Бланк организации

___________________________________________________________________________________

Генеральному директору

1

_____________» просит подготовить проект Договора на проведение специальной оценки условий труда на ___ рабочих местах.

Перечень рабочих мест в разрезе структурных подразделений организации с указанием (при наличии) следующих вредных и опасных производственных факторов: вибрация общая, вибрация локальная, ЭМП, инфразвук, ультразвук, химический фактор (указать вредные вещества, присутствующие в воздухе рабочей зоны) и АПФД (пыль) для предварительного расчета стоимости работ по специальной оценке условий труда прилагается.

Информация для заключения договора: полное и сокращенное наименование организации, почтовые и платежные реквизиты, фамилия, имя, отчество руководителя (полностью), на основании чего он действует (Положение, Устав, доверенность).

Руководитель _______________ _____________

(подпись) Ф. И.О.

Контактное лицо:

Ф. И.О., тел./факс, e-mail

Перечень рабочих мест для проведения СОУТ

№№ пп

Наименование рабочего места.

Код профессии (должности) по ОК 016-94

Количество работников на данном раб. месте

(Муж./Жен.)

Страховой номер индивидуального лицевого счета работников

Перечень используемого оборудования с указанием марки, регистрационного или инвентарного номера

Используемые сырье и материалы

Вредные и опасные факторы

Наименование подразделения в соответствии со штатным расписанием