Курс «Восстановление зрения»
Вечерняя группа (с 19 до 22)
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
ДАННЫЕ УЧАСТНИКА ТРЕНИНГА
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имя и фамилия (русскими буквами)
Место проживания:
Город: __________________________ Республика/ Область: _______________________________
Страна: _______________________________ Дата рождения: ______________________________
Профессия в настоящее время: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Контактный тел.: ____________________________________________________________________
Контактный e-mail: ___________________________________________________________________
Даты и место проведения курса:
__Месяц 1 – 16 января – 11 февраля 2009 года (Москва)__
Почему Вы хотите пройти этот курс?
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимались ли Вы ранее восстановлением зрения? Если да, то какими методиками пользовались?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Какое зрение у вас на момент заполнения этой анкеты?
Левый глаз __________________________
Правый глаз _________________________
Общий диагноз ______________________________________________________________________
Когда в последний раз вы проходили диагностику врача? ___________________________________
Откуда Вы узнали о Клубе развития интуиции «Интурон» (www. *****) и о курсе?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Тематика каких других курсов, тренингов или регулярных занятий вам интересна?
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения: _______________________
Подпись _______________________________
Спасибо за заполнение формы. Вышлите ее на адрес svet@inturon.ru
Подробная информация о курсе «Восстановление зрения» Inturon.ru находится на сайте здесь: http://www. *****/eyes. html
