телефон для экстренной связи

 

Моб. телефон ребенка в лагере

 

Действующий e-mail, ICQ ребенка

 

Школа №/ класс

 

ФИО родителей, место работы

 

Отец

 

Место работы

Тел.

 

Мать

 

Место работы

Тел.

 

 

Выезжал ли раньше в другие лагеря:

да

нет

В наш лагерь:

да

нет нет Нет

 

 

Возникали ли проблемы во время пребывания в лагере?

да

нет нет Нет

 

Какие?

 

 

У ребенка триместровые каникулы?

да

нет

Уточнить

 

 

Особенности общения с другими людьми. Увлечения

 

1

В незнакомой обстановке
ребенок чувствует себя:

2

Ребенок
предпочитает:

 

 

уверенно

активную деятельность

 

требуется 2-3 дня для привыкания

спокойную, уединенную деятельность

 

плохо привыкает, требует к себе особого внимания

 

 

3

Возникают ли у ребенка проблемы в общении с другими детьми?

да

нет Нет

 

Какие?

 

 

4

Ваш ребенок предпочитает общаться:

 

со сверстниками

 

с детьми младше себя

 

с детьми старше себя

 

 

5

Есть ли среди детей данного заезда знакомые, друзья Вашего ребенка?

да

нет

 

Кто?

 

 

6

Могут возникнуть проблемы в общении со взрослыми?

да

нет

 

Какие?

 

 

7

Каким образом ваш ребенок реагирует на замечания со стороны взрослых:

 

спокойно

замыкается

если обоснованно, принимает к сведению

проявляет агрессию

 

8

Отметьте отличительные черты характера Вашего ребенка

 

 

 

9

Занимается ли Ваш ребенок в каких-либо кружках, секциях?

да

нет

 

Каких?

 

Детский и Молодежный Лингвистический лагерь «Евроклуб»

10	Какой язык изучает Ваш ребенок?
		английский		немецкий		французский
11	Развиты ли у ребенка навыки самообслуживания и личной гигиены?	да		нет

Состояние здоровья Вашего ребенка

12

Есть ли у ребенка ограничения на занятия спортом?

Да

Нет

Какие?

13

Умеет ли ребенок плавать?

Да

Нет

14

Есть у ребенка аллергия?

Да

Нет

Растения

Животные

Лекарства

Пища

Перечислить

Другое

15

Заболевания Вашего ребенка

Нет

Да (указать какие)

Хронические заболевания

Диатез

Кожные

Бронхиальная астма

Перенесенные операции

Другие

Травмы

Черепно-мозговые

Позвоночные

Другие

Сердечно-сосудистая система

Давление

Склонность к обморокам

Другие

Иммунная система

Свертываемость крови

Склонность к частым ОРЗ

Заживление ран

Другое

Практические рекомендации врачу от матери

Может ли ребенок посещать бассейн, купаться в реке

Разрешаете ли заниматься верховой ездой

Переносимость пищи

Укачивает ли ребенка

Что вы обычно делаете при обострении хронического заболевания

Перечень лекарственных препаратов, принимаемых в период пребывания в лагере

!

В нашем клубе запрещено курение, употребление спиртных напитков. Однако, учитывая особенности подросткового возраста, не исключена возможность, что, некоторые дети имеют определенные вредные привычки. Во избежание каких-либо недоразумений, просим Вас ответить на следующие вопросы:

Есть у Вашего ребенка вредные привычки?

Да

Нет

Какие?

Каких мер Вы ожидаете от вожатых, если Ваш ребенок будет замечен в курении, употреблении спиртных напитков?

Разрешение на возможную фото, видео -, ТВ-съёмку для использования в информационных материалах о лагере: да __________ нет____________ ______________________________________________________________

Разрешение на участие в играх и мероприятиях лагеря, сопровождаемых нарушением распорядка дня (например, смещение тихого часа, времени отбоя, и др.): да ______ нет________

Откуда Вы получили первую информацию о программе? Через Интернет, от знакомых, из рекламы (уточнить, из какого источника), из статей, случайно попался буклет, другое______________________________________________________________________________

Ваши комментарии пожелания:

«

»

20___ г.

(подпись)

Комментарии вожатого-воспитателя:

Лорд / Леди _______________

Лорд / Леди _______________

Лорд / Леди _______________