Методические рекомендации для преподавателя

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии и профпатологии ИПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

по аттестации студентов 4 курса после летней производственной практики «Помощник врача стационара (терапевтического)»

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1

протокол № __

«__»_________ 2011 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМУ Росздрава

д. м.н., проф. (подпись) ……………………..

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2

протокол № ___

«___»_________ 2011 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №2 с курсом ПО

ГОУ ВПО КрасГМУ Росздрава

д. м.н., проф. (подпись) ……………………..

Утверждены на заседании методической комиссии по терапии

протокол № ___

«___»____________ 2011 г.

Председатель методической комиссии по терапии

ГОУ ВПО КрасГМУ Росздрава

к. м.н., доц. (подпись) ……………………..

Составители:

к. м.н., доц. , к. м.н., доц. , к. м.н., доц.

Красноярск

2011 год

1. Пояснительная записка

Отработка практических навыков при обучении студентов является одной из важнейших задач высшего медицинского образования. Врачу нужно суметь поставить правильный диагноз, определить тактику ведения больного. Для будущего врача общей практики важны знания современных методов клинического, инструментального обследования больных с различной терапевтической патологией, в особенности с неотложными состояниями.

В последние годы усилены требования к общемедицинской подготовке врача. Производственная практика по терапии позволяет закрепить полученные теоретические знания по терапии при работе с больными, улучшить освоение навыков оказания неотложной помощи, ближе познакомиться с медицинской документацией и методами обследования терапевтических больных, сформировать у студентов личностную и гражданскую мотивацию необходимости владения определенным объемом знаний и навыков для выполнения своего профессионального долга.

Летняя практика по терапии занимает 2 недели. За это время студент должен ежедневно курировать под контролем врача 5-8 больных, участвовать в обходах врача, осуществлять прием вновь поступивших больных по заданию врача, проводить обследование пациента, заполнять дневники, делать по согласованию с лечащим врачом назначения, выполнять лечебные или диагностические манипуляции (или участвовать в их выполнении), проводить санитарно-просветительную работу по плану отделения, в палатах беседовать с курируемыми больными, присутствовать при беседах с родственниками.

Ежедневно в дневнике отражается вся проделанная работа: количество осмотренных больных, освоенные практические навыки, участие в лечебно-диагностических мероприятиях, проведение бесед с больными. За время практики студент должен написать 2 учебные истории болезни на курируемых больных, провести в палате санитарно-просветительную работу с больными, выполнить задание по УИРС (по оказанию неотложной медицинской помощи на конкретном примере из практики). 2 учебные истории болезни студент приносит на экзамен по практике на кафедру преподавателю-экзаменатору и защищает их.

В процессе прохождения практики студент изучает алгоритмы по оказанию неотложной медицинской помощи при различных ургентных терапевтических состояниях, изучает структуру и организацию работы различных терапевтических отделений ЛПУ, знакомится с документацией, нормативными документами и приказами. Помимо лечебной работы, студент принимает участие в санитарно-просветительных (беседы, санитарные бюллетени, лекции) и профилактических мероприятиях отделения, в научных и клинико-анатомических конференциях.

Экзамен по практике «Помощник врача стационара (терапевта)» проводится на кафедрах внутренних болезней № 1 и № 2 лечебного факультета КрасГМУ в первую неделю сентября в соответствии с расписание деканата лечебного факультета.

2. Цели экзамена по производственной практике:

Общая цель – оценить знания и практические умения, полученные в процессе изучения дисциплины «Внутренние болезни» на лекциях и практических занятиях на кафедрах внутренних болезней и в процессе прохождения производственной практики.

Профессиональная цель – оценить умение ориентироваться в диагностике и современных методах лечения на примере курированных больных, а также готовность к оказанию неотложной помощи.

Воспитательная цель - привить будущему врачу ответственность за больного.

3. Исходный уровень знаний студентов, подвергающихся практическому экзамену

Студенты попадают на практику после цикла внутренних болезней и эндокринологии, пройденных в 7 семестре (осенний семестр 4 курса). Они же имеют положительную оценку за освоения теоретических знаний по дисциплине в пределах учебной программы.

4. Структура экзамена и рейтинговая оценка

4.1. Оценка качества заполнения дневника

Дневник и 2 истории болезни, написанные студентом в период прохождения практики, являются документами, допускающими студента к экзамену по летней производственной практике. Дневник по практике должен быть подписан заведующим отделением и завершается характеристикой работы студента. Характеристика должна содержать оценку руководителем работы студента в целом по циклу, информацию о том, что и в каком объеме освоил студент, характеристику его профессиональных и человеческих качеств, которые студенту удалось продемонстрировать за время прохождения практики. Характеристика с подписью заведующего отделением должна быть визирована главным врачом (или зам. главного врача) лечебного учреждения, заверена печатью лечебного учреждения.

4.2. Рейтинговая оценка знаний студента.

При рейтинговой оценке результатов летней практики «помощник врача» у студентов 5 курса используется комплексный подход с учётом всех основных разделов практики.

Истории болезни.

Студент приносит на экзамен 2 истории болезни больных, курированных за время прохождения практики. Преподаватель задаёт вопросы относящиеся к диагностике, формулировки диагноза, тактике лечения и вторичной профилактики курируемых студентом больных. Защита историй болезни аттестуемым оценивается по пятибалльной системе с выведением средней оценки (см. таблицу 1).

Таблица 1.

Интегральная пятибалльная шкала оценки результатов работы студента за период прохождения производственной практики

Отметка в баллах	Показатели оценки
5	Полностью раскрыто содержание теоретических вопросов, при ответе используется терминология в необходимой логической последовательности. Свободно оперирует учебным материалом с использование сведений из других дисциплин. Практическая часть работы выполнена без замечаний.
4	При ответе имеются один - два недочета. При ответе исправляется при помощи преподавателя, отвечает на дополнительные вопросы. Практическая часть работы имеет несущественные недочеты, самостоятельно исправляемые студентом.
3	Фундаментальные положения приведены с ошибками либо отсутствуют вообще. Имеются единичные грубые ошибки, исправляется при помощи преподавателя. В решении практических заданий используется неверный алгоритм или расчеты, что приводит к неверному конечному результату.
2	При ответе на вопросы выявляется неосознанное воспроизведение учебного материала по программе, доказательства положений либо отсутствуют, либо весьма фрагментарны. При ответе па дополнительные вопросы имеются существенные затруднения. При решении практических задач студент допускает грубые существенные ошибки.

Ситуационная задача.

Студенту предлагается ситуационная задача (по диагностике и лечению основных заболеваний и клинических состояний, встречающихся в клинической практике, с акцентом на неотложные состояния), решение которой оценивается по пятибалльной системе (см. п.4.3.).

Практические знания и умения (см. таблицу 2).

Студенту задаются вопросы, позволяющие оценить уровень освоения практического навыка. Ответ оценивается по пятибалльной системе.

Таблица 2.

№ п/п	Перечень практических знаний и умений
	Уметь:
1.	Собрать анамнез у больного с заболеваниями внутренних органов
2.	Провести объективное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
3.	Измерить АД на руках и ногах
4.	Записать ЭКГ
5.	Оценить результаты дополнительного лабораторного обследования (анализы крови, мочи, мокроты)
6.	Оценить результаты проведения дуоденального и желудочного зондирования
7.	Оценить результаты УЗИ органов брюшной полости, ФГС
8.	Оценить ЭКГ - признаки острого инфаркта миокарда
9.	Оценить ЭКГ - признаки нарушений ритма (ЭС, МА)
10.	На основании данных клинического обследования сформулировать предварительный и заключительный клинический диагноз
	Знать:
1.	Структуру и порядок работы терапевтического отделения в стационаре
2.	Этиологию, патогенез, клинику, лечение, профилактику и реабилитацию основных заболеваний внутренних органов и их осложнений (согласно программе дисциплины)
3.	Лабораторные показатели активности воспалительного процесса (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты)
4.	Rn-картину при пороках сердца
5.	ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда
6.	Показания и критерии оценки велоэргометрии
7.	Секреторную функцию желудка и её оценку при язвенной болезни, гастрите
8.	Результаты анализов дуоденального содержимого при холецистите, холангите
9.	Подготовку и показания к фиброгастроскопии
10.	Подготовку и показания к УЗИ органов брюшной полости ( присутствие при УЗИ исследовании)
11.	Подготовка и показания к Rn-логическому исследованию желудка и кишечника (присутствие при к Rn-исследовании)
12.	Rn-картину при язвенной болезни
13.	Rn-картину при пневмониях и плеврите
14.	Технику проведения плевральной пункции
15.	Измерение гликемического профиля при сахарном диабете
16.	Лабораторные показатели кетоацидоза
17.	Клинические анализы крови при анемиях (железодефицитной, В12-дефицитной, апластической, гемолитической)

Помощь при неотложном состоянии (см. таблицу 3).

Студенту задаются вопросы, позволяющие оценить уровень освоения навыков оказания помощи в неотложных ситуациях. Ответ оценивается по пятибалльной системе.

Таблица 3.

№ п/п	Перечень алгоритмов неотложных состояний
1.	Алгоритм оказания неотложной помощи при затянувшемся приступе стенокардии
2.	Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке
3.	Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
4.	Алгоритм оказания неотложной помощи при альвеолярном отёке лёгких
5.	Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме фибрилляции и трепетании предсердий
6.	Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков
7.	Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизмальных тахикардиях
8.	Алгоритм оказания неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке
9.	Алгоритм оказания неотложной помощи при гипогликемическом состоянии
10.	Алгоритм оказания неотложной помощи при диабетической кетоацидотической коме
11.	Алгоритм оказания неотложной помощи при тиреотоксическом кризе
12.	Алгоритм оказания неотложной помощи при надпочечниковой недостаточности
13.	Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение

Таким образом, по 4 этапам аттестации студент может получить максимум 20 баллов.

Итоговая оценка «5» выставляется, если студент набрал 91-100% (18-20 баллов).

Итоговая оценка «4» выставляется, если студент набрал 81-90% (16-17 баллов).

Итоговая оценка «3» выставляется, если студент набрал 71-80% (14-15 баллов).

При получении менее 14 баллов или отсутствии необходимого набора документов (дневник с печатью и характеристикой, 2 историй болезни) студент не аттестуется.

4.3. Ситуационные задачи, рекомендованные для использования на экзамене

Задача №1

Женщина 50 лет, с избыточной массой тела, страдающая диабетом 2 типа и гипертонией жалуется на появление неделю назад болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, при ходьбе более 200 м в спокойном темпе. Боли проходят при прекращении нагрузки.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2.  Назовите факторы риска заболевания у этой пациентки.

3.  Тактика врача.

4.  Профилактика прогрессирования заболевания

5.  Рецепт на метопролол

Ответы:

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия.

2. Избыточная масса тела, сахарный диабет, гипертония, возможно гиперхолестеринемия.

3. Госпитализация в кардиологическое отделение, Обследование (маркеры ИМ, тропонин, ЭКГ, ЭхоКГ). При сохранении ангинозного синдрома коронарография с решением вопроса о реваскуляризации.

4. Диета, исключить курение, нормализация АД, липидов крови, уровня гликемии, регулярные физические нагрузки, исключить стрессы.

5. Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N.30

D. S. По 1 таб. 2 раза в день.

Задача №2

Больной 49 лет около часа назад внезапно почувствовал нарастающую жгучую загрудинную боль с иррадиацией в эпигастральной области. По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 72 в минуту, куполообразный подъём сегмента ST в отведениях II, III и AVF на 3 мм над изолинией.

Вопросы:

1.Сформулировать диагноз.

2.Написать план обследования

3. Составить план лечения.

4. Что относится к первичной профилактики данного заболевания?

5. Рецепт на изокет

Ответы:

1.ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда.

2.Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина Т или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, калий, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи.

3. Лечение: обезболивание, первые сутки голод, строгий постельный режим, антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы, тромболитики, прямые антикоагулянты, ингибиторы АПФ.

4. Борьба с факторами риска (курение, дислипидемия, артериальная гипертония, гипергликемия и др.)

5. Rp.: Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% - 10 ml

D. t. d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл в час в/в капельно.

Задача №3

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД - 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какие изменения ЭКГ ожидаются?

3. Какие обследования провести для подтверждения диагноза?

4. Написать план лечения.

5. Выписать рецепт на клопидогрел

Ответы:

1. ИБС. Острый коронарный синдром. Вероятно острый инфаркт миокарда.

2. Изменения сегмента ST (подъем или депрессия более 1 мм, появление зпатологических зубцов Q).

3. Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина или кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК или кардиоБСЖК), анализ крови в динамике, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи, креатинин, калий, эхокардиография, коронарография.

4. Лечение: обезболивание, первые сутки голод, строгий постельный режим, антиагреганты, ингибиторы АПФ, нитраты, бета-блокаторы, прямые антикоагулянты, реваскуляризация.

5. Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075 N.14

D. S. По 1 раз в день.

Задача №4

Больной 53 лет после увольнения с работы последние 2 недели нарушился сон, стал отмечать приступы жгучих болей в области слева от грудины, сопровождающиеся комком в горле, ощущением нехватки воздуха, которые обычно проходили самостоятельно в течение часа. Во время одного из приступов появились судороги рук, вызвал бригаду СМП.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Предполагаемый диагноз?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние?

4. План обследования на уровне СМП?

5. Выпишите рецепт на реланиум (диазепам).

Ответы:

1. Кардиалгический, гипервентиляционный, паник-атак, судорожный

2. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу с паник-атаками.

3. Ишемическая болезнь сердца, эпи-синдром.

4. Провести физикальное исследование, записать электрокардиограмму.

5. Rp.: Tab. Diazepami 0,005 N. 100

D. S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь.

Rp.: Sol. Diazepami 0,5% - 2 ml.

D. t.d. N. 6 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь.

Задача №5

45 лет, геолог, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в подложечной области, усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи, ощущение быстрого насыщения, полноты в желудке, независимо от принятой пищи, изжогу кислым, тошноту, однократную рвоту «кофейной гущей», неустойчивый стул черной окраски, общую слабость, похудание. Болен в течение 2 месяцев, принимал но-шпу, папаверин, анестезин, продолжал работать, однако улучшения не было. При обращении в поликлинику больной был экстренно госпитализирован.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Пульс 105 в мин, АД – 95/60 мм рт. ст. Язык умеренно влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот слегка втянут, ограниченно участвует в акте дыхания, особенно в эпигастрии. При поверхностной пальпации отмечается выраженная болезненность в пилородуоденальной зоне. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1.  Ваш диагноз.

2.  Какое осложнение возникло? Перечислите признаки, указывающие на данное осложнение.

3.  План обследования.

4.  Ваша тактика.

5.  Выпишите рецепт сандостатина

Ответы:

1.  Диагноз: Язвенная болезнь желудка или ДПК в фазе обострения, осложненная кровотечением. Не исключается рак желудка.

2.  Возникло желудочно-кишечное кровотечение. На данное осложнение указывают следующие признаки: однократная рвота «кофейной гущей», неустойчивый стул черной окраски, общая слабость, тахикардия, тенденция к гипотонии.

3.  План обследования: развернутый анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита, при наличии анемии - сывороточное железо, ОЖСС, кал на скрытую кровь, ФГДС, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости

4.  Лечение желудочного кровотечения обычно осуществляется в условиях хирургического стационара. Применяются гемостатические препараты. Если остановить кровотечение во время ФГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

5.  Гормональные средства – Сандостатин (Октреотид).

Rp.: Sol. Octreotidi 0,0001

D. t.d. N.10

S: По 1 мкг 3 раза в день п/к.

Задача №6

Больной 27 лет неоднократно лечился амбулаторно по поводу хрониче­ского гастрита с повышенной секреторной функцией. Длительность заболевания около 5 лет. Беспокоят боли в эпигастрии, изжога, которые появляются спустя 2-2,5 часа после еды, нередко бывают натощак и уменьшаются после приема пищи. Ухудшение самочувствия отмечает в осенне-весеннее время года.

Настоящее обострение длится около 2 недель. У больного при обследовании выявлена значительная гиперсекреция желудочного сока. При рентгеноскопии желудка язвенного дефекта не выявлено. Периферическая кровь спокойная. Амбулаторно больному начато лечение: диета, спазмолитики, антациды. В связи с выраженным болевым синдромом назначены тепловые про­цедуры на область эпигастрия.

После 3-й физиопроцедуры больной почувствовал слабость, потливость, головокружение. По дороге домой потерял созна­ние. Доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи.

Вопросы:

1. Ваше мнение о заболевании у данного больного? Со­гласны ли вы с диагнозом хронического гастрита, выставлен­ным данному больному?

2. Согласны ли вы с тактикой обследования и лечения боль­ного? Что, по вашему мнению, необходимо было проделать в обследовании, прежде чем назначить лечение?

3. Чем осложнилось состояние больного?

4. Какие исследо­вания необходимо провести больному в клинике?

5.Выпишите рецепт на метронидазол

Ответы:

1.Учитывая явления ацидизма, сезонность болей, "тощаковые" боли, уменьшающиеся после приема пищи, высокую секреторную активность слизистой желудка, у больного мож­но заподозрить язвенную болезнь с локализацией в пилородуоденальной области.

2. Больной не был достаточно обследован: отсутствие язвенного дефекта при рентгеновском исследовании у больных не является фактом, исключающим заболевание. Больному надо провести эндоскопию желудка, исследование кала на скрытую кровь.

3. Язвенная болезнь осложнилась кровотечением, спровоцированным физиотерапией.

4. Больному необходимо определе­ние Нв, гематокрита в динамике, контроль за АД, частотой пульса, экстренная фиброгастроскопия, пальцевое исследова­ние прямой кишки.

5. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N.30

D. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Задача №7

Больной, 16 лет, страдает сахарным диабетом с 9-ти летнего возраста. Заболевание началось остро: жажда, полиурия, слабость, похудание. Сразу же начато лечение инсулином. Находясь на отдыхе в санатории прекратил вводить инсулин и через несколько дней развилась декомпенсация сахарного диабета.

Вопросы:

1.Определите тип диабета.

2.Обоснуйте диагноз.

3.Правильно ли поступил больной, отменив введение инсулина?

4. Какие осложнения могут развиться вследствие отмены инсулина?

5. Выписать рецепт на Лантус (Гларгин)

Ответы:

1.Сахарный диабет 1 типа.

2.Начало заболевания в 9-ти летнем возрасте, диабет развился остро, выраженные симптомы диабета, похудание.

3.Больной поступил неправильно, так как 1 тип диабета характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина и в данном случае инсулин вводится с заместительной целью.

4. Диабетический кетоацидоз, кома, смерть.

5. Rp: Glargini 3 ml (1ml-100ED)

D. t.d. N. 5

S. Вводить подкожно в 22 часа по 20 ед.

Задача №8

Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Сознание смутное. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом 4 года. Раньше лечилась только диетой. Последние два месяца стала принимать манинил по 1 табл. до завтрака и 1 табл. до ужина. Лечение манинилом вызвало повышенный аппетит. 3 дня назад по советам эндокринолога родственники резко ограничили больную в еде. К вечеру у больной развилось неадекватное поведение, агрессивность, дурашливость. На следующий день был приступ судорог, перестала ориентироваться в окружающем, стала отказываться от еды. Галлюцинировала. Сегодня утром потеряла сознание. Все эти дни лечение манинилом проводилось. Губы цианотичные. Кожные покровы влажные. Язык влажный. Тоны сердца глухие. В подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Мерцательная аритмия. ЧСС 120 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Печень +5см, отеки голеней. Тонус мышц повышен. Клонические и тонические судороги. Симптомы Бабинского ±. Сахар крови 2,0 ммоль/л. В моче ацетон ±, сахар отрицательный.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз: основное заболевание, его осложнение, сопутствующее и его осложнения.

2. Какова причина развития данного состояния?

3. Какие должны быть мероприятия?

4. Дайте рекомендации по дальнейшей сахаропонижающей терапии.

5. Выписать рецепт на Глибенкламид (Манинил).

Ответы:

1.Сахарный диабет 2 тип, стадия декомпенсации, гипогликемическая кома. Соп: ИБС. Фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 2 Б ст.

2. Прием манинила и ограничение в приеме углеводов

3. Отмена манинила, внутривенное введение 40% глюкозы, глюкаго-на. При неэффективности глюкокортикостероиды, перевод на ИВЛ. Антиа-ритмические препараты (кордарон, сердечные гликозиды), диуретики.

4. В дальнейшем больной рекомендовать прием Диабетона МВ или Амарила.

5. Rp: Tab. Glibenclamidi 0.005 N.50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды.

Задача №9

Больной поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышку, повышение температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое, одышка (ЧД 32 в минуту). В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме справа соответственно нижней доле затемнение, несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови 18,2 х 109 /л, в формуле - сдвиг влево.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3. Тактика лечения?

4. Выпишите рецепт на цефепим.

5. Реабилитационные мероприятия.

Ответы:

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, тяжелое течение.

2. Стафилококк; бактериологический посев мокроты.

3. Антибиотики (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины VI поколения, тиенам). Антистафилоккоковая плазма, дезинтоксикационная терапия.

4. Rp.: Cefepimi 1,0

D. t.d. N.10

S. Внутривенно по 1,0 2 раза в день, развести в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия

5. Отказ от курения, полноценная по белковому и витаминному составу диета, рациональное трудоустройство. Больные должны избегать выпол­нения тяжелого физического труда, пребывания в условиях низкой температуры окружающего воздуха, с контрастной сменой ее, при наличии сквозняков, избегание контакта с поллютантами. Показаны адекватные переносимости по со­стоянию функции дыхания физические нагрузки, дыхательная гимнас­тика, общеоздоровительные мероприятия, санаторно-курортное лечение.

Задача №10

Больной, 52 лет, страдает ИБС. В анамнезе лекарственная аллергия на препараты пиразолонового ряда. После нагрузки появились сжимающие боли за грудиной. Принятый нитроглицерин эффекта не дал и была вызвана бригада скорой помощи. Врач ввел внутримышечно баралгин. Спустя 10-15 минут появилась общая гиперемия, зуд, слабость, головокружение, удушье с дистанционными хрипами. ЧСС 120 уд/мин. АД 80/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Как расценить состояние больного?

2. Какова причина развившегося тяжелого состояния? В чем ошибка врача?

3. Тактика ведения больного.

4. Выпишите рецепт на супрастин.

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Ответы:

1. Анафилактический шок.

2. Лекарственная аллергия на НПВС (баралгин). Были допущены ошибки: не собран аллергологический анамнез, при непереносимости НПВС в анамнезе введены одногруппные препараты.

3. Ведение раствора адреналина 0,1% - 0,5 мл в/м и дексазон 16 мг в/в, затем раствор полиглюкина 400,0 в/в капельно, 5 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, тавегил 2 мл внутримышечно, ингаляции кислорода. Если через 15 минут состояние не улучшится и АД остается на прежних цифрах, повторить введение адреналина 0,1% - 0,5 мл в/м, добавить 8 мг дексазона в/в, начать инфузию кардиотоников (мезатон 1% - 1 мл в/в капельно на растворе глюкозы 5% - 500 мл или допамин 400 мг (2 амп.) в/в капельно) и транспортировать в реанимационное отделение.

4. Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N.20

D. S. Внутрь по 1 таблетке 3 разf в день.

5. Не принимать препараты группы НПВС. Не употреблять в пищу продукты, содержащие природные салицилаты (малина, клубника).

5. Составление отчёта.

В конце экзамена преподаватель обязательно спрашивает студента о его замечаниях и предложениях относительно организации летней практики, базы, на которой студент проходил практику. Полученные сведения относительно рейтинга экзаменующегося, итоговой оценки, замечаний по организации и клинической базе преподаватель подаёт ответственному за аттестацию студентов после летней практики от кафедры. На основании полученных сведений ответственный за аттестацию студентов после летней практики по окончании экзамена выставляет оценки за экзамен в зачётные книжки, составляет отчёт и в течение двух следующих рабочих дней направляет отчёт, утверждённый заведующей кафедрой, в деканат лечебного факультета. В отчёте следует отразить динамику показателей в сравнении с предыдущим годом, замечания и предложения по совершенствованию процесса. Ответственный за ЭлеВед заносит данные о результатах аттестации студентов в модуль «ЭлеВед» сайта www. *****.

Рекомендованная литература

№ п/п	Наименование	Издательство	Год
Обязательная
1.	Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. [и др.]	М.: ГЭОТАР-Медиа	2012
2.	Благосклонная, : Учебник для мед. вузов / , ,	СПб.: СпецЛит,	2012
3.	Дедов, : учебник / , , .	М.: ГЭОТАР-Медиа	2012

Дополнительная

1.	Гольдберг, электрокардиография: наглядный подход /	М.: ГЭОТАР - Медиа	2009
2.	Интенсивная терапия : нац. руководство : в 2 т. / гл. ред. [и др.]	М.: ГЭОТАР - Медиа	2009
3.	Неотложная помощь в терапии и кардиологии: руководство / под ред. .	М.: ГЭОТАР - Медиа	2008
4.	Райдинг, Э. Эхокардиография: практическое руководство / Э. Райдинг	М.: МЕДпресс-информ	2010
5.	Руководство по кардиологии: учеб. пособие в 3-х т. / под ред. .	М.: ГЭОТАР - Медиа	2008
6.	Руководство по функциональной диагностике болезней сердца: научно-практическое пособие / [и др.]	М.: Золотой стандарт	2009
7.	Руководство по нарушениям ритма сердца / под ред. .	М.: ГЭОТАР - Медиа	2008
8.	Сторожаков, направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / ,	М.: Миклош	2008
9.	Тепляков, больных с хронической сердечной недостаточностью / ,	Томск: SТТ	2010
10.	Восстановительная медицина: учеб. пособие / под ред. [и др.]	Ростов н/Д: Феникс	2008
11.	Лекарственные средства: перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самосто-ятельной работы студентов 4-6 курсов по спец.- Лечебное дело / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
12.	Внутренние болезни: эндокринология, профпа-тология, военно-полевая терапия: стандарты практических знаний и умений студентов 4-6 курсов по спец.- Лечебное дело / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
13.	Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в 2-х ч.): учеб. пособие для студентов / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
14.	Неотложные состояния: алгоритмы практических навыков для студентов 4-6 курсов по спец.- Лечебное дело / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМА	2009
15.	Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии / сост.	Красноярск: тип. КрасГМУ	2009
16.	Стандарты для оценки практических знаний и умений по внутренним болезням: методические рекомендации для самост. работы студен-тов 4 курса лечебного факультета по производственной практике «Помощник врача стаци- онара (терапевтического)» / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2009

8.  Электронные ресурсы

1.	ЭБС КрасГМУ
2.	БД Ebsco
3.	БД MedArt
4	ЭБС Консультант студента

10.