ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу Минпромторга России
от «__» _________ 20__ г. № ___

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________, представитель соискателя лицензии

(Ф. И.О.)

(лицензиата)_________________________________________________ представил, а лицензирующий

(наименование юридического лица)

орган____Минпромторг России ___________________ принял от соискателя лицензии (лицензиата)

(наименовании лицензирующего органа)

«___»__________________ 20_____г. за № _______________________________

следующие документы для предоставления лицензии (переоформления, выдачи дубликата, копии) на производство лекарственных средств:

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Примечание

1

Заявление о предоставлении лицензии (переоформлении, выдачи дубликата, копии)

2

*Копии учредительных документов.

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление (переоформление) лицензии

4

*Копии документов, свидетельствующих о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для осуществления лицензируемой деятельности зданий, помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, либо документов, подтверждающих наличие законных оснований для использования помещений и оборудования или только оборудования, принадлежащих организациям-производителям лекарственных средств

5

*Копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию уполномоченных лиц, а также специалистов, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств

6

Оригинал лицензии (при переоформлении лицензии)

7

Испорченная лицензия (при выдаче дубликата лицензии)

8

Документы, подтверждающие возможность выполнения заявителем лицензионных требований, не входящие в перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать):

* копии документов, не заверенные нотариусом, представляются заявителем с предъявлением оригиналов.

Документы сдал:______________________ Документы принял: _______________________ ____________________________________ _______________________________________ _ (Ф. И.О., должность, подпись) М. П. (Ф. И.О., должность, подпись)