Форма № ПД-4

		Форма № ПД-4
Извещение		Негосударственное учреждение «Санаторий имени Пржевальского»
		(наименование получателя платежа)
		(ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа)
		в Отделение Сбербанка России г. Смоленск _____________________________________________ _БИК
		(наименование банка получателя платежа)
		Номер кор./сч. банка получателя платежа
		Оплата услуг _________________________________
		(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
		Ф. И.О плательщика _________________________________________________________
		Адрес плательщика _______________________________________________
		Сумма платежа	______ руб. ___ коп.	Сумма платы за услуги _____ руб. ___ коп.
		Итого	______ руб. ___ коп. «_____» _______________ 20____г.
Кассир		С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.
			Подпись плательщика ________________
		Негосударственное учреждение «Санаторий имени Пржевальского»
		(наименование получателя платежа)
		(ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа)
		в Отделение Сбербанка России г. Смоленск _____________________________________ БИК
		(наименование банка получателя платежа)
		Номер кор./сч. банка получателя платежа
		Оплата услуг _________________________________
		(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
		Ф. И.О плательщика _________________________________________________________
		Адрес плательщика _______________________________________________
		Сумма платежа	______ руб. ___ коп.	Сумма платы за услуги _____ руб. ___ коп.
Квитанция		Итого	______ руб. ___ коп. «_____» _______________ 20____г.
Кассир		С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.
			Подпись плательщика ________________