09

ИНГ БАНК (ЕВРАЗИЯ) ЗАО ING BANK (EURASIA) ZAO

ПОРУЧЕНИЕ

на осуществление платежа

PAYMENT ORDER

От / Date

3

Фамилия, Имя, Отчество Клиента Full Name of Customer

Заполните одно из полей справа /

Please, fill in one of the fields to the right

¨ ИНН (при его наличии) /

Tax payer identification number (if applicable)

€€€€€€€€€€€€

¨ Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (не требуется в случаях, предусмотренных в п. 12 ст. 7.2 ФЗ от 01.01.2001 г. 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма») / Address of registration or residence (is not required in cases provided in p. 12 of Article 7.2 of Federal law # 115-FZ “On countering the legislation of illegal earnings (money laundering) and the financing of terrorism”)

________________________________________________________________________________________________


Прошу перевести Please remit

сумма цифрами / amount in figures

сумма прописью / amount in words

В валюте / Currency

C датой валютирования / Value Date

Со Cчета From Account No

В пользу Beneficiary

(Наименование и адрес Name and Address)

На счет /

to Account

В банке with bank

SWIFT код /

Корреспондентский счет Correspondent Account No.

Банк-корреспондент Intermediary Bank

SWIFT код /

Детали платежа или сообщения Details of Payment or Message

Расходы прошу Commission to be

Списать с моего счета
debited against Account No.

Вычесть из перевода
deducted from the transfer amount

Данные валютного контроля Currency Control Data

Подпись Клиента или уполномоченного лица / Signature of Customer or authorised person

 

Отметки Банка / For Bank Use Only

Отдел Оформлення Операций Физических Лиц / Private Customer Service

Отдел Валютного Контроля
Currency Control

Дата валютирования
Value Date

Кросс курс
Cross Rate