ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ , , |
Введение ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Особую категорию ИМВП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации к ОИМВП относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [1]. Необходимо отметить, что группа ОИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями, от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера. Причины возникновения осложненных ИМВП Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП. В большинстве случаев причиной, осложняющей течение ИМВП, являются нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрескожно под ультразвуковым контролем. Инородные тела МВП Частой причиной осложнений при ИМВП являются инородные тела в МВП. К таковым относятся конкременты почек и мочевого пузыря, а также различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, состоящей из совокупности микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связанных между собой и с какой-либо поверхностью [2]. Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете МВП после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого действия, кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка, в конечном счете, является основной причиной трудностей, возникающих при лечении осложненной хронической персистирующей ИМВП. Нейрогенные нарушения мочеиспускания К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМВП, также относятся нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМВП возможно только после коррекции этих нарушений и восстановления нормальной уродинамики. Сопутствующие заболевания Особую группу представляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. К ним относятся заболевания, обусловливающие снижение иммунологической реактивности организма – сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМВП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность. Катетер-ассоциированные ИМВП Отдельной формой ОИМВП являются катетер-ассоциированные инфекции. Пациенты с уретральными катетерами чрезвычайно подвержены развитию ОИМВП даже при использовании “закрытых систем”. Несколько менее остро стоит вопрос ИМВП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМВП – лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМВП на фоне уретрального катетера возрастает на 4 – 7,5 % в день. Большое значение имеет структура поверхности катетера, от которой зависит скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМВП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Факторы риска развития ОИМВП Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМВП, существует целый ряд факторов риска развития этого состояния [1]. Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМВП с хроническим простатитом, считающимся одним из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Хронический бактериальный простатит сопровождается персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП [2, 4]. Этиология ОИМВП Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах по частоте встречаемости после наиболее распространенного возбудителя ИМВП — E. coli, при осложненных ИМВП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях – дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМВП. Микробиологические особенности осложненных ИМВП находят свое отражение при решении вопроса о выборе препарата для их лечения. Лечение ОИМВП Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Особенность антибактериальной терапии при ОИМВП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих “планктонных” клеток и утроена в случае наличия биопленок [5]. В состав тиенама входят два компонента в соотношении 1:1: имипенем — первый представитель нового класса b-лактамных антибиотиков — карбапенемов, и циластатин – специфический ингибитор, тормозящий метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающий концентрацию активного антибиотика в МВП. Класс антибиотиков карбапенемов, к которым принадлежит имипенем, характеризуется наиболее широким спектром активности из всех известных в настоящее время антимикробных препаратов. Имипенем является ингибитором синтеза клеточной стенки бактерий и обладает бактерицидным действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным, аэробным и анаэробным микроорганизмам. Таким образом, спектр его активности включает в себя практически все клинически значимые бактерии. Это делает его особенно ценным для лечения полимикробных (в том числе аэробно-анаэробных), а также госпитальных инфекций, включая случаи, вызванные множественно резистентными возбудителями. В последние годы в клинической практике появился второй препарат из группы карбапенемов – меропенем, по своей микробиологической и клинической эффективности эквивалентный имипенему. Эффективными препаратами для лечения ОИМВП также являются фторхинолоны офлоксацин(Зофлокс). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше других проникать в биопленку [6, 7]. При осложненных ИМВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) обязательно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМВП достаточно сложно прогнозировать, так как имеются существенные различия в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов для терапии ОИМВП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и определения чувствительности выделенных микроорганизмов. Препараты нитрофуранового ряда, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) не должны применяться для терапии ОИМВП, так как они являются исключительно уроантисептиками, т. е. создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек. Длительность курса антибактериальной терапии ОИМВП должна составлять не менее 14 дней [2, 4]. Более короткие курсы (7–10 дней) допустимы при назначении фторхинолонов, выделении высокочувствительного возбудителя, устранении факторов, осложняющих течение ИМВП.
1. Falagas M. E., Gorbach S. L. Practice guidelines: urinary tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995; 4: 241–56. 2. Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных” / М. 1999 г. 3. Naber K. G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995; 9: 14–9. 4. Caroll K. C., Hale D. C., Von Boerum D. H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic / Am. J. Clin. Pathol. 1994; 101: 100–3. 5. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich-cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides / Microbiol. Immunol. 1994; 38: 615–9. 6. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1999. 7. Stratton C. W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in adult / Antimicrob. Inf. Dis. 1996; 15: 37–40. |
