Лицо, передающее ценные бумаги

ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ № лицевого счета

Вид:

владелец

номинальный держатель

эмитент (эмиссионный счет)

доверительный управляющий

эмитент (казначейский лицевой счет)

нотариус

доверительный управляющий правами

Ф. И.О./Полное наименование

Удостоверяющий документ: наименование

серия:

номер (ОГРН - для юридических лиц – резидентов РФ):

дата выдачи (дата государственной регистрации - для юридических лиц):

наименование органа, осуществившего выдачу (орган государственной регистрации - для юридических лиц):

ЛИЦО, НА СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ № лицевого счета

ЗАЧИСЛЕНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

Вид:

владелец

номинальный держатель

эмитент (казначейский лицевой счет)

нотариус

доверительный управляющий

доверительный управляющий правами

Ф. И.О./Полное наименование

Удостоверяющий документ: наименование

серия:

номер (ОГРН - для юридических лиц – резидентов РФ):

дата выдачи (дата государственной регистрации - для юридических лиц):

наименование органа, осуществившего выдачу (орган государственной регистрации - для юридических лиц):

ПРОСИМ ВНЕСТИ В РЕЕСТР ВЛАДЕЛЬЦЕВ ЦЕННЫХ БУМАГ ЗАПИСЬ О ПЕРЕХОДЕ ПРАВ НА СЛЕДУЮЩИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:

Полное наименование эмитента
Вид		акции		облигации
Категория (тип)		обыкновенные		привилегированные
Серия
Государственный регистрационный номер выпуска
Дата государственной регистрации выпуска
Количество		штук
(цифрами и прописью)
Цена сделки		рублей
(цифрами и прописью)

Основанием для ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ являЮтся следующиЕ документЫ:

	договор купли-продажи	№		от
	договор дарения	№		от
	договор мены	№		от
	депозитарный договор	№		от
	генеральное соглашение с условиями	№		от
	депозитарного договора
	договор о междепозитарных отношениях	№		от
	решение суда	№		от
	договор о залоге (при передаче	№		от
	заложенных ценных бумаг)
	иные документы (наименование документа, № и дата)

Вышеуказанные ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
		не обременены никакими обязательствами		являются предметом залога
		приобретены за наличный расчет*		приобретены по безналичному расчету*

ЛИЦО, ЯВЛЯЮЩЕЕСЯ КРЕДИТОРОМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВУ ВЛАДЕЛЬЦА ЦЕННЫХ БУМАГ в случае передачи ценных бумаг в депозит нотариуса (указывается известная владельцу ценных бумаг информация о кредиторе или сведения о наличии спора по поводу того, кто является кредитором)
Ф. И.О./Полное наименование

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦА, ПЕРЕДАЮЩЕГО ЦЕННЫЕ БУМАГИ:	УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦА, НА СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАЧИСЛЕНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:	УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ:
Ф. И.О._________________________ ________________________________ Документ, удостоверяющий личность: Наименование___________________серия __________________________ номер__________________________ дата выдачи_____________________ наименование органа, осуществившего выдачу ________________________________ ________________________________________________________________ Доверенность №_________________ от «_______»___________________г.	Ф. И.О._________________________ ________________________________ Документ, удостоверяющий личность: Наименование___________________серия __________________________ номер__________________________ дата выдачи_____________________ наименование органа, осуществившего выдачу ________________________________ ________________________________________________________________ Доверенность №_________________ от «_______»___________________г.	Ф. И.О._________________________ ________________________________ Документ, удостоверяющий личность: Наименование___________________серия __________________________ номер__________________________ дата выдачи_____________________ наименование органа, осуществившего выдачу ________________________________ ________________________________________________________________ Доверенность №_________________ от «_______»___________________г.
Подпись лица, передающего ценные бумаги или его уполномоченного представителя м. п.	Подпись лица, на счет которого должны быть зачислены ценные бумаги или его уполномоченного представителя м. п.	Подпись залогодержателя, или его уполномоченного представителя м. п.
	(В случае внесения в реестр записи о передаче заложенных ценных бумаг)

* заполняется только при переходе прав собственности на ценные бумаги