Благотворительная программа «Я дышу!»

Приложение 1.

Регион/город			Регистрационный номер
Все записи в этом поле заносятся только менеджером CAF Россия

Благотворительная программа «Я дышу!»

КОНКУРС

проектов, направленных на оказание помощи больным муковисцидозом через распространение практики кинезитерапии в регионах России

ФОРМА ЗАЯВКИ

Организация-заявитель полное название организации, которая подает заявку
Инициативная группа Название, город Если проект не предусматривает участия инициативной группы, данный раздел не заполняется
Учреждение здравоохранения/соцзащиты полное название госудраственного или муниципального учреждения здравоохранения/соцзащиты, в партнерстве с которым представлен проект
Название проекта не более 10 слов
Запрашиваемая сумма в рублях
Продолжительность проекта	______ месяцев, дата начала – дата окончания
Руководитель проекта ФИО, место работы и должность
Регион, город, район

Раздел 1. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ

Контактная информация организации – заявителе

Организация-заявитель полное название организации, которая подает заявку
Адрес организации (с указанием индекса)
Адрес электронной почты
Руководитель организации Ф. И.О.
Должность
Телефон / факс (с указанием кода города)
Бухгалтер организации Ф. И.О.
Телефон / факс (с указанием кода города)

Банковские реквизиты организации-заявителя

Название организации как указывается в платёжных поручениях
ИНН
Расчётный счёт
Банк получателя
Отделение банка если есть
Корреспондентский счёт
БИК
Любая иная банковская информация, которая должна быть отражена в платежном поручении при переводе средств (КБК, л/с и т. д.)

Общая информация о деятельности организации-заявителя (объем – не более 1 страницы)

Укажите, пожалуйста, цели и задачи организации (согласно Уставу), количество сотрудников организации (штатных сотрудников и добровольцев), основную деятельность, реализованные проекты.

Какими ресурсами обладает организация-заявитель Помещения, оборудование, кадры и их квалификация

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЕ (объем – не более 1 страницы)

Если в проекте не подразумевается участие инициативной группы в качестве основного инициатора проекта, то:
- не заполняйте этот раздел;
- удалите этот раздел из заявки – в целях экономии места.

Ответственное лицо от инициативной группы

Руководитель проекта

ФИО полностью
Телефон/факс, мобильный тел.
E-mail

Общая информация о деятельности инициативной группы

Цели и дата создания инициативной группы Согласно Протоколу общего собрания инициативной группы

Опыт предыдущей деятельности инициативной группы

Если есть – дайте краткое описание

Ресурсы, которыми обладает инициативная группа
Укажите, какими ресурсами для выполнения проекта обладает инициативная группа: специалисты соответствующей квалификации, информационные ресурсы, помещение, офисное оборудование и т. д.

Состав инициативной группы Заполните в таблице разделы о каждом из основных участников проекта от инициативной группы
№	ФИО полностью	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1
2
…

Описание взаимоотношений между инициативной группой и организацией-заявителем

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ/СОЦЗАЩИТЫ

Контактная информация учреждения здравоохранения/соцзащиты

Учреждение здравоохранения/соцзащиты полное название учреждения
Адрес учреждения (с указанием индекса)
Адрес электронной почты
Руководитель учреждения Ф. И.О.
Должность
Телефон /факс (с указанием кода города)
Ответственное лицо по проекту Ф. И.О.
Должность
Телефон /факс (с указанием кода города)

Общая информация о деятельности учреждения здравоохранения/соцзащиты (объем – не более 1 страницы)

Ресурсы учреждения для реализации проекта

Раздел 4. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

Описание эпидемиологии по заболеванию муковисцидоза в регионе/городе/районе

Приведите данные о количестве больных МВ в регионе и отдельно в городе, где будет создаваться кабинет КТ, о предоставляемом лечении, работающих специалистах; опишите, какую помощь могут получать больные муковисцидозом в регионе/городе/районе.

Реализация подготовительного этапа

Ответьте, пожалуйста, на вопросы:

1.  Опишите выделенное помещение и его состояние:

Площадь
Наличие окон
Наличие отдельного входа
Наличие или возможность установки раковины

2.  Если требуется ремонт, представьте следующую информацию:

Дата начала и окончания ремонта	дата начала – дата окончания
Объем работ
Какая организация будет выполнять ремонт
Кто будет закупать материалы для ремонта
Кто является ответственным в проекте за ремонт помещения

3. Опишите, как будет организована закупка и установка оборудования и инвентаря в кабинет

Срок окончания закупки основного оборудования и инвентаря
Кто будет закупать оборудование, кто будет устанавливать оборудование (ФИО, должность и контакты)
Кто является ответственным в проекте за закупку и установку оборудования (ФИО, должность и контакты)

* В бюджете проекта перечислите все закупаемое оборудование и инвентарь!

4. Кинезитерапевты проекта

Укажите ФИО, контактную информацию (телефон или e-mail), место работы и должность специалиста, который будут проходить обучение кинезитерапии, заниматься с больными муковисцидозом и консультировать родителей. Укажите его занятость в проекте.

	ФИО	Контакты (телефон и e-mail)	Место работы и должность	Занятость в проекте (в %)
Кинезитерапевт 1.
Кинезитерапевт 2*.

* Если количество больных таково, что требуется больше одного кинезитерапевта, либо если его занятость по основному месту работы не позволяет ему охватить всех больных, привлеките в проект второго кинезитерапевта и представьте информацию о нем.

Условия и план работы кабинета

Ответьте, пожалуйста, на вопросы:

Планируемая дата открытия кабинета «___»_______________201__ года

1. Сколько часов в день и сколько дней в неделю будет работать кабинет?

2. Будет ли кабинет использоваться в остальное время, если да, то кем и как?

3. Будут ли взрослые больные заниматься в кабинете?

4. Кабинет будет работать для (подчеркните нужное):

·  больных, находящихся на госпитализации,

·  для амбулаторных больных,

для стационарных и амбулаторных больных.

5. Для какой территории будет работать кабинет?

6. Каким образом больные и родители будут оповещены о начале работы кабинета, как будет проводиться запись на занятия? Кто будет ответственным за это направление работы в проекте?

Иная деятельность в проекте

Если проект предусматривает иную деятельность, кроме занятий кинезитерапией с больными, опишите ее здесь.

1. Индивидуальные или групповые консультации родителей по вопросам кинезитерапии

Будут ли консультации обязательными, как они будут организованы, кто их будет проводить, как часто, кто будет оповещать родителей о времени и месте консультации.

2. Супервизию работы кинезитерапевтов и/или консультации для кинезитерапевтов.

Опишите, каким образом будет организована супервизия/консультации – по телефону, приезд специалиста, по электронной почте. Предусмотрите расходы на эту деятельность в бюджете проекта.

3. Распространение информации о работе кабинета КТ, о значении кинезитерапии в жизни больных МВ для просвещения и привлечения внимания больных, родителей, специалистов.

Если вы планируете издание материалов (в печатной или электронной формах), представьте для каждого: краткое содержание, объем, тираж, информацию о том, для кого предназначено издание, как оно будет распространяться, кто в проекте будет ответственным за его разработку, издание и распространение.

Если вы планируете проведение информационных или обучающих мероприятий (школы МВ, круглые столы, семинары и пр.), представьте для каждого: цель, содержание, целевую аудиторию, выступающих, длительность, место и время проведения, кто в проекте будет ответственным за его подготовку и проведение[1].

Состав исполнителей проекта

От организации - заявителя
№	ФИО полностью	Занимаемая должность в организации	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1			Руководитель проекта или Координатор проекта
2			Бухгалтер проекта[2]
…
…

От инициативной группы
№	ФИО полностью	Основное место работы, должность	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1			Руководитель проекта
2
…
…

Привлекаемые (внешние) специалисты
№	ФИО полностью	Основное место работы, должность	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1			Кинезитерапевт
…

Ожидаемые результаты проекта

Укажите основные результаты, которые планируется достичь в ходе реализации проекта, планируемое число больных, которые получат помощь, родителей, которые получат консультации (если применимо)

Запланируйте результаты иной деятельности по проекту.

Перспективы проекта после окончания финансирования

Перечислите ваши действия в ходе реализации данного проекта, которые позволят продолжать занятия кинезитерапией для больных муковисцидозом по завершении его финансирования.

Раздел 5. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

Заявка должна включать в себя подробный постатейный бюджет, отражающий все предполагаемые затраты по проекту.

Бюджет заявки должен быть составлен в рублях. Выплаты по проекту будут производиться в рублях на расчетный счет организации-заявителя.

Программа не поддерживает такие статьи расходов как “Непредвиденные расходы”, “Представительские расходы”, “Иные расходы”, “Строительство”, “Приобретение мобильных телефонов и оплата мобильной связи”.

В том случае, если проект выполняется инициативной группой, оплата труда членов инициативной группы (если предусмотрена в проекте) должна быть представлена в бюджете проекта в статье «Оплата труда привлеченных специалистов», поскольку они не являются штатными сотрудниками организации-заявителя.

Просим вас предоставить как можно более точные и обоснованные цифры по расходам по вашему проекту. Все суммы должны быть указаны в рублях. Помимо этих данных необходимо представить комментарии по расходам по каждой статье (см. раздел «Комментарии к бюджету). В комментариях необходимо описать виды расходов, обосновать размер выбранных стоимостей. Если планируется использовать собственные средства организации-заявителя, укажите это в комментариях к соответствующей статье расходов. Комментарии нужны для того, чтобы максимально предупредить возникновение вопросов, которые могут появиться у экспертов в процессе оценки вашей заявки.

1.  ОБЩИЙ БЮДЖЕТ

	Статьи бюджета	Запрашиваемая сумма в рублях
1	Оплата труда исполнителей проекта (включая страховые взносы)
2	Оплата труда привлеченных специалистов (включая страховые взносы)
3	Оборудование
4	Инвентарь
5	Командировочные и транспортные расходы
6	Материалы для ремонта
7	Офисные принадлежности
8	Расходы на проведение мероприятий
9	Издательские расходы
10	Услуги банка
	ИТОГО:

2.  ПОСТАТЕЙНЫЙ БЮДЖЕТ

1. Оплата труда исполнителей проекта (штатных сотрудников организации)
должность в проекте	оплата при 100% занятости в месяц	% занятости по проекту	кол-во месяцев	Запрашиваемая сумма за весь проект
Руководитель проекта	ХХ	30	5
Бухгалтер	ХХ	20	5
…
Подитог
Страховые выплаты	Ставка страховых взносов ____ %
ВСЕГО

2. Оплата труда привлеченных специалистов
должность в проекте	оплата труда за единицу (час, день, месяц)	единица	количество единиц	Запрашиваемая сумма за весь проект
Кинезитерапевт	XX	месяц	6
…
Подитог
Страховые выплаты	Ставка страховых взносов ____ %
ВСЕГО

3. Оборудование
наименование	цена за единицу	количество	Запрашиваемая сумма за весь проект
	ХХ	1	ХХ*1=ХХХ
…
ВСЕГО

4. Инвентарь
наименование	Запрашиваемая сумма за весь проект
…
ВСЕГО

* и так далее по другим статьям бюджета

3.  КОМЕНТАРИИ К БЮДЖЕТУ

В данном разделе необходимо представить подробное обоснование запрашиваемых средств по каждой статье расходов в описательной форме.

Если планируется использовать собственные средства организации, укажите их в этом разделе.

Благодарим Вас за участие в Конкурсе!

[1] В рамках конкурса не поддерживаются научные конференции и семинары, а также любые мероприятия, подразумевающие приглашение участников или выступающих за счет средств проекта (иногородних, иностранных)

[2] Должен быть штатным или привлеченным сотрудником организации-заявителя