Опись документов
(для переоформления лицензии)
(новые адреса, новые работы и услуги)
Настоящим удостоверяется, что __________, представитель лицензиата _________
ФИО наименование лицензиата
__________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Курганской области принял «___»________ 20___г. за № ______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ
№ п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
1. | *Заявление | ||
2. | **Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей) | ||
3. | *Оригинал действующей лицензии | ||
4. | *Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||
5. | *Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал:____________ Документы принял:________________
__________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М. П.
Регистрационный номер: _________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ
(новые адреса, новые работы и услуги)
регистрационный № ________________, выданного _____________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по_________________________
в связи с:
________* дополнение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности ранее не указанных в лицензии
________* дополнение перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), ранее не указанных в лицензии
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование | |
3. | Фирменное наименование | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), не указанные в лицензии и виды работ не указанные в лицензии (согласно приложению) | |
7. | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ | |
8. | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
9. | Реквизиты сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ | |
10. | ||
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ |
12. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
13. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ____________ |
14. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ____________________________ |
15. | Контактный телефон, факс | |
16. | Адрес электронной почты |
в лице___________________________________________________________________,
Ф. И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________ _______ , просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ.
*Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012г).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«_____» _________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя ____________
ФИО, подпись
М. П.
Приложение к заявлению
«___» __________20___г.
В Департамент здравоохранения
Курганской области
Перечень заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления деятельности: ________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно, с указанием вида обособленного объекта в соответствии с заключением ФСКН РФ)
№ | Работы (услуги) | Примечание |
1. | _ Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - Перечень) | |
2. | _ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
3. | _ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
4. | _ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
5. | _ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
6. | _ Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
7. | _ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
8. | _ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня, в научных и учебных целях | |
9. | _ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня, в экспертной деятельности | |
10. | _ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня | |
11. | _ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
12. | _ Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
13. | _ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
14. | _ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
15. | _ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
16. | _ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
17. | _ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
18. | _ Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
19. | _ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
20. | _ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в медицинских целях | |
21. | _ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в научных и учебных целях | |
22. | _ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в экспертной деятельности | |
23. | _ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня | |
24. | _ Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
25. | _ Производство психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
26. | _ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
27. | _ Переработка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
28. | _ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
29. | _ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
30. | _ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
31. | _ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
32. | _ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
33. | _ Распределение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
34. | _ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
35. | _ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в медицинских целях | |
36. | _ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в научных и учебных целях | |
37. | _ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в экспертной деятельности | |
38. | _ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня | |
39. | _ Культивирование наркосодержащих растений, включенных в перечень растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры и подлежащих контролю в Российской Федерации, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности |
«_____» _________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
ФИО, подпись
М. П.
