ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ План ПО ВЫХОДУ НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ
1. ОБЩИЕ Сведения о заявителе
1.1. Ф. И.О. заявителя:_______________________________________________
1.2. Адрес прописки по месту жительства или регистрации по месту пребывания:__________________________________________________
1.3. Адрес фактического проживания:________________________________
1.4. Паспорт: серия _______ номер ______________
дата выдачи___________________кем выдан _____________________
Телефон (если есть): ________________________
1. сведения о составе семьи
· В нижеприведенной таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.
· Сведения за 3 последних месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления.
№ | ФИО и вид родства к заявителю | Дата рождения | Образование (среднее, высшее или др.), профессия | Место работы или учебы в настоящее время | Статус получателя социальной помощи[1] (инвалид, многодетная мать и т. п.) |
1. | Заявитель | ||||
2. | |||||
3. |
3. МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, получаемые членами семьи (в натуральном виде)
Наименование получаемых мер социальной поддержки | Получатель (Ф. И.О.) |
· лекарственное обеспечение | |
· зубопротезирование | |
· проезд в городском, пригородном, междугородном транспорте внутриобластного (внутрирайонного) сообщения | |
· молочные смеси | |
· обеспечение протезно-ортопедической помощью |
4. Сведения о доходах семьи
4.1. Трудовой доход семьи (Дт) - доходы, получаемые семьей от трудовой деятельности за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления (по постоянному месту работы, по договорам, по совместительству и др.).
· Отражать доход в рублях.
· При отсутствии того или иного вида дохода записывать в соответствующей ячейке слово "нет".
Наименование дохода | Получатель | Сумма |
Заработная плата в денежной и натуральной форме от работы по найму | ||
Доходы от индивидуальной трудовой деятельности | ||
Доходы от личного подсобного и фермерского хозяйства, от продажи собранных грибов, ягод, продуктов охоты и рыболовства | ||
Доходы от сдачи собственности в аренду | ||
Алименты | ||
Другие доходы |
Примечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________
4.2. Социальный доход семьи (Дс) – социальные выплаты и доходы, не связанные с трудовой деятельностью 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления.
· Отражать доход в рублях.
· При отсутствии того или иного вида дохода записывать в соответствующей ячейке слово "нет".
Наименование дохода | Получатель | Сумма, руб. |
Пенсия | ||
Доплаты к пенсии | ||
Пособие по безработице | ||
Стипендия | ||
Ежемесячное пособие на ребенка | ||
Пособие по беременности и родам | ||
Единовременное пособие вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка | ||
Адресное социальное пособие | ||
Ежемесячная денежная выплата (ЕДВ) | ||
Компенсация расходов по оплате жилья и коммунальных услуг | ||
Компенсация установки телефона | ||
Компенсация абонентской платы за телефон, радио, коллективную антенну | ||
Компенсация расходов на оплату проезда на городском и пригородном транспорте | ||
Компенсация расходов на оплату проезда ж/д, воздушным, водным или междугородным автотранспортом | ||
Жилищная субсидия на оплату жилищно-коммунальных услуг | ||
Доходы от дивидендов на какие-либо капиталовложения | ||
Добровольные выплаты на ребенка от родителя, не входящего в состав семьи | ||
Унаследованные или полученные в подарок денежные средства | ||
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий[2] | ||
Какие-либо иные доходы, не связанные с трудовой деятельностью и не указанные выше |
4.3. Трудовые доходы семьи (за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления) ___________ руб. _____ коп.
Социальные доходы семьи (за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления) ___________ руб. _____ коп.
4.4. Совокупный ежемесячный семейный доход (СД): (Дт + Дс) : 3месяца 4.5. Семейный ежемесячный среднедушевой доход (СДД): СД : n, где n – количество членов семьи 4.6. Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату заполнения заявления: (заполняется специалистом центра социального обслуживания или территориального управления социальной защиты населения) | _ руб. _ коп. _ руб. _ коп. _ руб. _ коп. |
5. СВедения об имуществе, находящемся в собственности
Недвижимое и мущество | Движимое имущество | Наличие скота и птицы | Наличие земельного участка, находящегося в собственности или пользовании |
6. Запрашиваемая помощь:____________________________
7. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПЛАНИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕМЬИ ПО ВЫХОДУ НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ:___________________
8. Участие членов семьи в реализации индивидуального плана по выходу семьи на самообеспечение
(укажите тех членов семьи, которые будут участвовать в реализации плана и то, чем конкретно они будут заниматься):
Член семьи с указанием степени родства к заявителю | Роль в реализации плана |
9. Какие проблемы или трудности в наибольшей степени препятствуют в настоящее время самообеспечению Вашей семьи? ________________________________________________________________
10. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:_______________________
Подпись ____________________ ( __________________ ) «_______» __________________ 200_ г.
расшифровка подписи дата заполнения
[1] Необходимо указать все виды статуса, которыми обладает человек.
[2] Заполнение данной строки осуществляется с помощью методики определения денежных эквивалентов получаемых льгот.
